CSCO子宫内膜癌诊疗指南2026

CSCO子宫内膜癌诊疗指南2026一、指南制定背景与更新要点本指南基于2022版以来全球子宫内膜癌领域的循证医学证据更新，结合中国人群临床实践数据修订而成，所有推荐级别与证据等级严格遵循CSCO证据分级标准：1A类证据为高级别随机对照研究（RCT）、Meta分析，且专家组一致认可；1B类为高级别RCT、Meta分析，专家组基本同意；2A类为观察性研究、亚组分析，专家组一致认可；2B类为小样本研究、回顾性分析，专家组基本同意；3类为存在较大争议的证据。2026版核心更新内容包括：①分子分型检测由Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐，成为所有初诊子宫内膜癌患者的必检项目；②保留生育功能治疗的适应证进一步放宽，POLE超突变型ⅠA期G1患者在充分知情同意下可纳入候选人群；③前哨淋巴结活检（SLNB）的适应证扩展至临床Ⅰ期G3、深肌层浸润患者，不再局限于G1/G2且浅肌层浸润；④免疫检查点抑制剂在晚期、复发患者的一线/二线治疗中全面升级为Ⅰ级推荐，覆盖所有分子亚型对应的优势人群；⑤新增低危子宫内膜癌患者术后保留卵巢的适应证规范及长期随访要求。二、诊断路径与分期2.1临床表现与初筛对所有出现绝经后阴道出血、绝经过渡期月经紊乱、育龄期异常子宫出血经激素规范治疗无效、阴道异常排液、下腹疼痛的人群，需首先排查子宫内膜癌风险。Ⅰ级推荐的初筛手段包括：1.经阴道超声检查（TVUS）：绝经后女性子宫内膜厚度≥5mm时需进一步评估，其诊断子宫内膜癌的灵敏度92%~96%，特异度72%~78%；育龄期女性需结合月经周期评估，黄体期子宫内膜厚度>18mm且伴有异常出血时需警惕。超声评估需明确子宫内膜厚度、回声均匀性、是否存在局灶性赘生物、肌层浸润深度、宫颈是否受累、附件区域是否存在占位。2.子宫内膜组织学活检：Ⅰ级推荐宫腔镜下定位活检，其诊断准确率达95%以上，显著高于盲目诊刮的85%，且可降低子宫穿孔、漏诊的风险，尤其适用于局灶型子宫内膜病变患者。存在宫腔镜检查禁忌的患者可选择分段诊刮，需分别获取宫颈管、宫腔组织送检，避免标本混合影响分期判断。肿瘤标志物检测为Ⅱ级推荐，CA125对判断子宫外转移的灵敏度为73%、特异度为89%，HE4联合CA125计算的ROMA指数对子宫内膜癌的术前风险分层准确率可达82%，但均不单独作为诊断依据。2.2术前影像学评估根据患者的临床风险分层选择对应的影像学检查：1.低危患者（临床Ⅰ期、G1/G2、超声提示无肌层浸润或浅肌层浸润）：Ⅰ级推荐盆腔增强磁共振成像（MRI），其评估肌层浸润深度的准确率为83%~92%，评估宫颈间质受累的准确率为85%~91%，是术前局部分期的金标准。2.高危患者（G3、浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、临床Ⅱ期及以上）：Ⅰ级推荐盆腔MRI+胸部/腹部增强CT，可明确是否存在肺、肝、腹膜后淋巴结、大网膜转移，评估远处转移的灵敏度为88%。PET-CT为Ⅱ级推荐，仅用于可疑远处转移但常规CT无法明确的患者，其对淋巴结转移的诊断灵敏度为82%，特异度为94%，但不作为常规检查。临床Ⅰ期患者无需常规进行膀胱镜、直肠镜检查，仅当影像学提示膀胱/直肠受累或出现血尿、便血等症状时行相关检查明确。2.3分子分型检测（Ⅰ级推荐）所有初诊子宫内膜癌患者均需通过手术切除或活检标本进行分子分型检测，检测panel需至少包含以下4项指标，采用ProMisE分型标准将患者分为4种亚型：1.POLE超突变型：检测POLE基因外切酶结构域（exon9、13、14、15）的致病性突变，该亚型占所有子宫内膜癌的7%~12%，预后极佳，Ⅰ~Ⅱ期患者5年无病生存率（DFS）>95%。2.错配修复缺陷型（dMMR）：采用免疫组化检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达，任意一个蛋白表达缺失判定为dMMR；或采用PCR方法检测微卫星不稳定（MSI），MSI-H为该亚型，占比15%~20%，预后中等，对免疫治疗敏感。若MLH1蛋白缺失，需进一步检测MLH1基因启动子甲基化，排除散发性突变，明确是否为林奇综合征相关。3.拷贝数高型（CN-H）：p53免疫组化提示异常表达（突变型）或二代测序提示拷贝数增加，该亚型占比15%~20%，以浆液性癌、癌肉瘤、G3子宫内膜样癌为主，预后极差，Ⅰ~Ⅱ期患者5年DFS仅为50%~60%。4.拷贝数低型（CN-L）：无上述三种特征，p53表达正常，占比50%~60%，以G1/G2子宫内膜样癌为主，预后中等。分子分型检测结果需与组织学分级、病理类型联合用于风险分层，若二者存在冲突（如POLE超突变型但组织学为G3），以分子分型的预后提示为准。林奇综合征患者的一级亲属需进行遗传咨询及相关基因筛查。2.4分期标准采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年手术病理分期标准，具体如下：分期标准Ⅰ期肿瘤局限于子宫体：ⅠA期浸润深度<1/2肌层；ⅠB期浸润深度≥1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ期肿瘤局部和/或区域扩散：ⅢA期累及子宫浆膜层和/或附件；ⅢB期累及阴道和/或宫旁组织；ⅢC1期盆腔淋巴结转移；ⅢC2期腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜，和/或远处转移：ⅣA期侵及膀胱/直肠黏膜；ⅣB期远处转移（包括腹腔内淋巴结转移、腹股沟淋巴结转移、肺/肝/骨等远处器官转移）三、手术治疗手术是子宫内膜癌的首选治疗方式，手术目的包括完成手术病理分期、切除原发病灶及转移病灶、明确预后指导后续辅助治疗。3.1初始手术方案1.临床Ⅰ期患者：Ⅰ级推荐：腹腔镜/机器人辅助下全子宫+双侧附件切除+前哨淋巴结活检（SLNB）。手术入路选择微创手术为优先，其术中出血、术后并发症发生率显著低于开腹手术，5年OS与开腹手术无差异。SLNB的适应证扩展至所有临床Ⅰ期患者，包括G3、深肌层浸润患者，无需排除高危病理类型（浆液性癌、透明细胞癌除外）。示踪剂推荐吲哚菁绿（ICG），双侧盆腔前哨淋巴结检出率达92%，阴性预测值为97%~99%，前哨淋巴结阴性患者无需行系统性淋巴结清扫，可降低术后淋巴囊肿、下肢水肿的发生率。若单侧前哨淋巴结未检出，需行该侧盆腔淋巴结清扫；若双侧均未检出，需行盆腔±腹主动脉旁淋巴结清扫（达肠系膜下动脉水平）。以下情况需行系统性盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫（达肾静脉水平）：①可疑盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；②浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤；③术前评估为ⅠB期G3患者。大网膜切除仅适用于浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤患者，子宫内膜样癌患者无需常规切除大网膜。2.临床Ⅱ期患者：Ⅰ级推荐：根治性子宫切除+双侧附件切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫，或全子宫切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫，两种术式的5年OS无差异，可根据患者的身体状况、手术医生经验选择。若术前影像学提示宫颈明显受累，优先选择根治性子宫切除。3.临床Ⅲ~Ⅳ期患者：Ⅰ级推荐：肿瘤细胞减灭术，尽可能达到R0切除（无肉眼残留病灶），残留病灶大小是影响预后的独立因素，R0切除患者的5年OS可达50%~60%，而残留病灶>2cm的患者5年OS仅为20%。手术范围包括全子宫+双侧附件切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫+大网膜切除+所有可见转移病灶切除，必要时切除部分肠管、膀胱、脾脏。若术前评估无法达到R0切除，可先行2~3周期新辅助化疗（紫杉醇+卡铂），待病灶缩小后再行手术。3.2保留生育功能治疗仅适用于同时满足以下所有条件的患者，且需充分告知保留生育功能的复发风险、远期预后，签署知情同意书：1.病理诊断为子宫内膜样癌G1，分子分型为CN-L或POLE超突变型，免疫组化提示雌孕激素受体（ER/PR）强阳性（≥80%）；2.影像学评估肿瘤局限于子宫内膜层（ⅠA期），无肌层浸润，无子宫外转移，无卵巢可疑占位；3.年龄≤40岁，有强烈生育需求，无生育功能障碍（排除严重卵巢功能减退、双侧输卵管梗阻等无法自然受孕或辅助生殖的情况）；4.无孕激素治疗禁忌证（如严重肝肾功能异常、血栓病史、乳腺癌病史等）。治疗方案Ⅰ级推荐：甲地孕酮160~320mg/日口服，或醋酸甲羟孕酮400~600mg/日口服，或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）联合口服孕激素，每3个月行宫腔镜下活检评估疗效：完全缓解（CR）：活检未见癌组织，子宫内膜萎缩，可停止治疗，建议3个月内积极备孕，辅助生殖技术可优先选择，完成生育后或产后6周建议行全子宫+双侧附件切除。若暂时无生育计划，需每6个月行宫腔镜活检随访，最长保守随访时间不超过5年。部分缓解（PR）：病灶缩小>50%，继续原方案治疗3个月后再次评估，若连续6个月仍未达到CR，建议放弃保守治疗行手术。疾病进展（PD）：病灶增大或出现肌层浸润、子宫外转移，立即终止保守治疗行根治性手术。保守治疗期间需监测肝功能、血栓相关指标，警惕药物不良反应。3.3保留卵巢的手术指征对于同时满足以下条件的绝经前患者，可在充分知情同意下保留双侧卵巢，术后无需常规补充雌激素：1.年龄≤45岁；2.病理类型为子宫内膜样癌G1/G2，分子分型为CN-L或POLE超突变型；3.术前评估为ⅠA期，无肌层浸润，无淋巴结转移证据，无卵巢受累证据；4.无乳腺癌、卵巢癌家族史，排除林奇综合征。保留卵巢的患者术后需每6个月行盆腔超声、CA125检查，随访至少10年，若出现卵巢占位需及时手术切除。四、术后辅助治疗术后辅助治疗方案基于手术病理分期、分子分型、组织学风险因素综合制定，风险分层标准如下：低危组：ⅠA期G1/G2，CN-L/POLE超突变型，无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）；中危组：ⅠA期G3，或ⅠB期G1/G2，CN-L，伴或不伴LVSI；高危组：ⅠB期G3，或Ⅱ期，或dMMR型任意分期（除Ⅳ期），或CN-H型任意分期（除Ⅳ期）；晚期组：Ⅲ~Ⅳ期术后R0/R1切除。4.1低危组Ⅰ级推荐：观察，无需任何辅助治疗，5年OS>98%，辅助放疗/化疗均不改善预后。4.2中危组Ⅰ级推荐：阴道近距离放疗，剂量为6Gy/次，共3次，照射范围为阴道上1/2段，可降低局部复发率40%，且不良反应显著低于盆腔外照射。存在以下2项及以上高危因素的患者可考虑盆腔外照射：年龄≥60岁、深肌层浸润、LVSI阳性。Ⅰ级推荐不常规行辅助化疗，无证据显示化疗可改善该组患者的OS。4.3高危组1.POLE超突变型：无论分期（Ⅰ~Ⅱ期），均Ⅰ级推荐观察，该亚型复发率<3%，辅助放化疗不带来生存获益。2.dMMR型：Ⅰ级推荐：盆腔外照射+免疫治疗（帕博利珠单抗200mg/次，每3周1次，共6个月），随访数据显示该方案较单纯放疗可降低38%的复发风险，3年DFS达89%。若患者无法耐受免疫治疗，可选择盆腔外照射+阴道近距离放疗。3.p53野生型CN-L型：Ⅰ级推荐：盆腔外照射+阴道近距离放疗±化疗（紫杉醇+卡铂，共3~4周期），若为Ⅱ期患者，需常规联合化疗。4.CN-H型（p53突变型）：Ⅰ级推荐：盆腔外照射+化疗（紫杉醇+卡铂，共6周期），联合放疗可降低局部复发率，化疗可降低远处转移风险，3年OS为62%，显著优于单纯放疗的48%。浆液性癌、癌肉瘤患者无论分期均需接受该方案辅助治疗。4.4晚期组（Ⅲ~Ⅳ期R0/R1切除）1.dMMR型：Ⅰ级推荐：化疗（紫杉醇+卡铂，共6周期）+免疫治疗（帕博利珠单抗，每3周1次，维持治疗1年）±盆腔外照射，3年PFS达74%，显著优于单纯化疗的48%。2.pMMR/微卫星稳定（MSS）型，ER/PR阳性：Ⅰ级推荐：化疗（紫杉醇+卡铂，共6周期）+免疫治疗（帕博利珠单抗+仑伐替尼，每3周1次，维持治疗1年），2025年更新的KEYNOTE-775研究中国亚组数据显示该方案较单纯化疗可降低42%的死亡风险，3年OS达57%。3.pMMR/MSS型，ER/PR阴性：Ⅰ级推荐：化疗（紫杉醇+卡铂，共6周期）+盆腔外照射，若残留病灶<1cm，可联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），可降低30%的复发风险。所有晚期患者若ER/PR阳性，可在完成放化疗后给予口服孕激素或芳香化酶抑制剂维持治疗2~3年，进一步降低复发风险。五、复发/转移子宫内膜癌的治疗对于初诊即晚期、术后复发无法手术切除的患者，治疗目标为延长生存期、改善生活质量，治疗方案基于分子分型、既往治疗史、病灶部位选择。5.1一线治疗1.dMMR/MSI-H患者：Ⅰ级推荐：帕博利珠单抗单药治疗，客观缓解率（ORR）为58%，中位缓解持续时间（DoR）未达到，3年OS达62%，显著优于传统化疗的26%，无需联合化疗。2.pMMR/MSS患者：ER/PR阳性、无明显症状、肿瘤负荷小：Ⅰ级推荐：内分泌治疗（芳香化酶抑制剂+CDK4/6抑制剂，如来曲唑+哌柏西利），ORR为43%，中位PFS为13.7个月，不良反应显著低于化疗。肿瘤负荷大、症状明显：Ⅰ级推荐：帕博利珠单抗+仑伐替尼，ORR为40%，中位PFS为7.2个月，中位OS为18.3个月，优于传统化疗（紫杉醇+卡铂）的11.4个月。若患者存在免疫治疗禁忌，可选择紫杉醇+卡铂±贝伐珠单抗，ORR为35%，中位PFS为6个月。3.CN-H型（p53突变）患者：Ⅰ级推荐：紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗，该方案较单纯化疗可延长中位PFS2.3个月，中位OS3.7个月。5.2二线及以上治疗1.一线未使用免疫治疗的dMMR患者：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗单药治疗，ORR为48%。2.一线使用过免疫治疗的dMMR患者：Ⅱ级推荐：恩沃利单抗+仑伐替尼，ORR为32%，或参加临床试验。3.pMMR/MSS患者一线治疗进展后：ER/PR阳性：Ⅱ级推荐：氟维司群+mTOR抑制剂（依维莫司），ORR为22%，中位PFS为5.6个月。ER/PR阴性：Ⅱ级推荐：多西他赛+吉西他滨，或拓扑替康，ORR为15%~20%。Ⅱ级推荐：HER2抗体偶联药物（DS-8201），针对HER2阳性（免疫组化2+或3+）的浆液性癌患者，ORR达71%，中位PFS为12.9个月，所有浆液性癌患者复发后需常规检测HER2表达。4.寡复发患者：若复发灶局限于阴道、盆腔淋巴结，且无远处转移，既往未接受过放疗，Ⅰ级推荐：根治性放疗±同步化疗，5年OS可达40%~50%。若既往已接受盆腔放疗，可考虑手术切除孤立复发灶，术后联合全身治疗。六、随访管理1.术后2年内：每3~6个月随访1次，随访内容包括：妇科检查、阴道残端细胞学检查、CA125/HE4检测、盆腔超声。2.术后3~5年：每6个月随访1次，内容同上。3.术后5年以上：每年随访1次，