产程中持续内监护下行羊膜腔输液及羊水置换治疗胎儿窘迫.doc

产程中持续内监护下行羊膜腔输液及羊水置换治疗胎儿窘迫中华妇产科杂志 2000年第1期第35卷 胎儿监护作者：赵三存艾林英张惠琴单位：赵三存(西安，陕西省妇幼保健院产科710003)；艾林英(西安，陕西省妇幼保健院产科710003)；张惠琴(西安，陕西省妇幼保健院产科710003)关键词：羊膜；输液疗法；胎儿窘迫；心率；胎儿；羊水摘要：目的探讨产程中持续内监护下行羊膜腔输液及羊水置换,对治疗胎儿窘迫的意义。方法对产程中出现频发可变减速（variable deceleration， VD）合并羊水胎粪污染者136例，随机分为观察组与对照组各68例。观察组在持续内监护下行羊膜腔输液或羊水置换。对照组给予吸氧、改变体位、静脉输液等治疗。结果观察组经羊膜腔输液5001 000 ml，VD波消失或明显改善者占91.2%，同时对观察组中48例羊水度以上粪染者行羊水置换，其中39例羊水转为清亮或度粪染。对照组经治疗VD改善者占19.4%，明显低于观察组，两组比较，差异有极显著性（P0.01)。观察组剖宫产率14.7%，新生儿窒息率7.4%。对照组剖宫产率47.1%，新生儿窒息率48.5%，明显高于观察组（P0.01，P0.01）。对照组新生儿患胎粪吸入性肺炎13例，胎粪吸入综合征8例，新生儿死亡5例，而观察组无一例发生。产褥病率两组比较，差异无显著性（P0.05）。结论羊膜腔输液及羊水置换，是治疗产程中胎儿窘迫的有效方法之一。Significance of Amnioinfusion and Amniotic Fluid Exchange under Continuous Internal Fetal Heart Rate Monitoring for Management of Fetal Distress during LaborZHAO Sancun(Department of Obstetrics, Maternal and Children Health Hospital of Shanxi province, Xian 710003，China)AI Linying(Department of Obstetrics, Maternal and Children Health Hospital of Shanxi province, Xian 710003，China)ZHANG Huiqin(Department of Obstetrics, Maternal and Children Health Hospital of Shanxi province, Xian 710003，China)Abstract：ObjectiveTo discuss the significance of amnioinfusion and amniotic fluid exchange under continuous internal fetal heart rate (FHR) monitoring for management of fetal distress during labor.Methods136 cases with frequent variable deceleration (VD) and meconium stained amniotic fluid during labor were divided into two groups: the study group (68 cases) and the control group (68 cases). The former were treated by amnioinfusion and amniotic fluid exchange, while oxygen inhalation, change of body position, and intravenous infusion for the control group.ResultsIn the study group, VD disappeared or relieved in 62 cases obviously, and the efficacy rate reached 91.2% (62/68). 48 cases with degree meconium stained amniotic fluid were treated by amniotic fluid exchange, amniotic fluid became clear or turned to degree stained in 39 cases. In the control group, VD relieved in 20 cases, the efficacy rate was 19.4%, significantly lower than that of the study group (P0.01). In the study group, cesarean section rate was 14.7% neonatel asphyxia 7.4% while they were 47.1% and 48.5% in the control group respectively (P0.01; P0.01). Neonatel pneumonia caused by meconium aspiration occurred in 13 cases, meconium aspiration syndrome (MAS) 8 cases, with 5 newborns died in the control group, while there was no neonatel death in the study group. There was no significant difference on puerperal morbidity between the 2 groups (P0.05).ConclusionsAmnioinfusion and AF exchange during labor are one of the effective treatment methods for fetal distress and prevention for MAS.Key words：Amnion; Fluid therapy；Fetal distress；Heart rate, fetal；Amniotic fluid产程中由于各种原因引起的胎儿窘迫较为常见，临床表现主要有胎心异常和羊水胎粪污染。如不及时处理，严重影响围产儿预后。我们对产程中胎心监护出现频发可变减速（VD），同时有羊水胎粪污染者，在持续内监护下行羊膜腔输液及羊水置换，并与对照组比较，现将结果报道如下。资料与方法一、分组1.观察组：平均孕周40周+5，初产妇58例，经产妇10例，均为自然临产。宫口开大23 cm，行人工破膜49例。宫口开大45 cm，自然破膜19例。胎心监护出现频发中度VD者42例，重度VD者26例。羊水胎粪污染度以上48例，度7例，羊水清亮13例。B超羊水暗区3.0 cm 56例，羊水暗区3.0 cm 12例。20例行单纯羊膜腔输液治疗，48例行羊膜腔输液的同时行羊水置换治疗。2.对照组：平均孕周40周+2，初产妇51例，经产妇17例，均为自然临产。宫口开大23 cm，人工破膜45例。宫口开大45 cm，自然破膜23例。胎心监护出现频发中度VD者45例，频发重度VD者23例。羊水度以上胎粪污染43例，度污染11例，羊水清亮者14例。羊水暗区3.0 cm 51例，3.0 cm 17例。均在持续胎心电子外监护下行改变体位、吸氧、静脉输注平衡盐液、10%葡萄糖+维生素C等治疗。二、方法使用美国Cormctroc公司生产的115型胎心监护仪的内监护系统。使用前,所有器具行灭菌处理。宫口开大2 cm以上时，常规外阴、阴道消毒，内诊排除脐带脱垂及骨盆异常，常规安放羊膜腔导管，并上胎儿头皮电极行持续内监护。羊膜腔输液导管另一端的三通接头，分别与输液管及监护仪的压力转感器接通，用37 0.9%的氯化钠溶液，以每分钟2030 ml的速度滴入。对无羊水胎粪污染者，输液直至VD波消失或明显改善后再输入300500 ml，总输液量8001000 ml。有羊水胎粪污染者行羊水置换，输入400500 ml后，换出羊水300400 ml，直至羊水清亮或转为轻度污染为止，对部分患者在羊水置换时，行B超床头监测羊膜腔内的羊水平段变化。三、统计学方法采用2检验结果一、VD波及羊水污染程度的变化观察组经羊膜腔输液后，VD波消失者53例（占77.9%），明显改善者9例（占13.2%），无变化或加重者6例（占8.8%），总有效率为91.2%。对48例羊水度以上胎粪污染者行羊水置换，平均置换出羊水675 ml，最多900 ml,最少600 ml。经置换后回抽羊水变清亮者27例（占56.2%），度污染者12例（占25.0%），仍有度污染者9例（占18.8%），但羊水质地明显变稀薄。此时宫口已开全，拔管后分娩。在羊膜腔输液及羊水置换过程中，对30例孕妇的宫缩变化进行了分析，宫缩频率无明显变化，宫腔静压力保持在812 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间,宫缩时平均宫腔压力为（6412）mm Hg。在羊水置换过程中，B超动态观察12例羊水暗区变化，其羊水暗区均在3.24.6 cm之间变化，每输入300 ml液体，羊水暗区平均增加0.87 cm，每放出300 ml，羊水暗区平均下降0.84 cm，最后1次羊水置换后平均羊水暗区为3.26 cm。对照组在持续外监护下经改变体位、吸氧、静脉输入复方醋酸钠及10%葡萄糖+维生素C等治疗，20例VD波有改善（占29.4%），16例无明显变化（占23.5%），均在严密观察下阴道分娩；32例VD进行性加重，行剖宫产（占47.1%）。观察组VD波的消失及改善率明显高于对照组，经2检验，差异有非常显著性（P0.01)。二、剖宫产率及围产儿预后观察组剖宫产率、新生儿窒息发生率明显低于对照组，差异有非常显著性（P0.01，P0.01)。观察组无新生儿胎粪吸入性肺炎、胎粪吸入综合征、新生儿死亡发生。而对照组上述各症发生率依次为19.1%、11.8%、7.4%，明显高于观察组。观察组产褥病率6例，均为乳腺因素。对照组7例，除1例为会阴切口感染外，其余6例也为乳腺因素，两组比较，差异无显著性（P0.5）。见表1。表1两组剖宫产率与围产儿预后比较组别总例数剖宫产新生儿窒息胎粪吸入性肺炎胎粪吸入综合征新生儿死亡例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）观察组681014.757.400.000.000.0对照组683247.13348.51319.1811.857.4讨论 一、VD波的产生及临产意义VD波是产程中胎心监护较为常见的一种异常波形，多是由于羊水过少所引起1。在正常情况下，妊娠到足月，羊膜腔内的羊水量大约为8001000ml左右，脐带漂浮于羊水中不易受压，此时如果羊膜腔羊水量300 ml，胎儿在宫内随时会有危险。特别在宫缩时，脐带、胎盘反复一过性受压，引起胎心异常，监护时出现VD波，如果这种状况不改善，进一步发展下去就可能引起胎儿宫内低氧血症和酸中毒。当脐静脉血氧饱和度降低到30%以下时，即可发生肠管、肌肉、皮肤、肾脏等血管收缩，以提供充分的血液给生命器官如心、脑等。由于肠系膜血管收缩，引起肠蠕动增强，肛门括约肌松弛，使胎儿排便造成羊水粪染，甚至引起胎死宫内。二、羊膜腔输液及羊水置换对治疗产程中胎心异常的意义Gregory2报道，产程中羊水粪染者胎儿出生后，从气管内吸出胎粪污染的分泌物可达56%，而这些新生儿中35%50%可发生胎粪吸入综合征（MAS）。因此主张对产程中有羊水粪染者，行羊膜腔内灌注生理盐水，使已被污染的羊水得到稀释，减轻羊水污染程度，可防止MAS的发生。Miyazaki等3，于1983年首次行羊膜腔输液治疗因羊水过少引起的胎心异常，在治疗过程中VD波的消失率达73.8%，无一例新生儿窒息发生，与我们的研究结果基本相同。我们还对48例羊水度以上胎粪污染者行羊水置换，使羊水胎粪污染程度明显减轻。经上述治疗，补充了羊膜腔内的羊水量，缓解了脐带、胎盘在宫缩时受压所引起的胎儿循环障碍，置换出了已被胎粪污染的羊水，改善了羊膜腔的内环境，经过治疗，其VD波消失率为77.9%，明显改善率为13.2%，总有效率达91.2%。剖宫产率、新生儿窒息的发生率明显低于对照组，无一例新生儿发生胎粪吸入性肺炎、MAS、新生儿死亡。而对照组新生儿胎粪吸入性肺炎13例、MAS 8例、新生儿死亡5例，且两组产褥病率无明显差异。由此可见，羊膜腔输液及羊水置换，治疗产程中因羊水过少引起的胎心异常以及羊水胎粪污染，防止新生儿MAS、新生儿胎粪吸入性肺炎发生的行之有效且安全的方法。 三、羊膜腔输液的速度及羊水置换量Miyazaki等4报道，羊膜腔输液的速度为1520 ml/min，如果输液速度过快，可因盐水冷刺激而引起胎心过缓。我们将0.9%盐水加热至37左右，以2030 ml/min速度输入，未发现异常反应。同时对48例经羊膜腔输液后仍有羊水度粪染者行羊水置换，平均换出羊水675 ml，最多换出900 ml,最少换出600 ml，羊水转清亮者占56.2%，度以上转度者占25.9%。在羊水置换时最好用B超床头监测羊水暗区的变化，使羊水平均暗区保持3.54.0 cm为宜，羊膜腔静止压力保持在10 mm Hg左右，宫缩时宫腔压力保持在5060 mmHg之间为好。关于羊水置换量应根据不同病例而定。在置换过程中，持续胎心内监护，保持胎心基线正常，如情况允许应使最后1次抽出的羊水清亮或仅有轻度污染。 四、羊膜腔输液的适应证羊膜腔输液是用人工的方法补充羊膜腔内的羊水量，以缓解宫缩时脐带、胎盘受压所引起胎儿循环障碍5。因此，对其他原因引起的胎儿窘迫是无效的。在治疗过程中要严防宫内感染，对胎膜早破时间超过24小时或已有临床感染或感染征象者不宜应用。羊膜腔输液及羊水置换在持续内监护下进行，避免了产程中胎心外监护的许多干扰，对胎儿宫内情况估