尺神经嵌压在手外科是比较常见的.doc

尺神经嵌压在手外科是比较常见的，但是经常被误认为是神经内科的疾病或者颈椎病等，从而耽误了治疗。本节课将根据尺神经受压的部位将疾病分为几个综合征，并且分别加以阐述。一、概述周围神经在经过解剖上某些特定的部位时，如经过某些肌肉的起点处、穿过肌肉，或者神经骨性纤维鞘管，或者是先天畸形变异等处，因为这些地方比较硬韧，所以神经本身可移动的位置比较小，经过长时间的压迫以及肢体活动的时候对神经局部产生的牵拉和磨损可以导致神经的损害，从而产生感觉以及运动的障碍，称为周围神经嵌压综合征。 （一）症状特点 周围神经嵌压综合征起病缓慢，一般先出现感觉障碍，后出现肌肉麻痹，根据受压神经的部位不同，组成纤维成分不同，其功能障碍表现各异，有的是单纯感觉障碍，如股外侧皮神经卡压综合征，有的是单纯运动障碍，如前臂旋后肌卡压综合征，也有同时感觉和运动的障碍，如腕管综合征、尺神经嵌压综合征等等。神经伴行的血管也可同时受压出现症状。 （二）周围神经病理变化 慢性神经嵌压有三个基本变化，一是反复短暂的缺血，二是血神经屏障改变，三是神经变性瓦勒变性。无髓纤维最先发生变性，有髓纤维次之，但无髓纤维再生亦早。神经束周边的纤维首先开始变性，继之整个神经束和神经干的神经纤维出现广泛的瓦勒变性，周围结缔组织增生。 （三）临床表现 早期的轻度神经卡压几乎无症状，需造成局部神经缺血，才能诱发症状：如腕管综合征的屈腕试验。中度损伤时患者有神经感觉区的疼痛、发麻、感觉异常，卡压部 Tinel 征阳性，症状和体征时重时轻，但随着运动和感觉纤维的逐渐减少，而出现肌肉萎缩和感觉障碍以及两点辨别觉的异常。晚期，神经再生亦停止， Tinel 征也可变现为阴性。 （四）解剖结构 1. 尺神经走行 尺神经是由颈 7 、胸 1 神经组成，它是从臂从的内侧束发出来，然后沿着肱二头肌内侧沟随着肱动脉下行，在臂的中部转向后下，经过肱骨内上髁后方进入尺神经沟，然后再进入 前臂。尺神经在前臂尺侧屈腕肌深面，随着尺动脉下行，到了桡腕关节上方约 5 cm 处，发出尺神经的腕背支，然后神经干下行，这一段神经称为尺神经的掌支。神经经过豌豆骨桡侧分出浅深两个支进入手掌。 2. 肘管解剖结构 肘管是在尺神经沟的基础上形成的骨性纤维管，其前、后、外侧壁均为骨性，内侧壁为弓状韧带，内有尺神经、尺侧上副血管，屈肘时鹰嘴和内上髁距离变宽，肘管后内侧的筋膜组织特别是弓状韧带被拉紧，同时外侧的尺侧副韧带向内侧凸出，肘管容积变小，尺侧上副动脉受压，尺神经发生慢性缺血。 3. 腕尺管解剖结构 腕尺管又名 Guyon 管，位于腕前区尺侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成，管内有尺动脉、尺静脉和尺神经，管内尺神经分为深支和浅支。 4. 腕尺管 腕尺管的上口由豌豆鼓的近侧缘、腕掌侧副韧带和腕横韧带围成，下口由腕掌侧副韧带、掌短肌以及其腱膜、豆钩韧带、尺侧屈肌肌腱、手内侧肌群的肌腱围成。 5. 尺神经支配的肌肉和感觉支 尺神经在前臂发出肌支，支配尺侧屈腕肌、指伸屈肌的尺侧瓣。尺神经的深支支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌以及第 3 、 4 蚓状肌。尺神经发出的感觉支，浅支（掌皮支）是在手掌部，分布于小鱼际表面的皮肤。背皮支是位于手背，分布于手背尺侧和小指环指尺侧半背面的皮肤，终末浅皮支分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指、环指尺侧掌面的皮肤。 如果尺神经在臂部受到损伤，主要表现为：（ 1 ）运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。（ 2 ）感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。（ 3 ）肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过度后伸，第 4,5 指的指间关节屈曲，表现为 “ 爪形手 ” 。 （五）诊断 如果掌握了尺神经的解剖走行，再结合病史症状，以及症状的变化，通过仔细的体格检查，在多数的情况下是可以不需要电生理的检查就能够得到正确诊断的。 1. 病史 周围神经损伤有明确的外伤史，病人可以指出确切的损伤部位，以及损伤的时间。但是周围神经嵌压早期可能仅仅是不舒服，有点疼痛、发麻、肢体乏力、怕冷，而且还时好时坏，病人有可能不能确切的回忆起发病的时间，由于症状比较含糊，多数病人不能明确指出疼痛和不适的部位。周围神经嵌压引起的肢体疼痛，发病一般有两个特点，一个是呈波浪式的，就是好一阵坏一阵，有时可以间隔好几个月都没有症状。还有一个是休息痛，活动以后好转。绝大多数病人都有夜间被麻醒的病史，麻醒后甩甩手或者是起床活动活动就好了，所以我们在询问病史时应该仔细，如对周围神经嵌压的患者除了询问从事的职业、工作方法还有工作的体位以外，还要问喜欢什么体育活动、有什么习惯性的动作、询问肢体有没有外伤史、损伤的部位，有没有肌肉注射的历史、具体注射的什么药物，还有一定要注意询问全身的情况，问问有没有什么糖尿病之类。如果是儿童，一定要询问出生半年到一年之内肢体活动的情况，主要是要与产瘫相鉴别。 2. 查体 （ 1 ）主动运动检查时，必须同时检查对侧的肢体，而且将两侧进行仔细的比较。还要比较各个环节活动是否对称、肌力是否相近？同时还应该注意参与完成一个动作的各块肌肉是否都是强有力的收缩。经过细致的检查不仅使我们能够清楚的判断是哪一根神经受到了损伤，还有助于我们正确的判断神经受损的平面。此外外科医生还必须熟悉神经损伤造成的一些畸形，比如尺神经损伤造成的爪形手畸形、正中神经损伤后拇指不能对掌的畸形。 （ 2 ）在感觉功能的检查中应该检查深、浅痛觉；触觉；温度觉两点辨别觉；实体感觉等，一般痛觉是用针刺来检查，触觉是用毛发或者棉花做试验，温度觉是用盛着温水或者冷水的试管做检查。两点辨别觉一般是用圆规或者是一些特殊的测定仪器来检查。实体感觉一般就用硬币来做试验。由于皮肤的感觉神经分布是相互重叠的，患者常常不知道自己的手出现了感觉的改变，甚至在嵌压的早期还有对针刺过敏的现象，所以在检查病人的时候要给病人一个安静的环境，而且做仔细的双侧对比。 （ 3 ）自主神经功能检查。交感性的自主神经纤维是混杂在周围神经纤维中的，主要的功能有血管的舒缩功能、出汗功能、竖毛肌的运动，还有营养功能。一般的情况下神经受损之后，它支配区域的皮肤早期会出现血管扩张，皮温增高或潮红，两周以后就会出现血管收缩，皮温降低、苍白、汗腺停止分泌、皮肤干燥等等。周围神经嵌压是一个缓慢的、进行性的神经损伤，一般的不出现血管扩张期，就诊的时候患者已经是一个低皮温、少汗，然后严重的时候会出现皮肤干燥，而且甚至悉数自己的手很怕冷。病史比较长的患者还可能出现一个皮肤变薄、指纹变浅。正处于生长发育期的青少年有时候可发现神经损伤累及的手指比对侧的细小，累及的肢体也是较对侧的要细小。在自主神经功能的检查中，最常用的就是汗腺功能的检查，最简单的方法就是用手去摸，看看有没有潮湿的感觉。或者是用放大镜看看有没有汗点。 除外主动运动检查、感觉功能检查、自主神经功能检查，还有哪些特殊的检查方法？3. 特殊检查 （ 1 ） Tinel 征 Tinel 征是周围神经损伤检查的一个非常重要的检查方法，沿着神经干走行的方向来敲击，一般是从远端往近端敲，一直敲到这个神经支配的皮肤有痛麻或者放射性的疼痛，这就提示神经再生到这里。而神经嵌压的病人， Tinel 征检查就更加重要，不过一般主要是检查 Tinel 征最明显的位置，所以要反复沿着怀疑嵌压的地方和嵌压神经的神经干从远端往近端反复敲击，然后再从近端向远端敲击，这样得到 Tinel 征最明显的地方，基本上也就是神经嵌压的部位。 （ 2 ） 屈肘试验 最大程度屈曲肘关节、前臂、手尺侧有麻木、疼痛及感觉异常者为阳性，提示尺神经于肘部嵌压。 （ 3 ） Froment 征 拇指、示指用力侧捏时，拇指指间关节过屈或掌指关节背伸，提示尺神经有损伤。 （ 4 ） Wartenberg 征 小指呈外展位，不能内收，提示尺神经损伤至骨间肌瘫痪。 （ 5 ） Fowler 试验 于手背侧按压爪形手的近节指骨，不让掌指关节过伸，此时令患者伸展手指，爪形手消失，提示畸形源于骨间肌瘫痪。 下列哪项不属于尺神经损伤的特殊检查（）窗体顶端A. Tinel 征B. 两点辨别觉C. Froment 征D. Fowler 试验窗体底端A. Tinel 征B. 两点辨别觉C. Froment 征D. Fowler 试验正确答案：B解析：Tinel征、屈肘试验、Froment征、Wartenberg征、Fowler试验均属于尺神经损伤的特殊检查，而深浅痛觉、触觉、温度觉两点辨别觉、实体感觉是属于感觉功能检查。二、 肘部尺神经卡压 （肘管综合征） 肘部尺神经卡压 又称创伤性尺神经炎、迟发型尺神经炎、肘管综合征等；是最常见的尺神经卡压病变，最常见的上肢神经卡压症之一，不仅仅局限于肘管，可以在肘管附近多处受压。 国内外不少学者对肘部尺神经嵌压做了解剖学和生物力学的研究，大多数学者认为，尺神经之所以在肘部容易发生嵌压，一方面是与其解剖有关，而另一方面日常伸屈肘运动也起着关键的作用。（一） 解剖学基础 肘管是一个骨性纤维鞘管结构，是 肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有一弧形、窄而深的沟，深筋膜横架于钩顶，形成一骨、纤维性鞘管，尺神经及尺侧上副动、静脉行走其中。屈肘时，尺神经受到牵拉，肘管内压力升高， 从而影响了微循环，导致了神经传导的障碍，同时影响尺神经的供血，使尺神经产生了缺氧缺血，或者对尺神经产生直接的机械损伤， 尺神经受到摩擦。 肘部尺神经嵌压虽然大部分发生在肘管，但是肘管的远近端的一些部位也可以发生尺神经的嵌压，如 Struthers 弓位于肱骨内上髁近侧 8 厘米的水平，是一个起自肱三头肌内侧头，止于内侧肌间隔的增厚的筋膜带，有时候就可以压迫在下方穿过的尺神经，还有上臂内侧肌间隔、前臂深屈肌腱膜、肱三头肌内侧头等结构，都可以对尺神经造成嵌压。 （二）病因 大多数的病例都有外源性或者内源性的原因，外源性的神经嵌压一般有以下原因： 1. 手术后麻痹：骨科手术和心脏手术后； 2. 麻醉后麻痹； 3. 止血带麻痹； 4. 职业性尺神经卡压：计算机键盘的操作人员、生产线的装配工、汽车驾驶员； 5. 其他：习惯性屈肘休息或睡眠等。 内源性的神经嵌压是由于各种解剖结构异常导致的神经嵌压，一般有以下原因：肘部畸形（先天或创伤后）、骨性关节炎，骨质增生，局部占位性病变（脂肪瘤、骨软骨瘤等）。 另外一些全身性的疾病，如糖尿病、肾病、酒精中毒、营养不良、麻风病等均可诱发压力性的疾病。 （三）临床表现 中年男性，体力劳动者多见；慢性卡压，隐匿起病，间断出现，可有夜间痛，屈肘加重；环小指麻木和刺痛感最常见，可有夜间麻醒史；写字、拿筷子等精细动作时不灵活，感觉患手逐渐无力。 （四） 体征及特殊检查 检查见尺侧腕屈肌和环、小指屈指深肌力弱；小鱼际肌及骨间肌萎缩，出现爪形手畸形， Fromen 氏征阳性。 Wartenberg 征阳性。肘部尺神经沟处可触及尺神经变的粗大、硬， Tinel 氏征（ + ）。我们需要注意环小指背侧皮肤感觉的检查。肌电图检查可以发现肘部运动、感觉传导速度减慢，此外尺神经沟切线位片有助诊断。 （五） 诊断与鉴别诊断 结合病史、体格检查基本上就能够作出比较明确的诊断。但是肘部尺神经嵌压要和以下几个疾病相鉴别。 1. 颈椎病：颈椎病也会出现手和前臂感觉的改变，但是这时大小鱼际肌的肌力全都是减退的，而且常有颈部的不适，神经根牵拉试验是阳性的。 2. 臂丛神经血管受压症（胸廓出口综合征）：胸廓出口综合征手和前臂感觉改变，手内的肌力减退，在锁骨上下 Tinel 是阳性的。 3. Guyon 管尺神经受压：这时鉴别主要是要看手背的感觉，如果手背感觉是正常的，屈腕肌试验阳性，很有可能是腕尺管的神经受压。 4. 双卡压：肘关节和腕关节都有嵌压的时候，就要做电生理的检查。 5. 运动神经元性疾病等。 （六）治疗 如果是早期的轻度的尺神经受压，可以采取非手术治疗，包括肘关节制动，口服非甾体阵痛消炎药、局部封闭等。保守治疗无效，症状进行性加重、存在肌萎缩者，可以进行手术治疗。作肘管切开减压，尺神经外膜松解，同时作尺神经前移。 手术时应注意：尺侧上副动脉是尺神经在肘段的主要供血血管，手术时亦应尽量保护；尺神经在肘管内发出 1 支 2 支关节支和二支较为粗大的肌支，分别为支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半的主要神经，手术时应注意保护；特别注意前移后的通道是否宽畅，没有新的卡压出现。完善的止血，防止神经再嵌压及粘连。 （七）病例分析 1 病例一 病例 1 ：肘关节骨质增生造成尺神经卡压及肘关节屈伸活动障碍。 手术时可以发现尺神经在肘部受压，神经的近端膨大，然后受压处变细，神经变白。 术中切除了一些骨质增生的部分。 然后进行尺神经的迁移。 2. 病例二 病例 2 ：肘管狭窄嵌卡压神经。 这是切开了肘管。 发现神经有受压的迹象。 这是在皮下做。 做一个皮下隧道，把尺神经迁移。 3. 病例三 赵某某，女， 60 岁，三个月前因尺骨鹰咀骨折行内固定术，术后发现环小指麻木，骨间肌萎缩。诊断为肘管综合征，行尺神经松解前移术。 这是术中的情况。做了尺神经的皮下的迁移。 4. 病例四 患者，男， 61 岁。手肌萎缩，环、小指感觉障碍。诊断为右肘尺神经炎。 三、 腕部尺神经卡压 腕部尺神经卡压又被称作 Guyon 管尺神经卡压、腕尺管综合征等，尺神经在腕部尺侧骨性纤维管道时由于任何因素导致卡压而引起的感觉、运动功能障碍的症状和体征。 （一） 解剖学基础 腕尺管位于腕关节掌、尺侧，起于豌豆骨的近端，止于钩骨钩远端。豆钩韧带作为衬底，顶部有小鱼际肌起始部及腕掌侧横韧带、尺侧腕屈肌扩张部所覆盖，形成一个骨、纤维鞘管。尺神经及尺动、静脉通过，尺神经于豌豆骨远端分为深浅两支。 尺神经可在豌豆骨处，钩骨钩部或 Guyon 管的远端部位受压，而产生不同的症状。豌豆骨处受压，则产生混合性损伤，钩骨钩处受压，产生内在肌麻痹，但无感觉障碍。尺管远端受压，只涉及尺神经感觉支，只有感觉障碍，检查上述嵌压症状时，注意环小指背侧皮肤感觉良好，因尺神经背侧支完好。 （二） 病因与发病机制 长期反复腕关节背伸尺偏，以钩骨为支点，形成张力性姿势，使韧带、滑膜发生无菌性炎症，水肿增生，管内压增高。长期高负荷使用右手，使右手血管增粗、位置异常，导致小鱼际肌腱弓对尺神经卡压。腱鞘囊肿等局部占位性病变使尺管内容物增多。挤压伤致腕关节病变引起尺管内出血水肿或管内结构改变，造成局部纤维组织增生、瘢痕粘连。 （三） 腕尺管分区及临床表现 1. 分区 (Gross 法 ) 第 1 区：指尺神经分出深、浅两支之前的部分。神经受压后表现为尺神经主干损伤，既有运动障碍，又有感觉障碍。第 2 区：指尺神经深支在管内走行的部分。神经受压后表现为单纯运动障碍。第 3 区：指尺神经浅支在管内走行的部分。神经受压后主要表现为感觉障碍。 腕部尺神经卡压有哪些临床表现？2. 临床表现 中年男性多见，劳动者或有掌腕部外伤史、骨折史。如尺神经浅支受累，临床表现为手掌尺侧小指及环指尺侧的皮肤感觉障碍，腕关节以上感觉正常，症状轻且局限、无运动功能障碍。如尺神经深支受累，临床表现为手内肌运动障碍，骨间肌萎缩、无力或麻痹，病程长者可出现爪形畸形。无感觉障碍。腕屈肌如在尺侧扪及压痛性肿物，则提示有腱鞘囊肿或肿瘤压迫。屈腕试验可使环、小指麻木、刺痛、灼热感加重。 （四） 诊断及鉴别诊断 结合典型的症状，结合典型的症状、体征、肌电图还有一些辅助的检查，基本上应该能够明确诊断，同时要和下面的一些疾病相鉴别，包括肘部尺神经卡压、胸廓出口综合征、颈椎病、腕管综合征、双卡综合征、运动神经元疾病。 （五）治疗 对于单纯感觉障碍较轻患者可暂保守治疗，感觉障碍较轻的患者可以暂时的保守治疗，给予口服药或者局部的封闭。其余一经确诊均应及早手术治疗。手术从前臂远端至小鱼际纹部切开，显露尺神经及伴行动、静脉。切开腕尺管，解除嵌压，松解神经外膜，应注意深支进入小肌肉处，有无肌肉筋膜增厚、嵌压。应同时进行松解。 （六）病例 这是手术的方法。切开尺管，松解尺神经。 1. 病例一：尺神经深支卡压 患者长期用右手抓硬物搅动物体，后发现骨间肌萎缩，但手部感觉良好。 2. 病例二：手掌部尺神经深支嵌压 患者为修理工（汽车），常用改锥用力拧紧螺丝，发现右手肌萎缩 , 无力 , 手拿东西时容易脱落。手掌尺侧小鱼际部有皮肤硬茧。 两手尺侧手指掌面感觉相同 双手背尺侧皮肤感觉相同 前臂尺侧皮肤感觉无差别 手掌尺侧可见皮肤增厚区 术中发现尺神经深支上有一囊肿 除囊肿，显示尺神经浅、深支 除囊肿，显示尺神经浅、深支 四、尺神经腕背支卡压 腕尺侧酸痛 是临床上经常能够遇到的症状。但是临床医师总是先考虑三角软骨炎、腕关节退化等等，偶尔发现有患者腕尺侧及前臂下端尺侧有一部分皮肤阵刺痛觉改变，且在尺骨小头尺侧缘或远端缘有一明显而局限的压痛，于此点作封闭，皮肤感觉改善甚至恢复正常，这个是不是就可以考虑尺神经腕背支的嵌压？ （一） 解剖学基础 尺神经腕背支在腕尺侧共向腕部深层组织发出 5 8 支分支，当腕关节桡偏及掌屈时，尺神经腕背支和腕背软组织被拉紧，尺偏及背屈时，神经和腕背软组织均处松弛状态，尺神经腕背支行经尺侧腕屈肌深面与尺骨之间 ( 贴近尺骨 ) ，故该处发生创伤时容易损伤尺神经手背支。 （二） 病因及临床表现 病因尚未了解清楚，可能与长期、反复的屈伸腕关节活动以及局部的外伤有关。 患者往往主诉腕背及手背尺侧疼痛，疼痛性质为酸痛、胀痛，并常伴有麻木感。腕关节用力活动时疼痛加剧。尺骨小头附近常有一明显压痛点。按压时可引起手背麻痛，甚至可放射至手背尺侧一个半或两个半手指 (Tinel 征阳性 ) 。腕背及手背尺侧针刺痛觉减退、丧失或过敏，触觉和两点辨别觉异常。腕关节被动桡偏及掌屈时可诱发疼痛加重，而尺偏及背屈时疼痛无变化。在 Tinel 征最显著部位注射 0.25% 布比卡因 3-5ml ， 5-10min 后腕背及手背尺侧疼痛可减轻甚至完全消失。 （三） 诊断 腕背及手背尺侧疼痛为主要特征，查体可发现尺骨小头附近常有固定压痛点或 Tinel 征阳性，尺神经手背支的支配区感觉异常，腕关节被动桡偏及掌屈时疼痛加重，诊断性神经阻滞将有助于本病的诊断。 （四）治疗 治疗上是在压痛点最显著的地方，用 6 号针头直接穿刺到骨性组织，然后再进行局部封闭。每隔一周在痛点做局部封闭，然后连续 3 4 次。 周围神经嵌压综合征起病缓慢，一般先出现感觉障碍，然后出现肌肉麻痹。根据神经受压的部位不同和组成的纤维不同，功能障碍的表现各异。本节课首先介绍尺神经嵌压的基本知识，包括症状特点、病理变化、临床表现等。接着分别介绍肘管处卡压（肘管综合征）、腕尺管处卡压、尺神经腕背支卡压，内容包括解剖学基础、病因及临床表现、诊断及治疗等，并分别配以病例分析。通过这些详细讲解，帮助学员准确掌握尺神经嵌压的相关知识，造福患者。上肢的五大神经为腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经和尺神经。正中神经主要支配手的屈直、拇指的活动、手指的大部分感觉和活动，在上肢的功能和活动中起到非常重要的作用。所以，正中神经疾病会影响到手的功能，其中正中神经嵌压就是一个重要的正中神经疾病。通过本课程的学习，我们将学会正中神经嵌压的治疗方法。一、正中神经的解剖 正中神经主要支配拇指、食指、中指和环指的一半。如图为正中神经单一神经支配区的示意图，这个区域是在食指和中指的末节。在鉴别神经损伤时，如果出现食、中指的皮肤感觉障碍，对诊断正中神经损伤有非常重要的意义。 正中神经除了有感觉支配功能外，还支配很多肌肉的运动，如图，前臂大量肌肉，如旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、屈指浅肌、屈指深肌、屈拇长肌、旋前方肌等都是由正中神经支配的。正中神经还支配手肌的运动，如外展拇短肌、对掌拇指肌、第1、2蚓状肌等。如果正中神经发生损伤，将严重影响上肢的运动功能。 二、正中神经常见的卡压部位（一）肱骨髁上骨棘压迫综合征 在肱骨内上髁近侧大约3-5cm处，有时存在异常的骨性的髁上棘，发生率约为1%，由于此突起的大小及位置不同，可分别嵌压正中神经，肱动脉及尺神经。但有此棘者不一定都出现压迫症状。右图为肱骨远端生长的一个骨棘。 1. 临床症状 当压迫神经时（正中或尺神经）最初会引起该神经支配区感觉异常及疼痛。时间久者可导致肌肉麻痹、萎缩，最终产生功能障碍。临床检查可触及此骨棘，X线片可确定诊断。 2. 检查及诊断 肱骨髁上骨棘压迫综合征患者如果发生正中神经受压时，会出现哪些感觉和运动功能障碍？病人一般会叙述有神经支配区皮肤感觉异常，过敏或麻木。特别是触碰到某个部位或做某个动作时出现感觉异常。如为正中神经，常是桡侧三个半手指的麻木，少汗，光滑。对比健侧或小指，会更清楚。手的运动检查十分重要，包括观察是否有肌肉萎缩，力量减弱或某些运动功能丧失。 当正中神经被压迫时会出现其所支配的肌肉运动障碍。主要是除尺侧屈腕肌和环、小指屈指深肌之外的屈腕、屈指肌的麻痹。包括屈指浅、深肌，屈拇长肌，大鱼际肌的大部分肌肉以及桡侧三个半手指的感觉丧失。症状将随前臂的屈、伸活动而加重。 3. 治疗 诊断明确，可行骨棘切除，必要时可进行神经血管松解术。 （二）旋前圆肌综合征 在前臂，正中神经经过肱二头肌腱膜后方，从旋前圆肌的肱骨头与尺骨头之间穿过，再通过指浅屈肌腱纤维弓的深面进入前臂。那麽，肱二头肌腱腱膜，旋前圆肌二头之间，以及指浅屈肌腱纤维弓，均可使神经受压，产生症状。如右图所示，掀起的肌肉就是旋前圆肌的肱骨头。 1. 症状及检查 患者的前臂近端屈侧疼痛不适。当肘关节伸展同时前臂旋后，增加旋前圆肌的张力时，可使症状加重。可有屈拇长，屈指浅、深肌力减弱或消失。可见前臂屈侧肌肉及大鱼际肌萎缩，旋前圆肌两头交叉点近端有压疼。但因在压迫点之前就有旋前圆肌的分支发出，故此肌未受累及，前臂的旋前功能一般不受影响。另外，该神经所支配的感觉减退。 关于旋前圆肌综合征的临床表现，以下说法错误的是（）窗体顶端A. 患者的前臂近端屈侧疼痛不适B. 当肘关节伸展同时前臂旋后，增加旋前圆肌的张力时，可使症状加重C. 一般前臂的旋前功能受影响较大D. 可有屈拇长，屈指浅、深肌力减弱或消失窗体底端A. 患者的前臂近端屈侧疼痛不适B. 当肘关节伸展同时前臂旋后，增加旋前圆肌的张力时，可使症状加重C. 一般前臂的旋前功能受影响较大D. 可有屈拇长，屈指浅、深肌力减弱或消失正确答案：C解析：因为旋前圆肌在压迫点之前即有分支发出，因而此肌并未受累及；故前臂的旋前功能一般不受影响。所以答案C的说法是错误的。前臂旋前试验：受检者坐位,抗阻力旋前前臂,即使旋前圆肌收缩，前臂有疼痛者为阳性,提示正中神经于旋前圆肌下嵌压。 3. 治疗 （1）保守治疗：主要针对发病时间较短的患者，主要通过减轻活动，给予神经营养药物来治疗。 （2）手术治疗：主要通过手术松解受嵌压的神经。手术应将旋前圆肌的交叉部位彻底松解，并探查屈指浅肌腱腱膜处，检查有无卡压。必要时应将神经外膜松解。 （三）骨间掌侧神经嵌压综合征 正中神经再向远端行走，发出掌侧骨间神经，它是正中神经最大的分支，它在肘窝部发出。此神经通过指浅屈肌腱弓的下方进入前臂。支配示、中指的屈指深肌，拇长屈肌及旋前方肌。当屈指浅肌受到压迫、劳损及损伤造成肌肉肿胀可以使神经受压。另外，肌肉的异常纤维带、囊肿等压迫，也可压迫神经产生症状。如图所示，指浅屈肌的纤维比较粗大时，就容易压迫正中神经。 1. 临床表现 主要为前臂屈侧疼痛，劳累时加重，按压屈指浅肌肌腹处有疼痛、酸胀感。特点是逐渐出现示指屈指深和拇长屈肌的麻痹，肌肉萎缩。患手力弱，拿东西捏物不灵活。此种嵌压主要在运动神经，无感觉功能障碍，也无内在肌麻痹的表现。 2. 特殊检查 （1）中指屈曲试验：受检者坐位,抗阻力屈曲中指近侧指间关节,即指浅屈肌收缩,前臂有疼痛者为阳性,提示正中神经嵌压于指浅屈肌腱弓。 （2）Pinchgrip征（捏指试验）；拇指IP,示指DIP过伸者为阳性。拇、示指对指时，由于示指末节及拇指指间关节不能屈曲，而不能作出 “ O ” 的形状。如图所示，由于患者拇指指间关节不能屈曲，食指的远侧指间关节也不能屈曲，所以形成了过伸状态。 3. 治疗 在屈指浅肌腱弓处，尽早切开松解受压的正中神经，症状就可以得到缓解、改善，甚至可以完全恢复。 （四）腕管综合征 1. 解剖 腕管是一个骨性、纤维性管道。其桡侧为舟骨及大多角骨，尺侧为碗豆骨及钩骨。背侧为月、头、小多角骨。掌侧为腕横韧带。腕管内有屈指浅、深肌腱，拇长屈肌腱及正中神经十个组织通过，它们排列的十分紧密，任何增加腕管内压力的情况，都将使正中神经受到压迫。腕管综合征是最常见的卡压疾病之一，主要的临床表现有哪些？如何进行检查？2. 病因 腕管综合征是最常见的卡压疾病之一。病因不明，可能与内分泌有关。停经期妇女多见。此外，囊肿、各种肿瘤、骨折、滑膜炎、类风湿、等都可引起此病。 3. 临床症状及检查 （1）主要表现：为桡侧三个半手指感觉疼痛、麻木、感觉异常。明显特点是在夜间疼痛、麻木并常被麻木、疼痛弄醒。常甩手或捏揉后好转。 （2）检查：两点鉴别试验，常大于6mm。大鱼际肌萎缩，拇外展力弱。 （3）特殊检查： Phalen试验；双手垂腕，如在1分钟内麻木则为阳性。如左图所示。 Tinnel试验；在腕部叩击时有放散感为阳性。如右图所示。 止血带试验；上臂用止血带，压力超过收缩压，60秒出现疼痛，1分钟出现感觉障碍者为阳性。 肌电图检查：通过感觉传导情况来确定正中神经是否损伤。 4. 病例 病例1：腕管综合征患者，42岁，男，右手麻木、肌肉萎缩6个月。经常夜里手麻、痛醒，然后揉、捏后好转。肌电图检查为：正中神经腕部嵌压， tennel(+)。于2002年10月18日手术。术中见正中神经嵌压并不严重，只是外膜增厚、变硬，行松解术。如下图所示。 病例2：患者病情比较严重，主诉桡侧三个半手指麻木，说明有正中神经卡压。患者大鱼际肌萎缩，腕横韧带压迫非常严重，神经明显充血、空虚，术中发现腕横韧带即厚又长。患者术后手指麻木减轻,术后效果较好。如下图所示。 （五）大鱼际返支嵌压综合征 正中神经在腕管远端发出鱼际支，支配大鱼际肌肉。此神经在进入大鱼际肌时，可由于大鱼际肌筋膜的肥厚、紧张而造成嵌压症状。表现为;大鱼际分支处有压痛,肌肉萎缩，拇指外展、屈曲无力。但其感觉正常。 （六）正中神经外伤性嵌压 在上臂或前臂的外伤都会直接导致正中神经损伤。肌肉压迫缺血性孪缩的病人，往往有神经外伤性卡压。另外，在晚期，损伤后，软组织的水肿，瘢痕压迫也会使神经出现卡压症状。病例1：患者一个月前右前臂被汽车捻挫伤，从肘部到前臂中段、可见皮肤瘢痕。肌肉轻度萎缩，拇、示、中指手指屈曲障碍，仅示指末节有少量屈曲动作。拇指外展功能障碍。正中神经支配区即桡侧三个半手指感觉差。诊断为正中神经嵌压，于2003年1月8日行神经松解术。术中见神经在肘下6cm处有嵌压，范围约3cm。如图为术中所见的3cm的一段神经变硬、发白、变细。术后患者病情改善。 病例2：患者，穆某，男，23岁，右肘部机器捻挫伤，正中神经嵌压,两周。检查发现，肘部可触及瘢痕性硬块，肘关节不能充分伸展，有30 的屈曲。桡侧三个半手指麻木,示指,拇指屈曲障碍。术中见在旋前圆肌两头处有明显瘢痕。行手术松解后明显改善。 对于旋前圆肌综合征可先采用肘部制动、神经营养药物等保守治疗，若无效则手术探查旋前圆肌，行正中神经减压松解术，以去除对正中神经的压迫。对于骨间掌侧神经嵌压综合征，经保守治疗无效，应行骨间掌侧神经减压松解术。对于腕管综合征的轻型早期患者可用非手术疗法，包括腕部制动、理疗等，若以上治疗无效，或症状较重，则应手术治疗。桡神经嵌压综合征是指桡神经在其走行过程中，由于局部解剖因素或外在因素的影响，在由骨骼、肌肉、筋膜、韧带等组织组成的骨纤维管道或间隙中受到牵拉与压迫，出现桡神经支配区功能丧失的综合征。桡神经嵌压综合征的症状主要是桡神经和支配区域的感觉运动功能的一些障碍，具体有哪些表现？一、桡神经嵌压综合征的症状（一）疼痛及感觉异常。 可出现 手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。 （二）肌肉无力、萎缩、运动不协调。 主要是 垂腕、垂指、垂拇畸形，前臂旋前畸形， 以及 拇内收畸形。 （三）交感神经受累征。表现为温度、颜色、发汗及营养障碍。 （四）嵌压点的局限性压痛、放射。嵌压点远近侧均有压痛称 Vallex 现象。 （五）Tinel 征。为嵌压点的轻叩痛并有发麻感。 这些症状并不是所有的嵌压都会出现，因为嵌压部位高低的不同，神经所支配的区域不同，可部分出现或者是全部出现。如当桡神经浅支仅仅出现桡神经浅支嵌压时，仅仅是感觉上的一些麻木。所以对这些症状进行了解可以帮助我们分析嵌压的位置的不同，帮助我们诊断及鉴别诊断。 二、桡神经嵌压综合征病因及病理 （一）创伤后瘢痕及粘连。 （二）肿瘤、囊肿或动脉压迫。 （三）骨折、脱位。 （四）外源性压迫，包括止血带麻痹、周末病。 止血带的麻痹主要是止血带应用时间多长或者压力多大均可造成桡神经的嵌压，周末病所指的就是小孩或爱人睡觉时头部压枕在患者手臂部，一夜的压迫造成神经损伤，主要出现在患者清晨发现有伸腕、伸指、伸拇障碍，并有股骨区的感觉麻木，由于常发生在周末，故也称为周末病。 （五）感染或炎症。主要是因为局部的创伤引起的水肿或者是创伤引起的结缔组织，引起的瘢痕、粘连，以及局部的肿物、囊肿等造成的压迫而引起的桡神经嵌压。 桡神经嵌压综合征的病理主要是神经受压出现了一些病理性的变化， 神经缺血和机械性损害， 进一步加重了神经的缺血，从而引起 轴索轴浆流受阻，缺氧，水肿， 从而导致 神经纤维脱髓鞘， 进一步演变为 远端轴索崩解，髓鞘 Waller 变性。肢体活动时，处于狭窄通道内神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症，并加重水肿 - 缺血的恶性循环。三、桡神经解剖 从此图中可以看到，桡神经来自后束，在腋动脉之后，于背阔肌及大圆肌的前方下行，在大圆肌下缘分出肱三头肌和肱肌及前臂背侧皮神经，支配肱三头肌及前臂背侧皮肤感觉，出腋窝后自上臂内侧随肱深动脉经肱三头肌长头与内侧头之间进入位于肱骨上中 1 3 交界处后侧的桡神经沟与肱三头肌组成的肱骨管旋向外下方，进入外侧肌间隔，被肱三头肌外侧头所覆盖，在臂中、下 1 3 交界处穿出外侧头，位于肱桡肌、桡侧腕长伸肌与肱肌、肱二头肌之间，在肘上分出肱桡肌和桡侧腕长伸肌、肱肌肌支，在肱骨外上髁平面，分为浅深两只进入前臂。浅支主要为感觉神经，与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上 5cm 转向背侧，至手背桡侧及桡侧两个半手指背面皮肤，但不包括 2 指末节背侧皮肤。深支又称骨间背侧神经，在进出旋后肌之前发出分支至桡侧腕短伸肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数支，支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。部分人群桡侧腕短伸肌由桡神经浅支支配。 这是桡神经的解剖图，桡神经起自于臂丛神经的后束，后束分出腋神经后，其延续支即为桡神经，其于腋动脉后方，在背阔肌和大圆肌的前方下行，在大圆肌下缘分出肱三头肌和肱肌支，肱肌支及前臂背侧皮神经，支配肱三头肌的内侧头、长头和外侧头，出腋窝后，从上臂内侧随肱深动脉，经肱三头肌长头与内侧头之间进入位于肱骨上肱三分之一交界处后侧的桡神经沟，与肱三头肌组成了肱骨肌管伸向外下方。然后进入外侧肌间隔，被肱三头肌的外侧头所覆盖，此处的桡神经与桡骨关系密切，此处的桡骨骨折容易引起桡神经受损，从而引起桡神经嵌压的综合征。而止血带常压力的位置也是这个位置，容易引起止血带麻痹征。 桡神经进入肱骨管，桡神经与肱骨连接紧密。桡神经紧贴肱骨，所以此处的一些骨折容易造成桡神经的受损，从而引起桡神经的嵌压。在中下三分之一处穿过外侧肌间隔，进入外侧肌间隔后被肱三头肌的外侧头所覆盖，在臂中下三分之一分出外侧头。位于肱桡肌、桡侧腕长深肌与肱肌、肱二头肌之间在轴上分出肱桡肌或桡侧腕长深肌及肱肌肌支，在肱骨外上髁水平分为浅深两支，进入前臂。 位于肱桡肌、桡侧腕桡深肌与肱肌、肱二头肌之间再肘上分出肱桡肌或桡侧腕桡深肌及肱肌肌支，在肱骨外上髁水平分为浅深两支进入前臂。由于桡神经各个平面所支配的肌肉不一致，所以说将来如果说对于解剖认识清楚的话，对于桡神经嵌压综合征的诊断有重要的意义。 在肘上在前臂，浅支位于肱桡肌深面与桡动脉伴行，它主要是感觉神经，分布于手背桡侧皮肤或桡侧两个半手指的背面，但不包括两指末节手指背面的皮肤。伸指又名骨间背神经，经过肱桡肌深面穿过旋后肌后到前臂背面，在浅深两层肌群之间下降。 在旋后肌内及其远侧以此分出旋后肌支、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌和尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌及示指固有伸肌。 桡神经浅支在肱桡肌深面于桡骨茎突上（ ） cm 转向背侧 窗体顶端A. 1B. 5 C. 3 D. 4窗体底端A. 1 B. 5 C. 3 D. 4 正确答案：B解析：桡神经浅支主要为感觉神经，与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧。神经嵌压综合征根据嵌压部位的不同分为桡神经神经高位嵌压、桡管综合征、旋后肌综合征及桡神经神经浅支嵌压。桡神经高位嵌压是从后束分出桡神经后至肱骨中段的一段嵌压，神经走行在腋窝及上臂近端内侧，进入桡神经沟的一段。桡管综合征主要是桡管部位桡神经的嵌压，桡管是指桡神经从上臂外侧肌间隔穿出开始，进入旋肌处为止。有人又其分为三段，上段，神经穿出外侧肌间隔处至肱骨外上髁近端，中段是肱骨外上髁近端至桡骨小头，下段是从桡骨下头至进入旋后肌的一段。旋后肌综合征是指桡神经深指进入旋后肌以远的部位所产生的桡神经嵌压。桡神经浅支嵌压就桡神经，指的是桡神经浅指在浅处部位的嵌压。 桡神经嵌压综合征应与哪些疾病相鉴别？四、桡神经嵌压综合征诊断、鉴别诊断 （一）桡神经高位嵌压 桡神经高位嵌压主要是从后束分出桡神经后至肱骨中段，神经走行在腋窝及上臂近端内侧，进入桡神经沟的一段。主要包括： 1. 病因 （ 1 ）创伤，如高位肱桡干的骨折，或腋部的软组织损伤。 （ 2 ）肿瘤，腋部动脉瘤或神经瘤等。 （ 3 ）感染，主要是腋窝部的一些炎症。 （ 4 ）异常肌肉或血管。 （ 5 ）外源性的嵌压，包括石膏、拐杖、支具、异常睡姿或止血带的压迫，周末病或者是止血带的麻痹都是产生在桡神经高位嵌压。 2 . 临床检查及诊断 由于嵌压部位最高，则出现桡神经所有配区感觉运动功能的障碍，前面所描述的桡神经的支配区域最高的如肱三头肌的麻痹、萎缩，造成伸肘的一些障碍。桡神经往远端走行过程中出现的伸指功能的障碍，伸腕、伸拇、旋后肌功能的障碍，以及手背虎口区皮肤感觉的消失。这些区域主要是桡神经所有配区的感觉运动功能消失。检查可以出现肱三头肌及前臂伸侧肌群萎缩，屈肘后关节不能伸展或伸展力弱，伸腕、伸拇、伸指无力或不能伸展，在就是手背虎口区皮肤感觉出现障碍。 3. 鉴别诊断 桡神经高位嵌压主要与铅、砷中毒所引起的神经炎、糖尿病、酒精中毒或血清性疾病造成的手指麻木相鉴别。臂丛深进损伤也需要与桡神经高位嵌压征鉴别，臂从神经损伤应该有两个以上的神经，出现肌肉麻痹或感觉运动范围更大，另外还会有颈、头部的牵拉、撞击等外伤史，可以做肌电图检查，要注意确定支配肌肉的区域的不同。 （二）桡管综合征 桡管是指桡神经从上臂外侧肌间隔穿出开始，至进入旋后肌处为止。有人又将其分为三段：上段，神经穿出外侧肌间隔处至肱骨外上髁近端；中段，肱骨外上髁近端至桡骨小头；下段，从桡骨小头至进入旋后肌一段。 1. 解剖 桡神经自上臂后方穿过上臂外侧肌间隔，走行于肱桡肌与肱二头肌、肱肌之间，然后通过桡骨头的掌面进入旋后肌深、浅二层之间，这一段结构称桡管。桡管外侧面是肱桡肌，桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌。内侧面是肱二头肌与肱肌。前面为上臂深筋膜。后面为肱骨下外侧面的肱骨小头，肱桡关节。在桡神经穿过上臂外侧肌间隔处，肱三头肌发出一腱性扩张部，在桡神经沟下外方的止点处形成一纤维性桥，该神经从桥下通过。 桡管综合征常见有三个嵌压点，第一神经嵌压点位于桡骨小头水平，第二个神经嵌压点位于桡骨颈水平，由 Henry 血管襻嵌压神经所致。第三个神经嵌压点是桡侧腕短伸肌近端内侧引起的功能性神经嵌压。 桡管综合征的常见病因有哪些？2. 病因 （ 1 ）上臂部的损伤后瘢痕神经粘连包裹、压迫。 （ 2 ）肱三头肌纤维桥压迫。 （ 3 ）肱骨干骨折， 可由于 钢板直接压迫或医源性损伤、嵌压。 （ 4 ）上臂部的肿物压迫。 包括囊肿、血管瘤之类的可以引起。 （ 5 ）外部压迫： 桡神经因为离骨面最近， 可以引起 “止血带麻痹”、“周末病”。 （ 6 ）在肘关节处：桡骨小头水平，肱肌和肱桡肌之间的筋膜束带或肌肉之间的粘连；桡骨颈水平，桡动脉返支和分支组成 Henry 血管袢，桡侧伸腕短肌的近端内侧活动过多。 3. 检查及诊断 桡管综合征因为嵌压部位较高，可出现嵌压部位以下功能神经功能的丧失。主要症状是： （ 1 ）症状：肘外侧疼痛，劳累后加重， 并且有 夜间痛。 （ 2 ）早期 有 伸腕、伸指、伸拇无力，后期 出现 肌肉萎缩。 （ 3 ）虎口背侧皮肤感觉麻木。 （ 4 ）桡神经损伤时间较长者，腕背部可出现滑囊肿胀，原因还不太清楚。 （ 5 ）肱桡肌的麻痹、萎缩、屈肘力弱。检查时双上肢内收、紧贴胸壁，屈肘 90 度抗阻力屈肘，对比两侧肱桡肌是否绷起。 （ 6 ）桡管附近有压痛，在伸肘位抗阻力伸指及前臂旋前、旋后时疼痛明显。 （ 7 ）肌电图检查：可在肌肉，感觉障碍时对诊断有帮助。 4. 鉴别诊断 桡管综合征应与网球肘相鉴别。 网球肘患者中约有 5% 为桡管综合征。“网球肘”压痛点在肱骨外髁或外髁以远 2cm 处，休息时不痛，劳累后加重。屈腕位被动旋前或伸肘位抗阻力后旋后可加重或诱发疼痛。疼痛部位注射局麻药缓解疼痛，但应与前臂背侧骨间神经嵌压综合征相区别。 （三）旋后肌综合征 桡神经向下至肱骨外上髁的位置分为浅支和深支，桡神经深支向后穿旋后肌，从旋后肌下缘穿出后改名为骨间后神经，这个过程就要经过桡管、旋后肌腱弓、旋后肌下缘等狭窄区，而在这些部位容易嵌压而导致肘外侧痛。 1. 解剖 1906年， Frohse 首先描述了旋后肌浅层近端边缘有腱性增厚，呈半环状，后人称此半环状腱弓为旋后肌弓，也称 Frohse 腱弓。 Frohse 腱弓呈半环状纤维组织，起自肱骨外上髁顶部，纤维向下 1 厘米，然后再向上，纤维呈半环状附着于外上髁的内侧面。 旋后肌弓有四种类型，一是腱性型，二是肌性型，三是膜性型，四是混合型。桡神经出桡神经管后，在肘关节水平以远分为深浅二支。深支即骨间背侧神经，通过 Frohse 腱弓进入旋后肌深层，深、浅层之间，并发出肌支支配该肌，继续向远端发出肌支支配指总伸肌、固有小指伸肌、尺侧腕伸肌，再向远端支配拇长展肌、拇短伸肌及固有示指伸肌。桡神经浅支在通过 Frohse 腱弓之前已发出，当深支有嵌压时，其不受影响。 右图是前臂背侧骨间神经和 Frohse 腱弓的解剖图，可以看到桡神经发出桡神经浅支，浅支后变为内侧骨间神经，进入旋后肌腱弓与 Frohse 腱弓，此处的间歇性的狭窄常常可以导致桡神经嵌压的发生，而且桡侧回返动脉此处的异常解剖也容易导致桡神经的嵌压。 这张是桡神经发出骨间背侧神经之后所支配的肌肉群及其走行，因为 Frohse 腱弓间歇性的狭窄是最容易嵌压，此外旋后肌因为骨间背伸肌，骨间背侧神经进入旋后肌内侧，旋后肌的异常活动也容易引起桡神经的嵌压，从而引起桡神经，桡神经深支及骨间背侧神经和支配的肌肉群的一些功能的丧失。 这张图深支进旋后肌，浅支在旋后肌有一些分出来。当旋