妇产科临床诊疗指南.doc

宫腔积脓概述无论急性或慢性子宫内膜炎伴有宫颈管阻塞，以致宫腔内炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓。临床表现1. 病史 有宫颈激光治疗、手术史或急、慢性子宫内膜炎史。2. 临床表现（1） 主要症状为下腹坠痛，可伴有全身症状，发热、白细胞升高。（2） 由慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓，可以无明显症状。（3） 妇科检查：子宫增大、柔软、有触痛。宫旁结缔组织可有明显增厚，可有附件的炎性包块。3. 辅助检查（1） 以宫腔探针进入宫腔，如有脓液流出即可确诊。（2） 脓液细菌培养及药敏试验。必要时诊刮取子宫内膜组织做病理检查，以了解有无恶性病变。治疗方案及原则1. 扩张宫颈使脓液外流2. 需加用广谱抗生素。 慢性盆腔炎概述慢性盆腔炎为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差，病程迁徙所致，形成慢性输卵管炎，慢性输卵管卵巢炎性包快、输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，慢性盆腔结缔组织炎。丹液可恶急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。部分慢性盆腔炎遗留的病理改变，并无病原体。慢性盆腔炎病情顽固，常易反复，当机体抵抗力下降时可急性改变。临床表现 1.慢性盆腔炎疼痛 下腹痛胀痛，腰骶部痛、性交痛，常在劳累、性交后及月经前后加重。 2.不孕及异位妊娠 输卵管黏连堵塞所致。 3.月经失调 表现为月经不规则，经量增多，经期延长或伴经痛。 4.白带增多。 5.全身症状 多不明显，可有地热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。 6.急性发作 当全身抵抗力降低时，易急性或亚急性发作。 7.妇科检查 子宫内膜炎患者子宫可增大、牙痛；输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物，有压痛；附件周围炎以黏连为主，附件炎可形成输卵管卵巢言行肿块，亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，可在附件区触及囊性肿物，大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎可有主韧带、宫底韧带组织增厚、压痛，子宫一侧或两侧片状增厚、黏连、压痛，子宫常呈后位，活动受限，甚至黏连固定形成冰冻骨盆。诊断要点 1.病史 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。 2.临床表现 慢性下腹及腰骶部坠痛，不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。妇科检查子宫可增大，呈后倾后曲，压痛、活动受限，附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主韧带、宫底韧带增粗、压痛。 3.B超 于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。 4.腹腔镜 可见内生殖器周围黏连，组织增厚，包块形成。 5.鉴别诊断 需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。治疗方案及原则慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉也采取综合治疗。1. 一般治疗 解除患者的思想顾虑，增强对治疗的信心。适当锻炼，增加营养，节制房事，劳逸结合。2. 药物治疗（1） 急性发作或亚急性发作期及年轻患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。（2） 慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素，加用泼尼松5mg，每日12次口服，710日。（3） 盆腔黏连者可用药物清除黏连，常用糜蛋白酶2.55mg或用透明质酸酶1500U，肌注，隔日一次，10次为一疗程。3. 理疗 促进血液循环，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电流、红外线照射、离子透入（可加入各种消炎药物）等。例如下腹短波或超短波透热理疗，每日1次，10次为一疗程。4. 手术治疗（1） 手术原则：彻底清除病灶，避免再次复发。（2） 适应证：输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或反复急性发作；或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效；较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；不能排除卵巢恶性肿瘤时，可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。（3） 手术范围：根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定，要求生育者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术；无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患者应尽量保留卵巢功能。5.中药治疗 可给以活血行气、清热利湿、温经散寒的药物。非淋菌性尿道炎概述1. 病原体以衣原体中的D-K血清型为主2. 主要由性交传播3. 潜伏期1-3周诊断要点1. 女性尿道炎症状常不明显2. 取尿道分泌物或晨尿离心后的沉渣，镜检WBC 10个/高倍视野，同时无革兰阴性双球菌，应高度怀疑此病。治疗方案及原则1 疗程要长2 治疗期间禁性交3 配偶需同时治疗4 常用药物（1） 四环素：0.5g/次，每日4次，共7日，然后0.25g/次，每日4次，共14日。（2） 多西环素：0.1g/次，每日2次，共7日。（3） 红霉素：同四环素，尤适用于孕妇。5 治愈标准 疗程结束后复查，症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣检查WBC5个/高倍视野。预防提倡使用避孕套。欧美国家通过使用避孕套，现淋病、梅毒与HIV感染的发病率已明显下降。黄体破裂概述在女性的月经周期中，卵巢正常排卵后黄体逐渐形成。在黄体形成过程中，黄体可能发生破裂而引起出血，导致腹腔内出血。临床表现1. 症状（1） 腹痛：发生在月经周期后半期，为突发性，一侧下腹痛伴肛门坠胀感。（2） 阴道流血：部分患者有阴道流血，量如月经。（3） 休克：当出血量较多时，可出现休克的症状。2. 体征盆腔检查宫颈轻度举痛及摇摆痛，后穹窿有触痛，子宫正常大小，一侧附件区压痛。腹部检查一侧下腹压痛，内出血多时可有压痛、反跳痛及移动性浊音阳性。诊断要点1. 临床表现 根据患者的症状和体征，可做出初步诊断。2. 辅助检查 后穹隆穿刺可抽出血液；B超发现一侧附件呈低回声区，盆、腹腔内有无回声暗区或直肠子宫陷凹内积液；-HCG阴性。腹腔镜检查可确诊。在诊断黄体破裂时，注意需与异位妊娠、流产、急性输卵管炎等进行鉴别。治疗方案及原则根据出血量的多少可进行非手术治疗和手术治疗。1. 若出血较多的患者休克，应进行抗休克治疗，并及时剖腹探查，修补或切除出血的黄体。2. 若患者生命体征平稳，内出血不多，可采用保守治疗，患者卧床休息，给予止血药，并用抗生素预防感染，密切观察病情变化。3. 对部分患者，有条件的医院可采用腹腔镜手术进行止血。卵巢囊肿蒂扭转概述卵巢囊肿的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成，当患者体位突然改变或在妊娠期及产后子宫的大小、位置改变时，卵巢囊肿的蒂均易发生扭转，发生扭转后，囊肿可发生出血、坏死、破裂和继发感染。卵巢囊肿蒂扭转多发于瘤蒂长、中等大小、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤。临床表现1. 症状 有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛可减轻。2. 体征 盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附件区扪及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最明显。诊断要点1.临床表现 根据患者的临床表现可做出初步诊断2.辅助检查 B超发现一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。本病在诊断过程中需与异位妊娠、急性附件炎等进行鉴别。治疗方案及原则确诊后应及早剖腹探查。术中若发现肿瘤完全坏死，应在根蒂扭转下方钳夹，将肿瘤和扭转的蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防蒂血管栓塞栓子脱落。若为不全扭转，肿瘤未坏死，可酌情剥除包块，保留卵巢，可进行快速冰冻病理检查，确定肿瘤的性质。产后出血 【概述】 产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2小时内。 【诊断要点】1. 临床表现 胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据原因不同临床表现各有不同。（1） 宫缩乏力出血:出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克症状。检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不着宫底。（2） 胎盘因素：胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔。表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性、血色暗红，有血凝块，多伴有宫缩乏力。（3） 软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤的程度有关。（4） 凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。2. 诊断（1） 临床表现。（2） 辅助检查：血常规及凝血功能检查。【治疗方案及原则】开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。1. 子宫收缩乏力 处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。（1） 药物：促使子宫收缩的药物如下：1） 缩宫素；2） 麦角新碱；3） 前列腺素F2或卡孕栓1mg直肠或阴道内给药，米索前列醇400600mg含服或直肠阴道给药。（2） 子宫按摩或压迫法：1） 经腹壁按摩子宫；2） 双手压迫子宫。（3） 手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法：1） 宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后2436小时取出；2） 缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；3） 有条件者行子宫动脉栓塞术；4） 子宫次全（或全）切除术；（4） 应注意纠正血容量及补充凝血物质。2. 胎盘滞留或残留（1） 胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。（2） 胎盘残留：如用手剥离有困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在B超指导下钳刮则效果会更好，取出物应做病理检查。（3） 植入性胎盘：胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。3. 软产道损伤 及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。4. 凝血功能障碍 根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。 羊水栓塞【概述】羊水栓塞系指羊水进入母体循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。 高龄初产、经产、多胎为好发人群。前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、死胎、滞产、难产、剖宫产、引产、催产中或自发的宫缩过强、羊水胎粪污染、产道裂伤、子宫破裂、中孕钳刮等，常为羊水栓塞的诱发因素。【临床表现】1. 分娩前、后突然出现无明显原因的烦躁、寒战、呼吸困难、发绀等症状。2. 呼吸循环衰竭发生、发展迅速。呼吸困难加重时肺部可闻及啰音，较早出现抽搐及昏迷，最严重的情况为心脏骤停。3. 部分患者尤其胎儿娩出后发病者主要表现为产后子宫出血，继发出血不凝，全身出血倾向等DIC表现。4. 急性肾衰竭及多脏器功能不全。【诊断要点】1. 临床表现。2. 辅助检查 如有条件且时间允许时可做以下检查：（1） 血涂片：取下腔静脉血35ml放置沉淀，取上层羊水成分涂片染色，寻找胎儿上皮细胞、毳毛、黏液、脂肪及角蛋白等羊水有形成分。（2） DIC实验室指标动态检测。（3） X线胸片示双肺弥漫性、点片状浸润阴影，右心扩大。（4） 心电图示心肌劳损。（5） 血气显示PO2下降，BE下降。3. 死亡后诊断(1) 取右心室血做沉淀试验，血涂片寻找羊水的有形成分。(2) 子宫切除标本病理检查。(3) 尸检。【治疗方案及原则】1. 初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。2. 正压给氧（100%浓度氧气）必要时气管插管或气管切开。3. 抗休克 至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液、血管活性药物首选多巴胺静点。4. 抗过敏 可选地塞米松、氢化可的松等。5. 缓解肺动脉高压 勇罂粟碱3060mg小壶，100200mg静点维持，每日总量不超过300mg。氨茶碱250mg静滴等。6. 纠正酸中毒。7. 防治DIC。8. 防治心衰及肾衰。9. 预防感染 慎用肾毒性类抗生素。10. 产科处理 尽快结束分娩。宫口未开全者立即剖宫产，宫口开全无头盆不称者产钳助产，产后子宫出血不能控制者行子宫全切术。 妊娠合并急性阑尾炎【概述】由于妊娠期腹腔组织疏松，毛细血管壁通透性增高，大网膜与肠段被妊娠子宫推向上方，故妊娠期急性阑尾炎的症状常不典型，术前诊断率仅50%75%，约20%并发穿孔或弥漫性腹膜炎时才确诊，穿孔及弥漫性腹膜炎的发生率为非孕期的1.53倍。【临床表现】1. 上腹部或脐部不适或腹痛，继而转移至右下腹。2. 恶心、呕吐、发热，一般不超过38C。3. 右下腹麦氏点或髂嵴上压痛、反跳痛或伴有肌紧张。4. 病情发展快，容易发生坏死和穿孔，致弥漫性腹膜炎。【诊断要点】1. 可有慢性阑尾炎病史。2. 临床表现。3. 辅助检查（1） 血白细胞及中性粒细胞呈动态升高。（2） 腰大肌试验可阳性。4. 注意与先兆早产、胎盘早剥、附件肿物扭转、异位妊娠、肌瘤变性、妊高征合并HELLP综合征等鉴别。【治疗方案及原则】1. 一经诊断，应用广谱抗生素。2. 急性发作者，不论是在妊娠的任何时期，均应手术切除阑尾。3. 症状及体征不典型，但高度可疑急性阑尾炎时，亦是剖腹探查的指征。4. 妊娠早、中期行阑尾切除术时，动作轻柔，术后应予安胎治疗。5. 妊娠晚期合并阑尾炎时，胎儿已能成活，可先行剖宫产，最好以腹膜外剖宫产为宜，再行阑尾且切除术。术中可做细菌培养加药物敏感试验，为术后选择适宜的抗生素提供参考。但原则上尽量不与剖宫产同时进行。6. 一旦发展为阑尾穿孔，周围脓肿形成，术中放置引流条，术后应用大量敏感抗生素控制炎症。此时常影响母儿的预后。 宫内感染【概述】 宫内感染主要与破膜后病原体由阴道或宫颈部上行感染有关，也可经母血感染胎儿。【诊断要点】1. 临床表现 孕妇体温升高，心率增快，子宫压痛，子宫颈脓性分泌物，子宫收缩及胎心率增快。