持续性枕后位产程处理探讨.doc

持续性枕后位产程处理探讨【摘要】目的：了解影响持续性枕后位分娩方式的因素及对母儿预后的影响。 方法：回顾性分析210例持续性枕后位产程处理的临床资料与影响其分娩方式的相关因素。结果：持续性枕后位中脐带绕颈1周、胎儿体重3 500g、潜伏期8h、第二产程2h者剖宫产可能性明显增加，自然分娩机会减少。围产儿死亡率为0，新生儿窒息率为19.05%，新生儿窒息率随活跃期增长、第二产程延长而增加；新生儿体重3 500g窒息率明显高于体重3 500g者，而高体重儿剖宫产窒息率较分娩者为低。结论：持续性枕后位存在脐带绕颈1周、胎儿体重3 500g、活跃期8h、第二产程2h者应放宽剖宫产指征，否则应给与充分的试产来降低剖宫产率。 【关键词】 持续性枕后位；产程；分娩方式；窒息率 持续性枕后位是较常见的头位难产，本文回顾分析了我院210例持续性枕后位的产程处理情况，就影响持续性枕后位分娩方式的因素及影响母儿预后的因素进行了分析讨论。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：我院2004年9月2007年9月住院分娩总数4 468例，发生持续性枕后位210例(除外骨盆狭窄和畸形者)，占4.70%。其中初产妇189例，经产妇21例。产妇平均年龄27.64岁，孕周3741+6周。210例中，自然分娩28例（13.33%），阴道助产94例（44.76%），剖宫产116例（55.24%）。 1.2 方法 1.2.1 分析指标：分娩方式包括：自然分娩、阴道助产及剖宫产。影响分娩方式的因素包括：脐带绕颈、产程及胎儿体重。母儿预后包括：产妇分娩并发症及新生儿窒息率。 1.2.2 诊断标准：持续性枕后位：诊断按照凌萝达1提出的标准。新生儿窒息：新生儿出生时1min Apgar评分≤7分。 1.3 统计学处理:采用χ2检验。 2 结果 2.1 脐带绕颈与分娩方式：见表1。1周组剖宫产率67.10%，较≤1周组的 48.51%明显增高，χ2=6.79，P0.05，差异有统计学意义。表1 脐带绕颈与分娩方式 2.2 胎儿体重与分娩方式 ：见表2。胎儿体重≥3 500g组剖宫产率较3 500g组明显增高，χ2=12.34，P0.01，差异有统计学意义；而自然分娩率明显降低，χ2=20.01，P0.01。表2 胎儿体重与分娩方式 2.3 产程与分娩方式：见表3、表4，分娩过程中胎头以枕后位衔接时在下降过程中，胎头绝大多数转成枕前位自然分娩，仅有510%发生持续性枕后位2。所以潜伏期对分娩方式的影响意义不大，在此我们不做研究。表3 活跃期长短与分娩方式 210例中，活跃期≤8h组剖宫产率为48.48%，8h组剖宫产率为80.00%，χ2=14.19，P0.01，差异有统计学意义。自然分娩率8h组为4.44%，较≤8h组的15.76%为低，但经校正卡方检验，无明显统计学差异。 第一产程中36例剖宫产指证：头盆不称21例（58.33%），胎儿窘迫6例（16.67%），活跃期停滞4例（11.11%），产妇体力透支耐受不了5例（13.89%）。174例进入第二产程。 174例中，第二产程≤2h组剖宫产率为36.84%，2h组剖宫产率为63.33%，χ2=11.11，P0.01，差异有统计学意义。自然分娩率2h组较≤2h组明显降低。 表4 第二产程长短与分娩方式例（%） 第二产程 例数自然分娩阴道助产剖宫术≤2h11426（22.81）46（40.35）42（36.84）2h602（ 3.33）20（33.33）38（63.33）合计17428（16.09）66（37.93）80（45.98） 第二产程中80例剖宫产指征：头盆不称38例（47.50%），胎头下降停滞20例（25.00%），胎儿宫内窘迫15例（18.75%），其他7例（8.75%）。 2.4 产程与Apgar评分：见表5， 活跃期越长，窒息率越高，各组间差异显著，P0.01。此外，随着第二产程延长，窒息率明显增高，各组间差异显著。 表5 产程与Apgar评分 产程例数1分钟Apgar 评分≤7分例窒息率 （%）潜伏期≤8h195 3718.978h15 320.00≤4h68 68.82活跃期4h≤8h97 1818.568h45 1635.56≤1h50 36.00第二产程1h≤2h64 1218.752h60 2135.00 2.5 胎儿体重与低Apgar评分：210例中，胎儿体重≥3 500g者126例，其中1min Apgar评分≤7分者32例，窒息率25.40%，较胎儿体重3 500g组的9.52%为高，χ2=8.23，P0.01。进一步分析不同分娩方式对高体重儿窒息率的影响发现，126例中剖宫产82例，低评分10例（12.20%），阴道分娩44例，低评分14例（31.82%）,剖宫产窒息率明显低于阴道分娩组，χ2=6.67，P0.05。 2.6 围产儿预后：210例中，病死率为0。1min新生儿Apgar评分≤7分者40例，新生儿窒息率为19.05%。 2.7 产妇分娩并发症：本组产妇经阴道分娩的主要并发症为会阴、阴道、宫颈裂伤，占阴道分娩总数的32.42%；剖宫产者主要并发症为术后病率，其次为术时子宫切口撕裂，分别占剖宫产总数的35.71%、9.5%。 3 讨论 剖宫产、产钳术和抬头吸引术都是常用的分娩方式，采用何种方式有利，尤其对持续性枕后位应慎重选择。本组资料表明持续性枕后位存在脐带绕颈1周、胎儿体重≥3 500g、活跃期≥8h、第二产程2h者应放宽剖宫产指征，否则应给予充分的试产来降低剖宫产率。 通过对本组资料的分析证实：临产后潜伏期内要维持较正规的宫缩，以促进宫颈扩张的胎头下降。若出现宫缩乏力和不协调宫缩或超过8h则给予支持疗法，并可用安定、杜冷丁等药物让产妇充分休息来调整宫缩，必要时试用催产素静脉滴注加强宫缩（除外头盆不称），若失败再考虑剖宫产。活跃期异常在整个产程中占有重要地位，绝大多数难产都在此期内表现出来，如活跃期延长或停滞，需用催产素静脉滴注加强产力（除外头盆不称），适时行人工破膜促胎头下降，人工扩张和局部处理宫颈以及徒手旋转都是关键性的改善措施，为阴道分娩创造条件，如仍无进展只得行剖宫产。阴道助产方式的选择；非前囟先露者可吸引器转位后牵引，前囟先露不宜用吸引器只能用产钳，因胎吸器易吸在前囟加重胎头水肿。助产前先作双侧阴部神经阻滞，会阴切口要足够大。产钳必须在宫口开全后放置，且牵引时不要过早仰伸。充分试产固然可降低手术率但试产过分却可带来围生儿窒息率增加的危险。新生儿窒息多发生在产程后期，