胎儿宫内窘迫187例临床观察.doc

胎儿宫内窘迫187例临床观察【关键词】 胎儿宫内窘迫；相关因素 【摘要】 目的 分析胎儿宫内窘迫的诊断指标及相关因素。方法 分析以胎儿窘迫为指征行剖宫产的孕妇187例，按胎儿窘迫的不同诊断指标进行分组比较，统计其新生儿窒息率及胎儿窘迫相关因素百分率。结果 随着胎儿窘迫诊断指标项目的增多，检出的新生儿窒息率和胎儿窘迫相关因素百分率也相应升高。结论 胎儿宫内窘迫应采取多指标来诊断。对有胎儿宫内窘迫相关因素者，应密切监护，积极处理，适时行剖宫产术终止妊娠。 【关键词】 胎儿宫内窘迫；相关因素 近年来，剖宫产率在国内外均不断上升，国内已达37.5%，甚至更高1。我院剖宫产率约占分娩总数的31.5%，其首位指征是胎儿宫内窘迫。为了解对此指征掌握得是否恰当，现对2003年1月2004年12月因胎儿窘迫行剖宫产的187例进行分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年1月2004年12月我院以胎儿宫内窘迫为指征行剖宫产术共187例，年龄2040岁，平均30岁。其中初产妇137例，经产妇50例，均为单胎头位。妊娠3243周。其中3236周14例，3740周146例，4143周27例。 1.2 方法 采用MT-325型电子胎心监护仪外监护，由专人负责，并在产程中观察羊水的性状，根据诊断指标的项数不同，将187例病例进行分组，寻找胎儿宫内窘迫的相关因素，并与新生儿Apgar评分对照，分析新生儿窒息的原因。组：采用单项指标诊断为138例，组：采用多项指标诊断为49例。 1.2.1 胎儿宫内窘迫的诊断标准 （1）羊水度粪染；（2）宫缩间歇期听诊2次以上，胎心率160次/min或120次/min(重度胎心异常为100次/min或180次/min)；（3）胎儿电子监测出现NST基线率异常，变异减少或消失，无反应，晚期减速，频发变异减速；（4）胎动每小时3次或较原来的胎动次数增加或减少1/2，经处理仍不能恢复2，3。符合以上任何一项即诊断为胎儿宫内窘迫。全部病例均在诊断后2h内剖宫产结束分娩。 1.2.2 胎儿宫内窘迫诊断符合率及其相关因素 新生儿娩出后1min Apgar评分7分为诊断符合。相关因素包括脐带因素(如隐性脐带脱垂、缠绕、扭转13周、过短、打结等)，胎盘因素(机化、钙化、变薄、粪染)，羊水过少，过期妊娠，妊娠高血压综合征，产程异常，妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)，盆腔感染等。存在2种或2种以上因素者取其中1项主要因素计入分析相关因素中。 1.2.3 统计学方法 采用2检验。 2 结果 2.1 胎儿窘迫发作时间 187例中胎儿窘迫有40例发生在临产前，占21.39%；有147例发生在分娩期，占78.61%。 2.2 胎儿宫内窘迫诊断指标项数与新生儿窒息关系 见表1、表2。随着诊断指标项目的增多，新生儿窒息检出率也逐渐上升。胎儿窘迫相关因素的检出百分率也相应升高。将两组中能找到胎儿窘迫相关因素的例数及发生新生儿窒息的例数进行统计学分析，P值分别0.05和0.005，差异有显著性，见表3。表1 138例单项指标胎儿窘迫与新生儿窒息的关系表2 39例多项指标胎儿窘迫与新生儿窒息的关系 表3 胎儿窘迫诊断指标与胎儿窘迫相关因素及发生新生儿窒息的关系187例病例中能找到胎儿窘迫相关因素的为145例，占77.54%；其中比例最高的为脐带因素，共82例，占56.55%；羊水过少21例，占14.48%；过期妊娠7例，占4.83%；妊娠高血压综合征11例，占7.59%；胎盘因素6例，占4.14%；胎膜早破6例，占4.14%；产程异常5例，占3.45%；其他因素7例，占4.83%。 3 讨论 胎儿窘迫的病因研究表明，胎儿能获得充分的氧气供应取决于5个环节：(1)母体血的氧量充足；(2)子宫血液循环良好；(3)胎盘绒毛交换功能健全；(4)胎儿脐带血循环通畅；(5)胎儿血循环功能正常。凡能导致上述环节中的任何一环失常的突发因素，均可导致胎儿宫内窘迫。 胎儿宫内窘迫是妊娠后期和分娩期的并发症，是胎儿在宫内缺氧的征象，可危及胎儿健康和生命，是围生期优生、医学研究的一个重要课题，处理得当、及时、正确与否，直接关系到围产儿的预后。随着围产医学建立和监测方法的逐渐普及，隐性胎儿窘迫的诊断明显提高，但也常因假阳性而行剖宫产术，这也是近年来剖宫产率升高的原因。临床上主要的监测方法为观察胎心率的变化与羊水的性质。本文资料将诊断胎儿窘迫的187例病例，以诊断指标项目数的不同进行分组分析，对比其新生儿窒息率及胎儿窘迫相关因素的百分率。从表1、表2中可看到随着诊断指标项目数的增多，检出的窒息率也逐渐升高，胎儿窘迫相关因素和其百分率也相应升高。表1中，胎心率异常的窒息率和胎儿窘迫相关因素最高，因胎动异常而行剖宫产术者，新生儿窒息率及胎儿窘迫相关因素百分率为5.26%和73.68%。当它结合胎监及胎心率监测时，其百分率分别为36.36%、81.82%、30.77%、69.23%，呈明显上升趋势。窒息率排在第三位是羊水粪染。传统认为羊水粪染是胎儿缺氧的征象。近年来不少学者认为单纯羊水粪染不一定是胎儿缺氧的表现，特别是在成熟胎儿。胎粪出现可能是脐带受压而致迷走神经兴奋性增强的结果。本研究表明单纯以羊水粪染或单纯以胎心改变诊断胎儿宫内窘迫依据是不足的，而胎心改变加羊水粪染两项能提高准确性，在无胎心监护仪等条件时可以此判定做参考；胎心监护仪显示基线变异消失提示胎儿储备不良时，能较准确反映胎儿在宫内安危情况，准确性较高。总之，胎儿窘迫诊断是一个复杂的问题，不能简单地依靠单一指标来判定，应多指标综合分析，以做出较准确的判断，避免“过度诊断”。近年来胎心监护仪广泛应用于临床，虽然挽救了许多高危儿，但也导致近年来剖宫产率升高。胎心监护监测胎儿良好的可靠性好，但监测胎儿不良的可靠性差，假阳性率高。胎儿稍有低氧，就可以出现胎心率异常。当胎心监护与羊水粪染、胎动异常、胎动胎心均异常相结合时，新生儿窒息率、胎儿宫内窘迫相关因素的百分率明显升高。所以，我们要综合分析，避免对胎儿造成不必要的干预。从表3可以看出两组胎儿窘迫相关因素百分率新生儿窒息分别为71.01%、69.39%、11.59%、26.53%，均有统计学意义。 在以胎儿宫内窘迫作为剖宫产指征的原因中，有的只是一时的胎心率变化或单纯的胎儿电子监护结果异常，或单纯的羊水轻、中度污染，脐带受压而表现出的胎心率的改变，或在胎头迅速下降过程中受压而产生的迷走神经张力变化引起暂时性胎心率异常等，因此，术后新生儿窒息诊断符合率较低，与术前胎儿宫内窘迫的诊断相比，差异较大。这也从侧面说明剖宫产中新生儿窒息的诊断有诊断过度的问题。也能说明剖宫产中新生儿窒息的发生较少，甚至少于阴道分娩者。对这种情况，要综合分析胎儿、胎盘、脐带、羊水、母体状况等多因素多指标的情况。在合并有过期妊娠、中重度妊娠高血压综合征、羊水过少等胎盘功能减退的病例，胎儿对缺氧的耐受力差，出现了胎心率改变，特别是心电监护时出现晚期减速时应及时手术，减少新生儿窒息的发生。而对无胎盘功能减退，胎心率的改变是由于脐带受压、胎头受压而引起者，因其代偿能力较好，能耐受暂时性的缺氧，估计短时间可经阴道分娩，应创造条件经阴道分娩，如给予吸氧，改变体位，纠正酸中毒，酌情阴道助产，以降低剖宫产率。 【参考文献】 1 江森.关于剖宫产术中几个问题