（伦理学专业论文）医学目的之伦理研究.pdf

东南大学学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成 果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果，也不包含为获得东南大学或其它教育机构的学位或证书而使用过 的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并 表示了谢意。 研究生签名：童睦整日期：鲨乜! 墨：乒 东南大学学位论文使用授权声明 东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位论文的 复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内 容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可 以公布( 包括刊登) 论文的全部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权东南大学研 究生院办理。 日期：沙! ! 二匕厂 摘璺 摘要 “医疗危机”现在已经成为一个世界性难题，现阶段的医学表露出来的种种问题说 明，原本是人类为了维护自身以及群体的生命健康而产生和发展起来的医学，现在正在 走向多数人的对立面，即医学异化。这归根到底是医学目的对于医学本质的偏离。 因此，本文以我国和西方共同出现的“医疗危机“为切入点，我们正在经历着的“医 疗危机”已充分反映出现阶段的医学目的对于医学本质的偏离，这就要求我们必须重新 审视当代医学的具体目标，从维护增进人群的健康利益出发，确定当代及未来的医学应 当做些什么，现实的主攻目标是什么，以及可以考虑适当地做些什么，不应当做什么。在 当代，有两个影响医学的决定因素。一是疾病构成的变化及新疾病构成致病原因的变化， 一是广大群众健康意识的增长及其健康的需求。心脑血管疾病、肿瘤、各种慢性病，是 以生活方式、行为方式等为主要致病原因的疾病，其中许多是伴随人体器官老化、功能 衰退而形成的疾病，为预防这些疾病的产生，解除这些疙瘩给人们造成的痛苦，医学的具 体目标是什么? 我们能否治疗这些疾病? 医疗卫生服务的主战场在何处? 应该如何对 待死亡? 生命质量等问题应该摆在何种位置? 应该如何满足广大群众同益增长的健康 需求? 所有这些情况都要求我们在具体的医学目的上有一个较大的调整与转变，从谋求 患病人群的疾病治疗、延长生命、阻止死亡的目标，转移到谋求包括健康人群与患病人 群的疾病预防与治疗、提高生命质量、促进身心健康基点上来。 关键词：医疗危机；医学异化；医学本质；医学目的 东南人学顾j ：学位论文 a b s tr a c t n o w a d a y s ，“m e d i c a lc r i s i s ”h a sb e c o m eaw o r l d w i d ep r o b l e m a l lk i n d so fp r o b l e m s s h o w e db yt h em e d i c i n ea tt h ep r e s e n ts t a g es u g g e s t st h a tm e d i c i n e w h i c hu s e dt ok e e pl i v e s a n dh e a l t ho fh u m a n ，i sh e a d i n gf o r t h eo p p o s i t es i d e ，t h a ti s ，m e d i c a la l i e n a t i o n i nt h ef i n a l a n a ly s i s ，i t sb e c a u s eo fd e v i a t i o nf r o mt h en a t u r eo fm e d i c i n e t h e r e f o r e 。l h i sa r t i c l ew i l lb e g i nw i t h “m e d i c a lc r i s i s ”o c c u r i n gb o t hi no u rc o u n t r ya n di n t h ew e s t e r nc o u n t r i e s t h e ”h e a l t h - c a r ec r i s i s ”w ea r ee x p e r i e n c i n gh a sb e e nf u l l yr e f l e c tt h e m e d i c a lp u r p o s ei nt h ep r e s e n tt i m ea p p e a r e dd e v i a t i o no ft h en a t u r eo fm e d i c i n e t h i s r e q u i r e st h a tw em u s tr e e x a m i n ec o n t e m p o r a r ym e d i c a ls p e c i f i cg o a l s f r o mt h em a i n t e n a n c e o fh e a l t h yp e o p l e si n t e r e s t s ，w h a tt h em e d i c i n es h a l lb ei nt h ec o n t e m p o r a r ya n df u t u r e ，t h e m a i nt a r g e t so fi t ，a n dw h a tc a nb ec o n s i d e r e dp r o p e r l yt od o ，w h a ts h o u l dn o td o a tp r e s e n t ， i th a st w od e c i d i n gf a c t o r so fm e d i c i n e o n ei st h ec h a n g e so fd i s e a s ec o n s t i t u t i o na n d p a t h o g e n i cf a c t o r s ；t h eo t h e ri st h ei n c r e a s i n gh e a l t ha w a r e n e s sa n dd e m a n do fh e a l t ho ft h e m a s s e s t h ew a yo fl i f e ，t h eb e h a v i o rw a ya si t sm a i nc a u s e ss u c ha st u m o r s ，c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e ，c h r o n i cd i s e a s e s ，m a n yo fw h o ma r ea s s o c i a t e dw i t ha g i n gf u n c t i o no fh u m a no r g a n s a n df o r m a t i o no fr e c e s s i o n i no r d e rt op r e v e n tt h ed i s e a s e ，r e m o v et h e s eb u m p sf r o mp e o p l e s s u f f e r i n g ，w h a ti st h em e d i c a ls p e c i f i ca i m ? c a nw et r e a tt h e s ei l l n e s s e s ? w h e r ei st h eb u l ko f m e d i c a la n dh e a l t hs e r v i c e s ? h o ww es h o u l dt r e a td e a t h ? w h a tp l a c et h el i f eq u a li t yi s s u e s s h o u l db ei n ? h o ws h o u l dw es a t i s f yt h eg r o w i n gh e a l t hn e e d so ft h em a s s e s ? al a r g e r a d ju s t m e n ta n dt r a n s f o r m a t i o no fs p e c i f i cm e d i c a lp u r p o s ea r er e q u i r e dc o n c e r n i n ga l l o f t h e s ec o n d i t i o n s f r o mt h et r e a t m e n tf o rp e o p l ew i t hd i s e a s e s ，p r o l o n gl i f e 。p r e v e n td e a t h t r a n s f e rt os e e kt h eb a s i cp o i n to ft h ed i s e a s ep r e v e n t i o na n dt r e a t m e n t i r e p r o v el i f eq u a l i t y , p r o m o t em e n t a la n dp h y s i c a lh e a l t hi n c l u d i n gh e a l t h yc r o w da n dp e o p l ew i t hd i s e a s e s k e yw o r d s ：m e d i c a lc r i s i s ；m e d i c a la l i e n a t i o n ；t h en a t u r eo fm e d i c i n e ；t h ep u r p o s eo f m e d i c i n e i i 日录 目录 摘要i a b s t r a c t ii 目录i i l 绪论1 第一章后现代功利化生活对医学目的的影响以及人类的健康需求8 第一节后现代主义消费文化、功利化生活对人的价值与意义的消解以及对医学目的的 影响8 第二节最“本初”的需求彰显人类的健康需要1 0 第二章生命伦理观以及医学目的的理论演进1 2 第一节传统生命伦理观以及义务论1 2 一、义务论的历史功绩及其争论1 3 二、义务论支配下的传统医学目的1 5 第二节对生命神圣观和义务论的扬弃1 7 一、生命价值观和生命质量观对生命神圣观的扬弃1 7 二、公益论1 9 第三章确立现阶段医学目的的伦理依据2 0 第一节医学的本质之纵横谈2 0 一、医学本质之纵向探源2 0 二、医学本质之横向发现2 3 第二节确定现阶段医学目的的伦理依据2 2 4 一、汉语语境中对“公平”，“j 下义”的词义辨析2 4 二、关于诈义问题的两种比较典型的理论凹顾2 5 三、医疗服务领域的公止性一2 9 四、实现卫生领域公平性的经济伦理考量2 9 第四章医学目的校准以及医学发展的前景展望3 8 第一节医学目的校准3 8 第二节立足现实基础上的医学发展前景展望3 9 结语4 2 致谢4 3 参考文献4 4 作者简介4 6 1 1 1 绪论 绪论 一、选题意义 1 问题提出的背景 “医疗危机”：个难以解决的困际性难题 进入2 1 世纪，医学界一方面以喜悦的心情回顾了2 0 世纪医学的成就带给社会进步 的好处，一些发达国家的婴儿死亡率已降到千分之血左右，平均期待寿命已延长到8 0 岁左右，疾病和早死的威胁己大大减少。但是另一方面也揭示了一些问题，即随着老龄 社会的到来，医学高技术的应用，人均医疗总费用上涨过猛，特别是老人的医疗费用占 整个人群医疗费用的 3 。一些有识之士认为这种状况很难逆转。因为今后老龄人口在 人口中的比例还会增加，医疗高技术还会发展，从而带来的医疗费用过猛增长的势头很 难被扼制，这样就会带来一系列的社会问题。以美国为例，医疗费己占g d p 的1 4 ，这 就首先影响了工业成本，会影响美国工业与其他囤家的竞争力：另外由于基本医疗被认 为是一种福利，或是基本人权，凡是进步社会总要对赤贫或脆弱人群( 老人、残疾等) 给以一定救济补助以体现社会公正，由于医疗费用高涨，这种补助会也飞速增长，这种 补助金来源于税收财政，于是造成纳税人的不满意。同时总会有一部分人，即没有达到 赤贫，也不能享受救济补助，又买不起医疗保险，在美国有近3 7 0 0 万人没有被医疗保 险覆盖，不能享受基本医疗保险的基本人权，这种状况是与民主社会不相称的。因此， 人们把这种情况称之为“医疗危机”，并认为会影响社会的可持续发展。其他发达国家 情况不如美国严重，医疗总费用平均占g d p 的8 9 ，较比6 0 年代约增加了一倍。但是 也存在着公民对医疗服务的不满意，医务人员的积极性得不到充分调动，效率不高，以 及由于医疗资源不足而实质上实行一些变向“配给”，这些国家也酝酿着改革，存在着 潜在的危机。在发展中国家，当然是另一种情况，医疗费用还处在较低水平，卫生总费 用还不到g d p 的5 。以我国为例，卫生总费用约占g d p 的4 以下( 1 9 9 6 年) 。但是沿海 及大城市医疗费用上涨过猛的情况已存在十余年了，这些地区职工的人均医疗费用已近 千元( 人民币) ，不少企业已难以承受，西方国家所遇到的问题在我国已初见端倪。同 时，不少农村只能享受极低的医疗保健。 不光是美国等发达国家面临这样的问题，我围同样面临着这一难题，中国卫生保障 制度曾经对提高广大人民群众的健康水平发挥过重要作用，取得了举世瞩目的成就。世 界银行和世界卫生组织( w h o ) 在2 0 世纪8 0 年代初的一份考察报告中，把中国2 0 世纪 6 0 年代以来发展起来的“合作医疗”( 指在农村集体经济所有制下，农民依靠集体的力 量创办生产大队卫生所，培养半医半农的“赤脚医生”，购置基本的医疗器械和常用药 品，为农村居民提供基本上免费的医疗服务) 称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典 范”。中国卫生部前部长钱信忠在中国卫生事业发展与决策这部具有“科学性”和 “权威性”的著作中，十分自豪地指出，“世界卫生组织自玎任总干事马勒博士，曾积极 向发展中国家推荐中国农村卫生工作经验”。 然而，2 0 0 0 年6 月1 9 同，世界卫生组织第5 3 届卫生大会发表( 2 0 0 0 年世界卫生 报告卫生系统：改善绩效。在报告中，世界卫生组织首次选取三项总体目标 来评价各国卫生系统所取得的绩效。这三项总体目标是：l 、“对健康状况的改进度”；2 、 一“对人群期望的反应性”；3 、“对财务负担的公f 性”。在对全球1 9 1 个成员国国家卫生 系统的业绩做出量化评估后，报告对这些国家的卫生绩效进行了排名。一个令人震 东南人学坝l j 学位论义 惊的结论是：中国在“卫生财务负担公i f 性”方面，位居尼泊尔、越f 柯之后，排名1 8 8 位，倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为“卫牛财务负担” 最不公平的国家之一! 这也就是说，我国“穷人”卫生负担占其收入的比例要远远高于 “富人”卫生负担占其收入的比例。而一向被人们认为是“贫富差距极大”、“分配极不 公平 的人口大国印度，却排名4 3 位，远远超过中国而位居世界前列! 在短短的2 0 年 中，中国的卫生绩效竟然得到世界卫生组织截然相反的两种评价! 这一结论令人吃惊。 当然，这个报告也遭到了包括我国在内的一些国家的异议。理由在于，评价体系不 科学、信息收集不够全面、调查样本偏倚等因素会导致结论的偏差。但是，掩耳盗铃式 地全盘否定这个报告绝不可取，相反，我们应该把这个报告当作一种警示。其实，即使 没有调奄数据的支持，我们也能够真实地感受到我困在卫生“财务负担公平性”方面的 严重问题。譬如，我国相当一部分高收入者，仍然和普通居民一样，享受着国家财政补 贴下的较低收费标准，即使参加社会医疗保险，其保险费也是按照相同缴纳比例支付的。 这个问题的危害性在于，不仅严重违反了卫生筹资的支付能力原则和公平性原则，而且 也进一步加剧了“因病致贫”和“因贫返病”的恶性循环，使“穷者愈穷，富者愈富”， 导致社会最终走向两极分化。 虽然这非新闻，但这是自国务院研究中心2 0 0 5 年7 月底抛出的“中国1 0 年医改基 本不成功”后的又一“惊天一爆”。在国务院研究中心宣告医改失败后大半年时间以来， 医改信息纷至沓来：有官员否定“医改失败”；有单位多次放出己弄好新医改只等国务 院批准等；有精英人士为医卫市场化撑腰，称是国际惯例；有人说“我们不要印度式的 低水平全民免费医疗”，“协和医院不是人人都能进的” 在我国的中、西部地区，特别是这些地区的农村，面临的主要矛盾仍是缺医少药。 在这些地区，威胁健康的主要是感染性疾病、传染病、寄生虫病。再加上市场经济环境 的影响，医生、护士十分紧缺，使得这些地区的群众看不上病的问题更加突出。如果不 采取有力措施，医疗供给满足不了客观需要的矛盾将进一步突出。 在城市，特别是在东南部沿海地区，已经开始出现了某些类似西方发达国家医疗卫 生服务面临的情况。在这些地区，疾病构成明显不同于中西部农村，由于人均寿命的延 长，人口老龄化的进程甚为迅速，威胁健康的主要是心脑j l i l 管疾病和其他慢性病。而这 些地区的医疗卫生服务模式，j 下是沿袭西方发达国家的办法，因此引来了一系列矛盾： 一是现实医疗卫生服务的重点与广大群众健康需求之问的矛盾；二是国家有限的卫生投 入医疗卫生服务发展需求越来越大之间的矛盾；三是社会企业、个人有限的财力与医疗 卫生费用越爱越多、经济负担难以承受的矛盾，以往是看不上病，现在是看不起病；四 是大的医疗中心( 医院) 与中小医疗机构的矛盾，许多中小医院在大医院高技术、高设 备、多人才的优势面前濒临关闭；五是医疗服务质量不高、医德医风滑坡与群众要求周 到认真的服务之问的矛盾；六是某些方面的医疗服务过剩与初级卫生保健严重不足之间 的矛盾。目前，在我困大中城市存在的国家、企业的医疗负担过重，医院经营捉襟见肘， 广大职工意见越来越多的情况，就是我国当前医疗危机的表现。 值得指出的是，为了缓解这一矛盾，一些医院经营者被迫走向市场，企图从市场寻 找摆脱医疗危机的出路。为此，一些医院大量开展高新技术的检查与治疗，大量采用新 药和进口药，提高收费标准，开辟新的服务项目和收费项目，扩大医院床位等。这些办 法也的确收到了立竿见影的效果，不少医院的收入增加了，医务人员的待遇也改善了。 但是，这一系列做法的结果，不仅进一步刺激了医疗消费，而且增加了社会和个人的医 疗负担，从而最终威胁到医疗保健服务自身的生存。 2 、医学目的讨论的由来 针对以上“医疗危机”，近二十年来美国和不少圈家都在政策与管理层次上采取了 多种改革措施，试验等，但这些改革往往只能收到短期效果，但深层次的问题难以解决。 2 绪论 有些公共卫生学家，医学哲学家提出，医疗费h 占到g d p 的5 ，即可以满足基本医疗， 同时指出医疗费用超出1 0 的这些圈家，人民的健康状况不一定处于最前列。由此一些 专家希冀从更高层次上去寻求答案。1 9 9 3 年美幽h a s t i n g 医学伦理研究中心卡拉汉 ( d a n i e lc a l l a b a n ) 教授等，将过去十多年来曾经在所内讨论过的“医学目的”的想 法提交给一些著名的医学家，医学哲学家讨论，得到了大家的赞赏。他们认为二次世界 大战后在不少传染病，流行病被控制后，比较容易治愈和预防的病得到了很好的防治效 果，随着基础医学和临床医学的突飞猛进的发展，急救医学、移植医院、新的药械与手 术方法，新的治疗与诊断方法的开发取得了惊人的成果，不少人认为医疗的目的就是疾 病的治疗，追求治愈与根治，并把阻止死亡当做神圣目的。这个目的虽然没有见诸于词 典，或成文的表达，但是却为人们所接受。这个目的在医学以急性病、传染病为主要对 象时，是很讵确的，但是对付慢性病和一些衰退性疾病时就显得苍白无力了，慢性病很 难根治、治愈，把耗资较大的急救医学的抢救手段用于衰退病人的临终抢救是难以出现 “起死回生”奇迹的。而针对慢性病、衰退性疾病的预防又未来得及做出必要的应对。 于是，预防医学失掉了二十世纪初期的光芒。h a s t i n g sc e n t e r ( 黑斯廷斯中心) 的专 家们认为如果不能从医学发展的根本走向去加以检讨，就难以缓解这个“医疗危机”。 经讨论和研究，他们提出了医学的四个目的即：预防疾病和损伤、促进和维持健康；解 除由疾病引起的疼痛和痛苦；对疾病的照料( c a r e ) 和治疗，对不治之症的照料；避免 早死，追求安详死亡。 医学的宗旨是防病治病，维护人类健康。医学的这一根本目的，自古以来都是医务人员 的行动指南，至今也没有过时。但是，医学在其几千年的发展过程中，其总目标虽然没 有变，但是各不同时期的具体目标是有不同的。比如，在医学形成初期，医学的目的恐 怕只是除病去痛，其他如预防疾病，降低死亡率恐怕谈不上。后来随着医学的发展和人 们对医学期望的增多，医学目的的内容也就越来越丰富和多元了。 近几十年来，由于医学的迅速发展和卫生事业同益成为一种庞大的社会事业，出现 了许多新的情况，要求人们对当今医学的追求与目标作出新的评价，因而引发了一场关 于医学目的的讨论。最先提出这一问题的是美国h a s t i n g sc e n t e r ( 黑斯廷斯中心) 的 负责人d a n i e lc a l l a h a n 。他们先搞了一个提纲，即医学的目的，形成新的优先项目计 划梗概，随后在w t t o 支持下在布拉格开了一个讨论会，有九个国家参加，后来又吸收中 国参加。在北京的有关同志组织了一个小组，丌了两次讨论会，并且于1 9 9 4 年1 0 月参 加了布拉格第二次讨论会。中华医学会医学伦理学会1 9 9 4 年1 1 月召开第二届第一次理 事会时，认真研究了医学目的讨论的情况，认为这是一个有意义且与医学伦理关系密切 的重要课题，因而决定以“医学目的生命质量医学伦理”为主题召开全国第八次医 学伦理学术研讨会。这次于1 9 9 5 年1 0 月2 3 2 7 同在张家界召开的会议，共收到2 0 0 余 篇论文，有医学界各方面的1 6 0 余热参加，北京和同本的六名专家应邀做了报告。3 0 余人做了发言，会前医学伦理学会还就医学目的对1 0 0 0 余名社会公众做了调查。这是 一次引起社会广泛反应的会议。健康报不仅在第一版显著位置报道会议的情况，并 随后就会议的讨论做了专题采访。医学与哲学杂志、医学与社会、湖北医科大学 学报等刊物，相继选登了几十篇这次会议的论文。对于提交到第八次全国医学伦理学 术会议讨论的“关于调整医学目的与服务模式若干问题的研究提纲”，会后学会秘书处 继续开会征求意见，并根据提出的意见做了修改，于1 9 9 6 年公丌印发，以期引起更加 深入的讨论，同时将这个提纲报送国务院有关领导和卫生部、中华医学会，并引起了有 关负责同志的重视。 3 东南人学硕l j 学位论义 3 、医学目的讨论的背景与意义 为什么医学目的在当今会如此引起大家的关注呢? 这就要从现在的医学目的以及 面临的情况说起。现今医学的总目标和以往很长时问一样，人们无多大的分歧。但现今 医学的具体追求目标则是放在“三率”上，即发病率、死亡率、人均期望寿命率。发病 率越少越好，死亡率越低越好，寿命越长越好，并以此做为衡量卫生工作成就的标志。 例如简明不列颠百科全书在介绍每个国家的卫生工作情况时，也是强调死亡率、平 均寿命、国民平均占有医生人数和床位数等几个指标。这当然也是对的，这几项指标也 的确反映一个国家卫生工作的水平。但是现在看来，从当前面临的整个情况看，把卫生 工作的目标主要集中在“三率”上，把卫生工作的主要对象放在“病”和“病人身上， 有不少弊病，需要研究和调整。这罩说的是调整而不是否定。 那么当前有哪些新的情况要求我们反思传统的医学目的呢? 3 1 人类能够铲除自身的所有疾病而实现无疾而终吗? 这个问题的个体和群体层次的 答案是大不相同的。在个体层次上，某些个人可以基本保持身心健康而无疾而终；而在 群体层次上，人类既不可能也不应当完全消灭所有的疾病和病痛。这是因为，某种疾病 的消灭过程，是一个自然的，历史的进步过程，而不可能完全按照人类的意志在某个预 定的时间内加以彻底的消灭。这首先在于人类的生存方式同时就是致病的基本原因，人 类欲消灭某种疾病，必须同一定生存方式的消亡同时完成。血吸虫病的死灰复燃、现代 文明病的出现等都充分说明了这一点。人类的一种疾病消灭了，而另一种疾病又产生了。 人类消灭了天花，却又出现了艾滋病；恶性营养不良在全世界还没有完全消失，营养过 剩产生的肥胖症早已出现。 另外，人类也不应该消灭所有的疾病和病痛。感染与防御是机体的一对矛盾，自从 人类发明了抗生素，控制了一大部分传染性疾病后，就以为人类可以消灭一切疾病。其 实不然，病原体的进化比人类的进化要快得多，当人类发明一种新的抗生素来对付这些 在人类看来是极微小的病原体时，它们也很快进化出更好的方法来对付人类，在这场军 备竞赛中很难说谁是最终的胜利者。人类应当寻求一种与这些微生物和平共处的方法来 谋求健康，而不是靠将它们彻底杀灭。病痛是疾病的报警器，消灭病痛就意味着丧失预 警，而丧失疼痛只觉得麻风病人，却常遭遇被老鼠吃掉脚趾与手指的悲惨情景。因此， 疼痛是上帝送给每个人而又无人想要的礼物。 3 2 人类能够消灭死亡而永生不死吗? 从个体层次看，人不可能永生不死，医学不能 把延缓某个具体人的死亡做为研究目标；从群体的角度看，人是类生存动物，种族可以 繁衍生息不亡。延年益寿是人类的美好愿望，也是医学进步的标志；但医学的研究是做 为整体的目标而按照自然的历史进程推进生命的研究的。而延年益寿也是一个自然的、 历史的进步过程，是社会进步、经济发展、生态改善的综合结果，即平均期望寿命的增 加是一个自然的历史过程，是相对于一定的社会进步条件和个体的生存条件而言的，医 疗卫生的进步仅是其中的一部分，更不是医学人为因素所能左右的。医学没有必要去研 究制造长寿药物，也没有必要用高科技和卫生资源的高消耗去维系一个没有救治希望的 垂危生命。 这也即是延长生命与提高生命质量的矛盾越来越尖锐。传统的医学观是比较重视延 长生命的，把死亡看做是医学的大敌，对那些即将死亡的人，即便能延长一天生命，也 4 绪论 认为是医学的骄傲与成功。另一方面，由于医学科学的进步，出现了呼吸机、心肺循环 机、透析机、起搏器等新设备，又为医学延长那些死亡边缘病人的生命提供了机会，使 得许多杰出的医生可以在这方面大显身手。特别是由于人口老龄化与人均寿命的延长， 使这方面的问题更为突出。不仅消耗了大量资源，而且使人们不禁思考这样做值不值 得? 如何看待生命质量与延长生命的关系? 社会能否承受过量的高龄的靠呼吸机、循环 机维持生命的人? 医学应否为此而使尽全身解数? 3 3 如何看待那些当今社会不断提出的被传统视为非医学目的的社会需求。例如，提 倡为中外社会关注的安乐死与医学的目的矛盾与否? 为优死服务可否做为医学的目的 之一? 某些心理变态严重扭曲的人要求改变自己的性身份，男变女，女变男，医学应否 满足这种要求? 值不值得去做? 还有某些移植技术，如脑移植，应否提倡? 至于某些基 因工程，争论也很大。特别是在市场经济利润书j l s u 的刺激下，医学是否主要能赚钱，什 么都可以做呢? 或者还是应当限制在一个大家认可的范围内? 正是鉴于这些原因( 也许还有其他原因) 我国和国外医学界的许多人士，倾向于对 现在的传统的医学目的作出一些调整，主张除仍以相当的力量去救治目前己患重病的病 人外，要逐步转移重点，把着眼点放在全民健康上，也就是w h o 历来推行的人人享有保 健，以主要的力量从事社区医疗保健，提高全民的健康知识水平和自我保健能力，改变 不良的生活方式和行为方式，以谋求慢性病、非感染性疾病发病率的降低，提高生命质 量和全民的健康水平，同时也达到合理控制医疗费用和公平使用医疗费用的目的，借以 走出当前的医疗面临的困境。 二、文献综述 1 关于医学本质的研究 1 1 关于医学的本质研究综述： 古人云：“医乃仁术”。说明医学是充满人道主义精神的科学技术。北京医院的曾 昭耆教授说：“约1 0 0 年前，著名的病理学家魏尔哮就说过，医学本质上是社会科学。有些 疾病甚至完全是由于社会的原因引起的，只是医学本身以自然科学为依托，特别是近几 十年，大量的高科技成果被引入医学领域，使医学更增加了自然科学的彩。 1 9 4 1 年7 月 2 2 同，新四军卫生学校举行丌学典礼，陈毅同志为卫校题词：“医学是自然科学与社会科 学中问的桥梁。对人的治疗，药物方面是属于自然科学，而精神安慰和救护方面必须借助 于革命的社会科学，新四军医务工作同志与一般医生不同之点在此。”这个题词不仅阐 明了医学的本质，而且阐明了革命卫生工作的特点。 众所周知，医学的研究对象是人，医学的服务对象也是人，而人则是物质运动的高级 形式，是生物进化的最高环节，是在一定的自然条件和人文社会环境罩生活的，这就决定 了人的本质属性是多元的。人不仅具有生物属性，而且具有心理属性和社会属性。人的 疾病与健康，不仅与人的生物属性密切有关，而且与人的心理属性和社会属性密切有关。 生物因素、心理因素和社会因素既能使人产生疾病，也能给人带来健康。作为保护人类 生命和健康的医学，不仅要研究生物因素与人的疾病和健康的关系，而且要研究心理因 素和社会因素与人的疾病和健康的关系，前者是“科学的医学”( “科学医学 ) 的任务， 后者是“人文的医学 ( “人文医学”) 的任务。作为“科学的医学”，它充满了科学精 神：作为“人文的医学”，它充满了人文精神。生物医学模式只重视“科学的医学”，只 从生物因素去看待人的疾病和健康，因而不能全面地揭示医学的本质：生物一心理一社会 医学模式不仅重视“科学的医学”，而且重视“人文的医学，不仅从生物因素，而且从 心理和社会冈素去看待人的疾病和健康，因而能全面揭示医学的本质。 医学是随着人类社会的发展而发展的。从“科学的医学”来看，它的发展始终受到 气 东雨人学坝l j 掌位论义 社会自然科学发展水平的制约：从“人文的医学”来看，它的发展始终受到人文社 会科学发展水平的制约。由于在人类社会发展中，自然科学及其所派生的技术科学能直 接推动社会生产力的发展，为一定的阶级和阶层带来巨大的经济利益，因而它的发展速 度越来越快：而与社会生产关系和上层建筑相联系的人文社会科学，却往往滞后于自然 科学和技术科学的发展。在医学领域也是如此。由于医学科学技术的发展能为当事者带 来巨大的技术效益和经济效益，因而其发展速度很快：相比而言，由于人们片面追求医学 科技的技术效益和经济效益，忽视医学的社会效益，而导致医学人文精神的淡化。这就不 难理解，在高科技时代，在世界范围内，“人文的医学”的发展总是滞后于“科学的医 学”的发展，而人们对医学本质的片面理解，不仅有其重要的思想根源，还有其深刻的时 代背景和社会根源。“科学的医学”和“人文的医学”是医学的两只翅膀，只有它们比 翼齐飞，互相促进，才能使医学获得健康发展，真正造福于人类。 1 2 关于医学目的的校准研究综述 自古至今，医学总是把自己的目标放在，“消灭疾病，阻止死亡上，然而，大量资料 显示，消除疾病是困难的，死亡是无法避免的。实践也无可辩驳地证明了这一点。但是， 也应当承认，传统医学目的的确立有其合理性，至少反映了人类对健康与疾病、人与自然 等一系列问题认识的历史发展过程，它对医学的发展和人类健康水平的提高曾起到过积 极的推动作用。然而，随着社会的进步，医学的发展，确立传统医学目的的条件和基础已 发生了很大的变化，具体表现在： 第一，社会经济状况的改善使得广大群众的健康意识和健康需求有了明显增长，人 们越来越多地关注自身的健康利益，并把健康视为人的基本权力，要求政府、医疗部门、 社会和个人共同承担起保护健康的责任。医学功能的社会化已经成为必然。 第二，传统的医学人道主义受到了前所未有的挑战。传统医学强调救治病人可以不 惜一切代价，“活着”是第一位的，无条件地延长病人生命是医学的重要目的，其实质是 否定了人存在的社会价值和意义。在医疗资源有限的情况下，它的代价就是牺牲更多人 的健康利益和生命。为此，不少专家学者已经呼吁应强调在提高生命质量的基础上延长 生命，以提高生命质量，增进人类健康作为医学追求的目的，其伦理依据就是人道主义与 功利主义的相互结合，以人道为目的，功利为手段的新构思，这也是确定新医学目的的理 论基础。 第三，疾病谱及致病原因都发生了很大变化。心、脑血管疾病、恶性肿瘤和各种慢 性病已经成了威胁人类健康的主要因素，其致病原因也主要与人类的生活习惯、行为方 式和生活环境有关，用原有的高技术、专科化的医学方法收效甚微。这不能不使我们考 虑，以传统医学目的为重要依据建立的医疗保健模式面对新的社会卫生需求是否合理、 有效，能否继续发挥作用。 第四，医疗资源的有限性与社会医疗保健需求不断增长的矛盾迫使我们考虑这样一 个现实在我国这样一个人口大国，医学的发展与医疗保健服务是首先满足少数人特殊 的医疗保健需求，还是满足大多数人的基本卫生保健需要。事实上，我幽的社会制度性质 和所提出的，反映人类普遍愿望的宏伟目标都决定了医学首先应当满足人民大众最基本 的医疗保健需求，这也是确定医学目的的外部条件。 第五，2 1 世纪，人们将面对的是地球上人满为患的困境，人类对自然资源的过度开发 和利用，生念环境的进一步恶化。这一切都将严重地威胁着人类自身的健康和生存，也 迫使人们理性地摒弃“人类能够战胜自然”、“医学能够消灭疾病、阻止死亡”的神 话，重新审视人与自然、健康与疾病的关系。值得庆幸的是，人们已经开始意识到，人类 必须与自然界保持一种和谐的关系，健康与疾病是辩证统一的。因此，人们在维护自身健 康利益的同时，也应当学会保护人类赖以生存的自然界，在与疾病作斗争的过程中，更应 强调维护自身的健康。 上述情况及其变化都要求我们对医学目的做出相应的调整，从谋求患病人群的疾病 6 绪论 治疗、延长生命和阻止死亡转变为谋求包括健康人群与患病人群的疾病的预防与治疗， 提高生命质超，促进人们在生理、心理、社会三个方面都达到完满状态。医学不应当以 企图治疗那些无法治疗的疾病、阻止那些必然的死亡为目的和主攻方向，应当在治疗现 有病人的同时，逐步把主要力量转移到预防疾病和为广大人群健康服务的目标上来。为 此，医学在发展过程中也应当认真地审视健康与疾病、生与死的关系，重新确立人在生态 环境中的地位，客观地确定自身发展的目标。根据上述讨论，我们可以把新的医学目的确 定为“改善人类的生存条件，预防和治疗疾病，保护和增进身心健康，延长寿命，提高生 命质量，提高全民的健康素质”。这罩需要说明的是新的医学目的对传统的医学目的 并不是否定、排斥，而是继承和发展。它反映了人类对健康与疾病、生与死、人与自然 等认识的发展，是对人的生命质量和人的价值的肯定，也是人类生存条件和卫生保健需 求变化发展，以及医学进步的集中体现。新的医学目的是分层次的，改善生存条件是基 础，它包括物质的和精神的，社会的与自然的预防和治疗疾病，提高生命质量是医学可 以介入和干预的层次而保护和增进健康，延长寿命则是医学应当追求的层次。新医学 目的所指的健康有其更丰富的内涵。在内容上，它不仅指躯体上没有疾病，而且指生理、 心理和社会上的完满状态在范围上，它不仅指个体的健康，而且也包含群体乃至社会的 健康。新的医学目的既反映了人类在健康权利方面要求公正、平等的普遍愿望，又表 现出对待生命价值与生命质量问题的科学精神，既是医学人道主义与功利主义的整合， 也是生命价值论和生命神圣论、结果论和动机论在理论与实践层次上的统一。 7 东南人学顾j ：学位论义 第一章后现代主义功利化生活对医学目的的影响以及人类的健康需求 第一节后现代主义消费文化、功利化生活对人的价值与意义的消解以及对医学目的的 影响 最近几年来，伴随着全球化进入中国，文化的疆界变得越来越宽泛甚至越来越不确 定。过去一度被精英知识分子奉若神明的“高雅文化”曾几何时已被放逐到了当代生活 的边缘，大众文化越来越深入地渗透到人们的同常生活中，不仅影响着人们的生活，而 且也影响了人们的审美趣味和取向，并且越来越冠露出其消费特征。消费文化的崛起， 从根本上改变了人们固有的精英文化观，为大多数人得以欣赏和“消费”文化产品提供 了可能性。 早在上世纪9 0 年代后期，英国的马克思主义理论家伊格尔顿在一篇题为后现代 主义的矛盾性仃h ec o n t r a d i c t i o n so f p o s t m o d e m i s m ) 的论文中，他针对第三世界国家的 后现代热和文化热发表了不同的意见，他一针见血地指出，“当今为什么所有的人都在 谈论文化? 因为就此有重要的论题可谈。一切都变得与文化有关文化主义加大了有 关人类生活所建构和破译并属于习俗的东西的重要性历史主义往往强调历史的可 变性、相对性和非连续性特征，而不是保持那种大规模不变的甚至令人沮丧的一贯性特 征。文化主义属于一个特定的历史空间和时间在我们这里属于先进的资本主义 西方世界，但现在似乎却同益进口到中国以及其它一些新崛起的社会”。1 伊格尔 顿在该文章发表之前的国际研讨会主题演讲中还回顾道，与他在8 0 年代初首次访问中 国的感觉大为不同的是，9 0 年代中后期的中国社会已经越来越带有了后现代消费社会的 特征。在这罩，马克思主义与后现代主义相遭遇了，并在文化的生产与消费问题上产生 了某种程度的共融。这种产生于消费社会的大众文化或通俗文化无疑对曾一度占主导地 位的现代主义精英文化及其产品一文学有着某种冲击和消解的作用。因此，人们在谈论 文化时，已经丌始越来越关注当代文化的消费特征以及这种消费文化所带有的特定的后 现代审美特征。后现代社会的文化无论在其本质上还是在其表现形式上显然已经大大地 不同于现代文化。 另一位对后现代主义思潮有着极大推进作用的法国思想家让鲍德里亚( j e a n b a u d r i l l a r d ) 很早就关注消费文化及其对当代人们生活的影响。早在他写于1 9 7 0 年的专 著消费社会( l as o c i 6 t 6d ec o n s u m m a t i o n ) q b ，他就开宗明义地指出，“今天，我们到 处被消费和物质丰富的景象所包围，这是由实物、服务和商品的大量生产所造成的。这 在现在便构成了人类生态学的根本变化。严格地说来，富裕起来的人们再也不被另一些 人所包围，因为和那些人打交道已成为过去，而被物质商品所包围。他们并非在和自己 的朋友或伙伴进行同常的交易，而从统计学的意义上来说，由于促使消费不断上升的某 些功能所致，他们常常把精力花在获取并操控商品和信息上”。z 这就说明了后现代消 费社会的一个明显的特征：人已经越来越为商品所左右，商品的消费和信息的交流主宰 了人们的同常生活。因此生活在后现代消费社会的人们所关心的并不是如何维持最起码 的r 常生活，而是如何更为舒服或“审美地”享受生活。我们说，后现代文化的一个重 要特征就在于其消费性，那么是不是就一定说明后现代文化丧失了所有的审美特征了 呢? 恰恰相反。在后现代社会，特别是进入全球化时代以来，人们的物质生活大大地变 得丰富多彩了，这使得他们在很大程度上并不仅仅依赖于物质文化的生产，而更多地崇 1 t e a r ye a g l e t o n ”t h ec o n t r a d i c t i o n so fp o s t m o d e r n i s m ”，n e vl i t e r a r yh i s t o r y ，v o l2 8 ，n o 1 ( 1 9 9 7 ) ，p 1 2f r e d r i cj a m e s o n ，”p o s t m o d e m i s ma n dc o n s u m e rs o c i e t y ”，h a lf o s t e r e d ，t h ea n t i - a e s t h e t i c ：e s s a y so i lp o s t m o d 。e m c u l t u r e ，s e a t t l e ，w a s h ：b a yp r e s s ，1 9 8 3 ，p 1 2 4 8 笙二主至! 些! ! 兰墨些型! 兰兰堕盟堕堂旦堕堕堂堕坠些壅堕堡壁重查 尚对这些物质文化进行享用和消费。如果说，在现代主义时代，人们的审美观念t 要表 现在注重文化产品的生产和实用性的话，那么在后现代社会，人们的审美观则更多地体 现在文化产品的包装和消费上。 而处于这样一个消费需求高度膨胀的时期，不管是哪个国家，只要致力于社会改革 和经济发展就必然遭遇到神圣价值的“脱魅”、精神的迷失，功能效率原则的泛化和突 显。媚俗的后果是：达到目的的手段与目的本身之间的关系完全从纯功利上加以考量， 即只求是否对己有利，而不是从人类存在的最高价值目的去考量而决定如何行动，则是 马克斯韦伯所定义的“形式合理性”和“实质合理性”。韦伯发现，现代社会的矛盾 是从这两种理性关系和张力中解读的，形式的合理性和实质上非理性是现代社会的本质 特征