糖尿病的定义、分型和诊断标准.doc

糖尿病的定义、分型和诊断标准糖尿病患病率在中国和亚洲发展中国家快速增长，已成为危害公众健康的主要非感染性疾病之一，所引起的慢性并发症给个人、社会和国家医疗保健带来了沉重的负担，不仅严重影响患者的生活质量，而且已成为肾功能衰竭、失明和心脑血管病的主要原因。据流行病学的调查和估计，包括尚未诊断的在内，全国约有近3000万糖尿病患者。然而，19971998年，在全国27个大、中医院进行了两次调研，观察了近6500例糖尿病患者的病情控制和并发症情况，发现平均空腹血浆葡萄糖值分别为9.2和9.1mmol/L，HbAlc结果平均值为8.8%，表明血糖总体控制情况甚差，慢性并发症也较重。大、中医院的情况既如此，大多数基层医院的情况也可推测而知。糖尿病控制和并发症研究（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均已证实，严格控制血糖和血压可显著减少糖尿病慢性并发症的事实，现已为广大医护人员所接受。通过各种手段促使患者的代谢紊乱得到严格的控制，势必成为在糖尿病二级防治中的一个极为重要的环节。同时，必须不断对基层医护人员，特别是第一线工作的社区医护人员进行糖尿病知识更新的培训，提高对糖尿病的诊断和防治能力，才能最终达到这一艰巨目的，控制糖尿病流行！一、糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。二、糖尿病的分类与分型近十余年来由于对糖尿病的病因、分子生物学和免疫学研究获得了大量突破性的进展，于1997年经美国糖尿协会（ADA）委员会报告公布，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议，并于1998年和1999年经世界卫生组织（WHO）咨询委员会认可。 表1. 糖尿病的分型1.1型糖尿病（胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏） 自身免疫性：急性型、迟发型 特发性2.2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗）3.其他特殊类型 胰岛细胞功能基因异常 胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂 感染 非常见型免疫介导性糖尿病 其他伴有糖尿病的遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）最新分型废除了过去沿用的IDDM和NIDDM的名称，并以阿拉伯字1和2取代了过去型和型糖尿病中的罗马字和，取消了与营养相关性糖尿病（MRDM），将之归类于特殊类型中胰腺外分泌疾病所致的糖尿病。临床上对1型和2型糖尿病需进一步鉴别，可按以下主要特点加以鉴别（表2）。特别说明：1血糖水平本身对分型并无意义。2在部分成年起病和发展缓慢的1型糖尿病（LADA糖尿病），早期分型较困难，可参考治疗反应及免疫标记物定型。3在青少年和年轻成人中出现2型糖尿病是最近在亚洲（日本、印度和中国等）高流行人群中的一个新动向，说明2型糖尿病起病年龄已提早二三十年。大多起病隐匿，常伴肥胖和无病状性尿糖。少数起病较急，伴多尿、酮症，需短期胰岛素治疗。青少年由于复杂的心理-社会方面特点，对治疗方案依从性差，面临着成人2型糖尿病同样的并发症，应引起注意。4尚有50%60%患者还未被诊断，有待发现（见表3），这类人群应尽早发现尽早治疗。表3. 无症状未被诊断的人群作糖尿病筛查的指征.年龄45岁，若FPG5.6mmol/L（100mg/dl）或随机血糖6.5mmol/L（120mg/dl）需进一步作OGTT。若正常，每隔23年复查。.年龄45岁，而具有以下情况者，每隔1年进行一次筛查。1. 肥胖标准体重20%，或体重指数（BMI）（kg/m2）男25，女24。2. 一级亲属有糖尿病史。3. 有巨大儿（4.0kg）分娩史或曾经诊断有妊娠期糖尿病史者。4. 血压140/90mmHg.5. HDL-C0.9mmol/L（35mg/dl）及（或）甘油三酯2.82mmol/L（250mg/dl）6. 以往筛查有IFG或IGT。三、糖尿病的诊断长期以来糖尿病的诊断标准一直沿用WHO1985年提出的静脉血浆葡萄糖的标准，即空腹血浆葡萄糖（FPG）7.8mmol/L(140mg/dl)或随机血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl),或者口服葡萄糖试验(OGTT)2小时11.1mmol/L（200mg/dl）。1985年以来，大量实践显示，以2小时PG11.1mmol/L为“切割点”，若以FPG7.8mmol/L作为反映高血糖及其危险性，其敏感性太低，包括中国（含香港在内）的多个国家和地区的流行病学资料显示，FPG值为6.77.2mmol/L与2小时PG11.1mmol/L的相关性最好，因此，1997年ADA报告及1999年WHO咨询报告一致提出了诊断糖尿病和血糖紊乱的新标准（表4）。新的诊断标准解释如下：（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT2小时血糖值，空腹指至少8小时内无任何热量摄人：任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄人量；OGTT是指以75g无水葡萄溶于水内口服。OGTT方法见本章附录。（2）静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动。采用毛细血管血浆，糖尿病患者的血糖相应值若为mmol/L(mg/dl) 0h7.0(126)，2h12.2（220）；IGT：0h7.0(126和2h8.9(160)且12.2(220；IFG：0h6.1(110)且7.0(126及2h8.9(160。必须在另一天重复测定一次血糖。（3）如用全血测定，标本应立即测定，或立即离心及（或）置于04保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，不宜测定血清葡萄糖，最好立即分离出血细胞。（4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。（5）必须注意，在无急性代谢紊乱，即酮症酸中毒及非酮症高渗综合征情况下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日（21日）内三个标准之一复测核实，如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿绝不能依据一次测定值。（6）急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查。（7）儿童糖尿病诊断标准与成人一致。（8）ADA（1997）报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值。以后WHO评议中认为：流行病学调查时可采用空腹及（或）OGTT后2小时血糖标准。如因何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的调查是空腹及OGTT后之小时血糖值并用。（9）糖稳态受损期 新标准中划出了一个正常及糖尿病血糖水平间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病诊断水平，称为糖稳态受损期。此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。以前者为主时，空腹静脉血糖（FPG）6.1mmol/L（110mg/dl）7.0mmol/L（126mg/dl时称为空腹血糖受损（IFG）；以后者为主时，负荷后2小时血糖（2hPG）7.8mmol/L（140mg/dl）11.lmmol/L（200mg/dl时称糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减，IGT）（表4）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病病者的移行阶段。近年研究表明，此期的血糖水平已可能对器官组织发生损害，尤其是糖尿病大血管病变。空腹静脉血糖6.1mmol/L（110mg/dl）且糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L者须作100克葡萄糖耐量诊断试验，四次测定中任意2个水平大于等于上述值，可确诊GDM（表5）。年龄25岁，体重正常，也无高危因素者可免筛查试验，若有高危因素者也需筛查。糖尿病是一种常见的全身性终身性疾病，在目前的医疗水平下能够严格控制，尚不能根治。为了争取长期而严格控制代谢紊乱，保持良好心理状态，延缓和减少各种慢性并发症，患者及其家属必须与医护人员密切合作，提高患者的自我保健能力，实为非常关键的因素之一。附录一、有关口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及血糖测定方法在进行OGTT的前三日，每日摄入碳水化合物150克以上。 需禁食814小时，但可适量饮水。 75克无水葡萄糖溶于250300ml水内，在5分钟内饮毕。自饮第一口糖水起开始计时，在2小时内不走动，不抽烟。 儿童