急性心肌梗死-PPT.ppt

急性心肌梗死acutemyocardialinfarction 病例 患者男 58岁 已婚 因 突发胸闷乏力7小时 入院 患者于2月28日晚6时左右打兵乓球后即感胸闷 乏力 为进行性加重 全身出汗 口唇无紫 心前区胀痛 自以为是运动劳累 为往医院就诊 半夜后症状一直未缓解 家人急诊送入我院 急诊科心电图示 窦性心律 ST段改变 V1 V3抬高0 1 0 2mV 双肺未闻及湿罗音 即请心内科会诊 复查心电图示 窦性心律 ST段改变 V1 V3抬高0 05 0 1mV 为行急诊行冠状动脉介入治疗 冠状动脉造影示 回旋支弥漫性狭窄病变 最严重处约90 前降支近段完全闭塞远端血流TIMI0级 2月28日在前降支植入2枚支架 术后并给与静脉注射硝酸甘油 替罗非班血流恢复 可见频发性室早和短阵室速 急予胺碘酮静脉注射早搏消失 术后胸痛症状明显缓解 辅助检查示 心电图示 窦性心律 ST段改变 V1 V3抬高0 1 0 3mV 心肌酶谱示 谷草转氨酶656 3U L 肌酸酶同工酶1004 0U L 肌酸激酶7757 8U L 羟丁酸1444 4U L 乳酸脱氢酶1562 8U L 肌钙蛋白 血常规 WBC13 1 109 L 淋巴细胞百分比12 7 中性粒细胞百分比80 2 肝功能 谷草转氨酶625 3U L 谷丙转氨酶82 1U L 血脂 总胆固醇5 43mmol l 低密度脂蛋白3 79mmol l 诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段上抬型心肌梗死 前壁 心功能KILLIP 级2 高血压病3级极高危组 患者于3月7日再次植入回旋支支架一枚 由于冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死 临床特点 持久剧烈胸痛 血清心肌酶升高 心电图系列演变 常伴有心律失常 心力衰竭 休克甚至猝死 概念 病理 一 冠状动脉病变左冠状动脉 前降支 前间隔 前壁 下侧壁和前乳头肌梗死 回旋支 高侧壁 膈面 左房梗死 主干 广泛前壁心肌梗死 右冠状动脉 下壁 膈面 后壁梗死 右室梗死 病因及发病机制 病理 心肌梗死 病因及发病机制 病理 1 2w 开始吸收 纤维化 二 组织学改变 20 30min 心肌开始坏死 1 12h 心肌凝固性坏死 6 8w 瘢痕愈合 OMI或愈合性心梗 1 2 3 4 冠脉闭塞 临床表现 一 先兆表现新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化 硝酸甘油疗效差 伴有恶心 呕吐 大汗 血压下降 心律失常 心衰 明显的心电图ST T改变 二 症状1 胸痛 典型 持续时间长 数h 数d 含化硝酸甘油无效 不典型 上腹部 下颌 颈背部 牙痛 无痛型 开始即表现为心衰 休克表现 常见于老年人 糖尿病病人 2 全身症状 发热 头晕 乏力 3 胃肠道症状 4 心律失常 各种心律失常 室性心律失常 窦性心动过速 缓慢心律失常5 心力衰竭 急性左心衰竭 急性右心衰竭 6 低血压和休克 低血压 血压偏低 无微循环障碍 休克 SBP 80mmHg 脉搏细快 面色苍白 皮肤湿冷 大汗 烦躁不安 神志迟钝 甚至晕厥 尿量 20ml h 体征 1 心界 正常或轻中度扩大 2 心率 多数增快 少数减慢 3 心律 整齐或不齐 心律失常 4 S1 S3 S4或奔马律 5 心尖部SM 6 心包摩擦音 7 并发心律失常 心力衰竭和 或 心原性休克时出现相应的体征 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂 心室游离壁破裂 心室间隔穿孔 3 栓塞 4 室壁瘤 膨胀瘤 心界增大 ST段持续性抬高 易发生心力衰竭 心律失常 栓塞 心绞痛 超声 放射性核素 心室造影有助于诊断 5 心肌梗死后综合征 心电 实验室和其他检查 一 心电图特征性改变动态演变定位 动态演变 数h内 T波高尖 数h后 ST与T波融合形成弓背向上抬高 数h 数天 病理性Q波 数天 2周 ST段降至基线 T波双向或倒置 继之加深 数周 数月 T波倒置或直立 定位 前间壁 V1 V2 V3局限前壁 V3 V4 V5 前侧壁 V5 V6 V7高侧壁 I avL广泛前壁 V1 V5 也可波及I aVL下壁 II III avF后壁 V7 V8 V9 ST压低 0 1mV T波倒置 持续1 2天以上 心肌酶改变 无病理性Q波 特点 无Q波心肌梗死 血清心肌酶 同功酶 CPK MM MB BB MB特异性最高 LDH LDH1 5 LDH1特异性最高 正常 LDH2 LDH1 心梗时 LDH1 LDH2肌钙蛋白T 血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标 三 放射性核素检查1 放射性核素心肌显像2 放射性核素心腔造影四 超声心动图五 其他检查WBC 血沉 病后1 2天出现 持续1 3周 心肌梗死 治疗护理要点 原则早发现 早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症 治疗 一 监护和一般治疗 1 监护 2 休息 体力和精神 3 吸氧 4 饮食 5 大小便通畅 二 止痛 3 2 1 硝酸甘油 0 3 0 6mg 硝酸异山梨醇 5 10mg 含化或静脉滴注 安定 5 10mg im或iv 哌替啶 50 100mg im 吗啡 5 10mg ih 三 再灌注心肌 1 溶栓疗法 1 适应证 持续性胸痛 30min 相邻2个或3个以上导联ST段抬高 2mm 发病 6h 年龄 70岁 溶栓治疗的相对禁忌证 最近6个月内有一过性缺血发作正在接受口服抗凝药物治疗妊娠或产后一周不可压迫部位的穿刺创伤性复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期 溶栓治疗不足之处 再通率为60 80 且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50 60 再通者中 TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓 约25 1 2 出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差 介入治疗 PTCA 支架 直接PTCA的适应证a 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者 直接PTCA作为溶拴治疗的替代治疗 b AMI并发心原性休克患者年龄 75岁AMI发病在36h内并且血管重建术可在休克发生18h内完成者 应首选直接PTCA治疗 直接PTCA的适应证 c AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者 直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段 d 非ST段抬高 但梗死相关动脉严重狭窄 血流减慢 TIMI血流 2级 如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA 直接PTCA的优点成功率高 90 95 降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF 急性心肌梗死PCI 药物应用ASA氯吡格雷肝素IIb IIIa拮抗剂 护理 1 一般护理 心电监护 绝对卧床休息 避免搬动 心理护理 解除紧张情绪 限制探视 避免不良刺激 必要时镇静 吸氧 以4 6L min为宜 饮食 低热量 低盐 清淡易消化流质饮食 少量多餐 不宜过饱 记24小时出入量 测BP P R q l h 保持大便通畅 避免用力排便 必要时给缓泻剂 2 给药护理 准确及时按医嘱给止痛 硝酸甘油微泵静注 根据血压调整滴速 如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法 以达心肌再灌注 要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量 必要时给血管活性药物 随时根据血压调整滴速 按医嘱给替罗非班静滴 以减少心律失常的发生 3 病情观察 心电监护 最初24小时每小时监测心率 心律 呼吸 血压 次 72小时后酌情而定 如有不适要随时监测 认真做好交接班 本例为急性前壁心梗 易发生室早 故要密切注意有无频发 多源性室早或呈联律 RonT 室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师 并做好抢救配合 要严密监测血压 脉搏 尿量等情况 预防心源性休克的发生 注意心衰的表现 如病人突然出现呼吸困难 咳嗽 舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理 术前 股动脉术后 桡动脉术后 心理护理 病人行为训练 术前用药及备皮 准备大小便器 换开衫衣 建立静脉通道 测双侧足背动脉搏动及生命体征 填写术前护理记录单 协助病人去导管室 必要时留置导尿 局部沙袋压迫6 8小时 术侧肢体制动12 24小时 观察伤口敷料外观是否干燥 末梢血运是否良好 足背动脉波动是否明显 介入治疗的护理 1 术侧肢体给予抬高 勿受压及负重 2 观察伤口敷料外观是否干燥 3 拇指关节是否活动自如 末梢血运是否良好 4 回病房2小时抽取第一块纱布 心肾功能良好的情况下嘱适量饮水 日饮水量为1