市政基础设施工程监理用表.doc

JL-A001 工程开工报审表工程名称： 编号： 编号：致 （监理单位）： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作：一、施工组织设计（方案）已审批 二、劳动力按计划已就绪 三、机械设备已就绪 四、管理人员全部到位 五、开工前各种手续已办妥（见附件） 六、质量管理，技术管理制度已制定 七、智能建筑质量保证，技术措施已制定 附：开工报告特此申报开工，请批准。 承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表由施工单位填写，一式五份，建设、监理、施工单位、主管部门、存档各留一份。四川省建设厅 报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）：现报上： 审查批准，请予审查和批准。 附：施工方案承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）： 日 期： 总监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充并于 月日前报来。 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）：我公司拟选的分包单位：法人代表可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。1、分包单位资质材料份张 2、分包单位业绩材料 份 张营业执照复印件 （ 张）企业介绍 （ 张）企业资质证书 （ 张）历年承包主要工程介绍（ 张）有关许可证 （ 张） 企业主要人员履历表 （ 张） 本项目负责人履历表（ 张）承包单位项目部（章）： 项目负责人（签字）： 日期：分包工程名称工程量部位分包总价占总包合同总价的%合 计分包工程的开工日期 分包工程预计完成日期 专业监理工程师审查意见：签字： 日期: 总监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）： 签字： 日期： 注：本表由施工单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。 工程施工进度计划（总计划）报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）：兹报上 工程，施工进度计划（总计划），请予审查批准。编制说明：1、施工进度计划未考虑不可抗力的施工影响。 2 、安全、质量、工期保证措施详见施工组织设计。附件：施工进度计划及道路位置示意图 编制人(签字)：日期：总承包单位（公章）： 项目负责人(签字)：日期： 1、同意 2、不同意 3、应补充 专业监理工程师(签字)：日期： 抄报：注：本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。 施工测量放线报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）：根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。附件：1.测量放线依据材料及放线成果2.测量仪器校验证书项目负责人（签字）：项目技术负责人（签字）：放线员(签字)： 工程或部位名称放 样 内 容备 注监理工程师审查意见：查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 总监理工程师(签字)： 专业监理工程师（签字）：日期：注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制 建筑材料报审表 工程名称： 编号：致： （监理单位）：我方于 年月 日进场的工程材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。附件：1、材料检验报告 承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）：日期： 材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数量施工单位的实验试样来源取样地点、日期实验日期实验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）同意/不同意同意/不同意同意/不同意同意/不同意 专业监理工程师（签字）：日期： 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制 主要工程设备报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：根据 所要求，需购买（租赁）下列设备，我方已按设计图纸、施工合同及投标文件中相关主要设备购买（租赁），请予认可。 承包单位（章）： 项目负责人（签字）： 日期： 设备名称型 号规 格功 率容 量技术参数生产厂家出厂日期总监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制 工程构配件报审表工程名称： 新津新材29路南延线市政道路配套工程 编号：致 （监理单位）：我方于 年月日进场的 构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位： ,请予以审核。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、检测报告 承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制 复 工 审 请 表工程名称： 编号：致 （监理单位）：鉴于 工程的停工因素（见工程暂停工通知单 第 号）已经消除，特请批准复工。附件：承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 总监理工程师审查意见：1、具备复工条件 2、不具备复工条件 3、满足以下条件后再报 专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制 工程变更费用申请表工程名称： 编号：变更项目申请日期要求批复日期变更前后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由劳动力主要设备材料及工程增减情况项目负责人（签字）： 填表人（签字）： 日 期： 监理工程师审核意见：专业监理工程师（签字）： 日 期： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 建设单位审定意见：建设单位（公章）： 负责人（签字）： 日 期： 设计单位意见：设计单位代表(签字)： 日 期： 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制JL-A011 费用索赔申请表工程名称：新材29路南延线市政道路配套工程 致成都衡泰工程管理有限责任公司 （监理单位）：根据施工合同条款第一部分合同协议书：一、工程概况之工程内容的规定，由于K0+000-K0+930段无法实施而承包人先期投入已完成的原因，我方申请索赔金额（大写）捌拾陆万柒仟贰佰柒拾贰元伍角肆分整，请予批准。索赔的详细理由及经过： 承包人在施工合同签订后按合同规定如期对本工程履约保证金及民工工资保证金进行了缴纳，相关手续齐全入场后按合同合约及公投公司要求对施工现场进行了围挡、办公场地建设、本段道路施工便道的修筑，在前期施工准备完善后，在本段道路施工中发包人因土地问题通知承包人对K0+000-K0+930段暂缓施工。 索赔金额的计算： 按工程招标控制价、措施项目金额：874820.79元 安全文明措施费：607696.35元 本工程总长度为：1591.665米，实际施工长度为661.665米，所占比例为41.5% (874820.79+607696.35)*41.5%=615244.6元 1482517.14-615244.6=867272.54元 以下空白 附：证明材料 附围挡、办公场地、便道施工图片 承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）：日 期： 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制 工程临时延期申请表工程名称： 编号：致 （监理单位）： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因,要求延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予以批准。延长工期计算：1、合同工期:2、实际工期: 3、工期延长=实际工期-合同工期附件： 申报单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制 整改复查报审表 工程名称： 中和B线道排工程 编号：01致成都市第七建筑工程公司安全生产管管理部：根据第 10号 重大火灾隐患排查 通知单内容，我们已于2014年8月15日整改完毕，现请复查。自检情况如下：1：已按规定对进场的施工人员进行消防安全教育和培训。2：施工现场的重点防火部位和区域已按规定设置防火警示标志标识。3：已按规定设置灭火系统和固定的灭火设施。4：已设置的灭火系统和固定的灭火设施已能达到正常使用运行。5：发电机油桶已按安全规范规定放置。项目负责人（签字）： 日 期： 成都市第七建筑工程安全生产管理部审核意见： 专业安全工程师（签字）： 日 期： 四川省建设厅制 技术核定报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审查、批准。附件： 承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 监理工程师审查意见：经与（设计单位）的专业设计人商讨，一致认为，该技术方案：1、符合有关技术规范的要求 2、需要重新修订该技术方案 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制 施工现场质量管理审查记录表 工程名称： 编号：工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号项 目内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设备11现场材料、设备存放与管理12检查结论：项目负责人： 年 月 日审查结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日注：本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制 工程质量问题（事故）报告单 工程名称： 编号：致 （监理单位）： 年月日时在 工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡损失金额万元，伤 人，亡人。4、补救措施及初步处理意见 ：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期：抄报：注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。四川省建设厅制 工程质量问题（事故）处理方案报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）： 于年月日时在 工程施工中，发生的问题（事故）。已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提吃处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案承包单位（公章）： 项目负责人（签字）：日期： 设计单位审查意见：设计人（签字）：日期：总监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期：抄报：注：本表由承包单位填写一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制 （ ）月完成工程量报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：兹申报 年 月成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：1、月完成工程量统计报表2、工程质量情况月报表 承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）：日 期： 经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。统计表序号项 目单 位申报数量核定数量简要说明土 建1234安 装电气1给排水 其他意见：（详见被审核的工程量统计表） 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制 （ ）月付款工程量报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：兹申报 年 月完成的工程进度款，请予以核定。附件：月完成工程造价预算书 承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数（）+监理单位核定差别数（）合同规定百分比=本月应付进度款数（）。统计表序 号项目名称单位申报数量核定表数量单位（元）单位（元）数量单位（元）单位（元）合 计 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制（ ）工程变更单工程名称： 编号：致 （监理单位）：由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 一致意见：建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构（签字）： （签字）： （签字）： 日 期： 日 期： 日 期： 注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JL-A021工程竣工报验单工程名称： 编号：致 （监理单位）：我方已按合同要求完成了 工程。经自检合格，请予以检查和验收。附件： 承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JL-B001工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致 （承包单位项目部