《诊断学》 第一节 临床心电学的基本知识.pdf

1 第一节第一节 临床心电学的基本知临床心电学的基本知 识识 一 心电图产生原理一 心电图产生原理 心脏机械收缩之前 先产生电激动 心房和心室的电激 动可经人体组织传到体表 心电图 electocardiogram ECG 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动 变化的曲线图形 心肌细胞在静息状态时 膜外排列阳离子带正电荷 膜 内排列同等比例的阴离子带负电荷 保持平衡的极化状态 不产生电位变化 当细胞一端的细胞膜受到刺激 阈刺激 其通透性发生改变 使细胞内外正 负离子的分布发生逆转 受刺激部位的细胞膜出现除极化 使该处细胞膜外正电荷消 失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷 从而形成一对 电偶 dipole 电源 正电荷 在前 电穴 负电荷 在后 电流自电源流入电穴 并沿着一定的方向迅速扩展 直到整 个心肌细胞除极完毕 此时心肌细胞膜内带正电荷 膜外带 负电荷 称为除极 depolarization 状态 嗣后 由于细胞的 代谢作用 使细胞膜又逐渐复原到极化状态 这种恢复过程 称为复极 repolarization 过程 复极与除极先后程序一致 但复极化的电偶是电穴在前 电源在后 并较缓慢向前推进 直至整个细胞全部复极为止 图 5 1 1 2 就单个细胞而言 在除极时 检测电极对向电源 即面 对除极方向 产生向上的波形 背向电源 即背离除极方向 产生向下的波形 在细胞中部则记录出双向波形 复极过程 与除极过程方向相同 但因复极化过程的电偶是电穴在前 电源在后 因此记录的复极波方向与除极波相反 图 5 1 2 需要注意 在正常人的心电图中 记录到的复极波方向 常与除极波主波方向一致 与 3 单个心肌细胞不同 这是因为正常人心室的除极从心内 膜向心外膜 而复极则从心外膜开始 向心内膜方向推进 其确切机制仍未完全清楚 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关 与 心肌细胞数量 心肌厚度 呈正比关系 与探查电极位置 和心肌细胞之间的距离呈反比关系 与探查电极的方位和 心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角愈大 心电位在导 联上的投影愈小 电位愈弱 图 5 1 3 这种既具有强度 又 具有方向性的电位幅度称为心电 向量 vector 通常用箭 头表示其方向 而其长度表示其电位强度 心脏的电激动过 程中产生许多心电向量 由于心脏的解剖结构及其电活动相 当错综复杂 致使诸心电向量间的关系亦较复杂 然而一般 均按下列原理合成为 心电综合向量 resultant vector 同 4 一轴的两个心电向量的方向相同者 其幅度相加 方向相反 者则相减 两个心电向量的方向构成一定角度者 则可应用 合力 原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形 而取其对角线为综合向量 图 5 1 4 可以认为 由体表所采 集到的心电变化 乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化 按上述原理所综合的结果 二 心电图各波段的组成和命名二 心电图各波段的组成和命名 心脏的特殊传导系统由窦房结 结间束 分为前 中 后结间束 房间束 起自前结间束 称 Bachmann 束 房室 交界区 房室结 希氏束 束支 分为左 右束支 左束支 又分为前分支和后分支 以及普肯耶纤维 Pukinje fiber 构 成 心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密 切相关 图 5 1 5 正常心电活动始于窦房结 兴奋心房的同时经结间束传 5 导至房室结 激动传导在此处延迟 0 05 0 07s 然后循希氏 束 左 右束支 普肯耶纤维顺序传导 最后兴奋心室 这 种先后有序的电激动的传播 引起一系列电位改变 形成了 心电图上的相应的波段 图 5 一 l 一 6 临床心电学对这些 波段规定了统一的名称 最早出现的幅度较小的 P 波 反映心房的除极过程 PR 段 实为 PQ 段 传统称为 PR 段 反映心房复极过程及房室结 希氏束 束支的电活动 P 波与 PR 段合计为 PR 间期 反映自心房开始除极至心室开始 除极的时间 幅度最大的 QRS 波群 反映心室除极的全过 程 除极完毕后 心室的缓慢和快速复极过程分别形成了 ST 段和 T 波 QT 间期为心室开始除极至心室复极完毕全过 6 程的时间 QRS 波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态 已统一 命名如下 首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为 R 波 R 波之前的负向波称为 Q 波 S 波是 R 波之后第一个负向 波 R 波是继 S 波之后的正向波 R 波后再出现负向波称 为 S 波 如果 QRS 波只有负向波 则称为 QS 波 至于采用 Q 或 q R 或 r S 或 s 表示 应根据其幅度大小而定 图 5 1 7 为 QRS 波群命名示意图 7 正常心室除极始于室间隔中部 自左向右方向除极 随 后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极 左室基底部 与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位 心室肌这种规律 的除极顺序 对于理解不同电极部位 QRS 波形态的形成颇为 重要 三 心电图导联体系三 心电图导联体系 在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机电 流计的正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法称为心 电图导联 电极位置和连接方法不同 可组成不同的导联 在长期临床心电图实践中 已形成了一个由 Einthoven 创设而 目前广泛采纳的国际通用导联体系 1ead system 称为常规 8 12 导联体系 1 肢体导联 1imb leads 包括标准导联 I 及加 压单极肢体导联 aVR aVL aVF 标准导联为双极导联 反映 两个电极所在部位之间的电位差变化 加压单极肢体导联属 单极导联 基本上代表检测部位的电位变化 肢体导联电极 主要放置于右臂 R 左臂 L 左腿 F 连接此三点即成 为所谓 Einthoven 三角 图 5 1 8 A B 在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线 称 为导联轴 为便于表明 6 个导联轴之间的方向关系 将 导联的导联轴平行移动 使之与 aVR aVL aVF 的导 联轴一并通过坐标图的轴中心点 便构成额面六轴系统 9 hexaxial system 图 5 1 8 C 此坐标系统采用 180 的角 度标志 以左侧为 O 顺钟向的角度为正 逆钟向者为负 每个导联轴从中心点被分为正负两半 每个相邻导联间的夹 角为 30 此对测定心脏额面心电轴颇有帮助 肢体各导联的电极位置和正负极连接方式见图5 1 9和图 5 1 10 2 胸导联 chest leads 属单极导联 包括 V1 V6导联 检测之正电极应安放于胸壁规定的部位 另将肢体导联 3 个 电极分别通过 5K 电阻与负极连接构成中心电端 central terminal 此连接方式可使该处电位接近零电位且较稳定 图 5 1 11 胸导联检测电极具体安放的位置为 图 5 l 12 A B V1位于胸骨右缘第 4 肋间 V2位于胸骨左缘第 4 肋间 V3位 于 V2与 V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第 5 肋间相 交处 V5位于左腋前线与 V4同一水平处