体外受精胚胎移植后宫内宫外同时妊娠7例分析.doc

体外受精胚胎移植后宫内宫外同时妊娠7例分析【摘要】目的：分析体外受精胚胎移植后宫内宫外同时妊娠（HP）的好发因素、诊断和处理方法。方法：回顾性分析1991年1月至2001年12月中山大学附属第一医院体外受精胚胎移植后临床妊娠的652人中发生HP的7例患者。结果：6例患者行患侧输卵管切除术,1例行经阴道患侧输卵管妊娠穿刺吸出术，术后5例宫内继续妊娠，2例胚胎停止发育。结论：体外受精胚胎移植后HP的发生率增加，腹腔镜下输卵管切除术是治疗HP的最好方法，加强B超监测有助于早诊断、早治疗。 【关键词】 宫内宫外同时妊娠；体外受精胚胎移植；诊断；治疗随着辅助生育技术的开展, 体外受精胚胎移植（IVFET）后一种特殊类型的宫外孕——宫内宫外同时妊娠(HP)的发生率呈上升趋势1。HP若得到及时有效的处理, 可获得较好的妊娠结局；若未能及早发现, 发生异位妊娠破裂可导致腹腔内大出血, 危及患者生命。为此，本文就IVFET后的7例HP患者的临床资料作一回顾性分析。 1 临床资料 1991年1月至2001年12月在中山大学第一附属医院生殖中心行体外受精胚胎移植助孕的病例，临床妊娠652例，其中HP7例，发生率为1.07%。 7例患者年龄2537岁，平均30.2岁；以往孕次05次，平均1.4次；原发不孕症3例，继发不孕症4例，不孕年限25 a，4例为输卵管因素引起的不孕，3例为男性因素不孕。5例证实有盆腔粘连，1例有2次异位妊娠史。移植胚胎数在36个，平均4个。 7例HP患者就诊时的停经时间为3774 d，平均48 d，均表现为不同程度的腹痛症状，其中4例腹痛剧烈伴腹膜刺激征，2例出现休克症状，3例有阴道出血。7例HP患者中，异位妊娠与宫内妊娠获同时诊断者为6例，均经超声检查而确诊，其中5例伴盆腔积液。另1例患者因停经37 d，下腹痛伴阴道少许流血5d，妇检见有组织物堵于宫内口，拟难免流产即行清宫术，清出物未见绒毛，术后第9天出现下腹痛，B超提示宫内妊娠，胚胎存活及左附件包块，后穹窿穿刺抽出不凝血8 mL而行手术探查确诊。7例HP的宫内妊娠及异位妊娠组织标本均经病理证实。 7例HP患者的异位妊娠6例手术探查发现为输卵管妊娠，其中壶腹部妊娠3例，峡部妊娠3例。术中见5例有盆腔粘连，腹腔出血量为5002000 mL，平均1100 mL，术前后穹窿穿刺均抽出不凝血，其中3例经腹行患侧输卵管切除术，术后2例宫内妊娠因胚胎停止发育而行清宫术，1例于孕37周时剖宫产一活男婴；1例行腹腔镜下患侧输卵管三套圈切除术，患者出院时B超示宫内妊娠，胚胎存活，后失访；1例因盆腔粘连严重而行患侧输卵管修补术，于孕40+2顺产一活男婴。2例无内出血者，1例行腹式患侧输卵管切除术，于孕37+2周时剖宫产一活男婴；1例在阴道B超引导下行经阴道患侧输卵管妊娠穿刺吸出术，于术后第15天复查B超示宫内妊娠9周，胚胎存活，左附件肿块约3.9 cm×3.6 cm，考虑宫外孕术后之空囊，至孕40+1周剖宫产一活女婴。 2 讨论 2.1 发生率 HP在20世纪70年代以前罕见，在一般人群中发病率约为1100002，有文献报道，体外受精胚胎移植后HP的发生率约为1%3%1-2，明显高于正常情况下的发生率，本文报道为1.07%，与文献报告基本相似。 2.2 病因及诱发因素 体外受精胚胎移植后发生HP的确切病因尚不清楚。从近20年来本病发生率可知，HP的发生除了与输卵管损伤有关外，还与促排卵药物、辅助生殖技术的开展有关。本组资料7例均为行体外受精胚胎移植后发生，且4例输卵管有不同程度的病变，由此可见，输卵管因素及超促排卵是引起IVFET后HP的高危因素3。 HP时宫内妊娠易发生流产可能与不孕症患者黄体功能不良有关。由于黄体功能不良导致黄体酮功能低下，子宫内膜发育不良，不适宜孕卵着床而导致异位妊娠和流产3。本文7例中有2例宫内妊娠胚胎停止发育。 1次将数个胚胎放入宫腔是引起HP的原因之一。胚胎移植时注射压力过大，注射量过多，移植管顶端太靠近宫底均是导致HP的危险因素。要避免宫内外同时妊娠，应注意移植胚胎时注射量少于20μL，且缓慢推注，移植管顶端距离子宫底1cm，避免将胚胎送入输卵管1-2。 2.3 诊断及鉴别诊断 宫内外同时妊娠具有宫外孕的常见症状，多以腹痛为主，由于合并正常的宫内妊娠，约半数患者无阴道出血这一异位妊娠常见症状，本组患者即有4例无异常阴道出血。HP的早期诊断包括腹痛、腹膜刺激征、附件包块及子宫增大，即四联症。而超声波检查，特别是经阴道超声检查，是早期诊断HP的最有效手段。本组6例均在首次B超检查时确诊。超声的直接征象是指孕囊、胎体及胎心搏动，间接征象是指附件混合性包块及盆腔积液。有学者提出如下的超声诊断线索4：(1)宫内及异位皆有妊娠直接征象；(2)有宫内妊娠直接征象和异位妊娠间接征象，且具有临床症状者；(3)有宫内妊娠的直接征象及异位妊娠的临床表现而没有阴道流血者。但HP容易漏诊和误诊，尤其B超检查提示宫内有孕囊后，更易忽略宫外孕的诊断。在临床工作中，B超检查探及宫内孕囊数量少于移植胚胎时，应常规检查双侧附件，做到早期诊断，及时处理，密切随诊。 对于仅表现为宫旁包块及盆腔积液的患者，应注意鉴别超排卵穿刺取卵后残留继续增大的多个黄素化卵泡以及轻型卵巢过度刺激综合征引起的少量腹水，可行后穹窿穿刺或腹腔穿刺以明确诊断并及时治疗。 2.4 治疗 HP的处理原则：(1) 一旦确诊，立即治疗异位妊娠；(2) 避免其对宫内妊娠的机械性干扰及化学性损伤。治疗方案的选择主要根据宫内妊娠的情况及有无内出血而决定。对有内出血的患者，必须采取剖腹手术切除妊娠输卵管。手术时应尽量避免挤压子宫以免引起流产。本组1例行腹腔镜下患侧输卵管切除术，因后失访，疗效尚待探讨,但随着微创技术的不断发展，腹腔镜治疗HP应是一种新趋势。对于内出血不明显的病例，可在B超介导下经阴道穿刺宫外孕病灶，使异位妊娠逐渐吸收消失。本组有1例用此法获得成功。对宫内妊娠正常的HP患者，术后应继续予HCG和黄体酮安胎治疗直至妊娠3个月。本资料7例HP患者中，5例经去除异位病灶后，宫内妊娠得以维持。可见，HP的宫内妊娠预后并不取决异位妊娠本身导致的失血和缺氧因素，而取决于HP的异位妊娠围手术期处理。【参考文献】 1裴莉，叶虹，黄国宁，等.体外受精胚胎移植后宫内宫外同时妊娠4例分析J.实用妇产科杂志, 2001,18(1):5152.2姚书忠，庄广伦，周灿权. 体外受精胚胎移植后宫内外同时妊娠3例报告J. 中山医科大学学报，1997,18(4):313314.3段金良.宫内宫外复合妊娠例分析J.中国实用妇科与产科杂