氨甲喋呤联合中药保守治疗宫外孕的临床观察.doc

氨甲喋呤联合中药保守治疗宫外孕的临床观察【关键词】 氨甲喋呤近年来，国内外异位妊娠的发病率有明显上升趋势，且未生育者和未婚者的发病率亦明显升高，保留患者的生育功能显得更加重要。随着血-hCG检测的敏感性提高和高分辨率阴道超声的普遍应用，80%异位妊娠在未破裂前得到确诊，从而为非手术方法保守治疗异位妊娠创造了有利的条件。我院自2002年5月2004年5月期间，共收治宫外孕病人286例，其中56例采取氨甲喋呤联合中药治疗，现就临床诊断治疗方法及疗效观察结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 病例选择 56例异位妊娠患者，年龄1938岁，其中经产妇21例，未产妇35例，31例患者有不同次数流产史，最多4次，4例患者为二次宫外孕。均符合下列条件且愿意接受药物保守治疗的:（1）有停经史，和/或不规则阴道出血史，伴有下腹痛。妇科检查一侧附件区触及压痛包块。（2）B超监测，子宫腔内未见妊娠声像，可见增厚的内膜，一侧附件区见回声不均的混合性包块，盆内包块直径4cm。（3）血-hCG在550mIU/ml之间。（4）肝肾功能正常，凝血功能正常，血白细胞410 9 /L。（5）未破损型异位妊娠，或已破裂但血流动力学稳定，无休克征象。 1.2 治疗方法 氨甲喋呤50mg/m 2 ，单次肌肉注射，一次为一疗程，用药后第4、7日分别测血-hCG，如用药后7日血-hCG较用药前下降15%，则给予第二疗程，MTX剂量同前，均不用四氢叶酸解毒。同时服用中药宫外孕II号，其方剂为:丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱36g，莪术36g，每日1剂，水煎液200ml分2次早晚口服，7日为一疗程。在治疗过程中，如出现腹腔内有少量流动性血液，但生命体征平稳，改用宫外孕I号加减，其方剂为:丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，元胡9g，枳实6g，厚朴6g，当归尾9g，待病情稳定，盆腹腔流动性血液吸收或凝成血肿包块后继续服宫外孕II号。在治疗期间，若hCG值仍不断升高或维持高值不下降，盆腔包块增大;或出现下腹剧烈疼痛，腹腔多量流动性血液，有血液动力学改变，则随时急诊行手术治疗。1.3 观察指标 1.3.1 一般状况 严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，详细记录下腹痛出现和持续的时间，疼痛的性质及伴随症状，阴道出血的情况和药物的毒副作用等。用药1周后复查肝肾功能，血常规。 1.3.2 血-hCG的测定 采用放射免疫法测定。每周测2次，直至血-hCG3.1mIU/ml2次（正常值5.0mIU/ml为妊娠）。 1.3.3 B超监测 每周1次，有原始心管博动者每日1次，直至原始心管博动消失。动态观察盆腔内异位妊娠包块，包括妊娠囊、胚芽、原始心管搏动的变化，监测异位妊娠发生流产或破裂时的情况，子宫直肠陷凹积液的变化。1.4 疗效标准 1.4.1 成功 临床症状消失，无下腹痛，阴道出血停止;连续2次血-hCG3.1mIU/ml。妇科检查及B超盆内异位妊娠包块吸收，或盆内血肿包块缩小大于1/2。 1.4.2 失败 在治疗过程中，hCG值仍不断升高或维持高值不下降时，盆腔包块未缩小或增大;或出现下腹剧烈疼痛，腹腔多量流动性血液，有血液动力学改变，而必行手术治疗。 1.5 随访 全部研究对象临床症状消失，连续2次血-hCG3.1mIU/ml可出院，出院后随访3个月，每半月复查B超，观察盆腔内异位妊娠包块或血肿包块吸收的情况。记录月经恢复正常的时间。 2 结果 2.1 治疗结果 观察患者应用MTX及中药联合治疗结果，56例行药物保守治疗，49例治愈，7例在治疗过程中出现异位妊娠流产或破裂而改行手术治疗。保守治疗者血HCG降至正常的时间为728天，平均17.5天，短于有关文献报道的（2514）天 1 ，其中14天20例，占40.81%，15天29例，占59.19%。B超监测盆腔包块缩小至正常范围的时间3080天，平均为55天。直肠子宫陷凹积液吸收时间614天，平均为10天。月经恢复正常的时间2145天，平均为33天，有17例患者在治疗后第1次月经来潮后37天时行输卵管通水试验，提示其输卵管通畅，另32例患者不能配合检查，无法了解其输卵管通畅情况。有文献报道MTX治疗后输卵管畅通率平均为66%。 2.2 MTX使用的疗程及其毒副作用 33例用药一个疗程，16例用药2个疗程，2个疗程者占32.65%。在治疗过程中，出现胃肠道反应5例，口腔溃疡1例，皮疹1例。均无肝肾功能损害及骨髓抑制现象出现，这些副作用均为一过性的，未需特殊处理，一般持续35天可自行消退。 3 讨论 异位妊娠是妇产科常见的急腹症，亦是导致孕产妇死亡的主要原因之一，一直被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。传统的治疗主要是手术切除患侧输卵管。随着人们对异位妊娠的认识和诊断技术的提高，大部分病例可以在异位妊娠未破裂前得到诊断，为临床药物治疗异位妊娠创造了条件。药物保守治疗异位妊娠由于能使患者免除手术带来的创伤，同时最大限度的保留了生育功能，越来越受到人们的关注。近年来，药物治疗异位妊娠亦有很大进展，最常用的西药是氨甲喋呤，最常用的中药是活血化瘀类草药，两者治疗宫外孕均有良好的疗效，两者联合应用，疗效更高，可作为要求生育患者的主要治疗手段。 异位妊娠的危险在于异位的胚胎或滋养细胞存活，种植于输卵管粘膜，直接侵蚀或穿透输卵管壁，致输卵管妊娠破裂;或与输卵管壁剥离，掉入管腔刺激输卵管逆蠕动，发生输卵管妊娠流产，造成腹腔内急性出血，引起休克，直接危及患者的生命安全。故药物保守治疗异位妊娠成功的关键是杀死异位存活胚胎和滋养细胞。Stovall等学者 2 探索研究发现MTX50mg/m 2 单次肌肉注射，且不用四氢叶酸解毒，效果肯定，副作用较MTX多次用药小。MTX是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA和蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡，真正起到杀死胚胎的作用。在保守治疗异位妊娠中，中药的应用以活血化瘀，消散结为主要治则。有研究报道 3 宫外孕I号方能够促进纤维蛋白原在肝脏合成，降低血浆纤维蛋白原溶解活性，对凝血和防止出血有一定意义。宫外孕II号方可使血流量增加，使血管舒张，对改善循环状况，促进散瘀有一定作用。并能促进腹腔淋巴管吸收血浆蛋白及促进单核巨噬细胞的机能，对促进盆腹腔内血液及血肿包块吸收有一定意义。国内文献报道单用中药治疗异位妊娠，其成功率为47.1%66.67% 4 ，且病例选择限制较严格血-hCG水平不很高。单纯使用MTX或单纯使用中药保守治疗异位妊娠，都存在着一定的局限性，联合中药应用，可起到优势互补的作用。在MTX干扰滋养细胞DNA合成、促进胚胎停止发育死亡的情况下，同时使用中药宫外孕II号方改善局部血循环，丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术软坚散结，促进盆腔内异位妊娠包块或血肿包块吸收，阻止血肿包块继续增大，明显提高成功率。 本组保守治疗56例中，49例成功，7例采取手术治疗。我们认为，当药物治疗过程中HCG值仍不断升高或维持高值不下降时，异位妊娠囊呈破裂倾向，应及时选择手术治疗。其原因为:（1）可以减少不必要的失血过多，降低死亡率;（2）对于有生育要求的患者，当发生破裂时选择输卵管手术已错过保留附件的时机;（3）对于无生育要求的患者，可在术中行对侧输卵管结扎术，降低再次发生宫外孕的几率。故建议对于滋养细胞增生活跃，HCG高值者宜及早手术，避免输卵管破裂内出血的发生。 【参考文献】 1 刘珠凤，朗景和.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1996，31:490-491. 2 Stovall TG，Ling FW.Single dose methotrexate:an expanded clinical tri-al.Am J obstet Gy