改良B-Lynch缝合治疗剖宫产产后出血68例临床分析.doc

改良B-Lynch缝合治疗剖宫产产后出血68例临床分析作者：徐慧 周原 姚莉【摘要】 目的 观察改良的B-Lynch缝合术治疗剖宫产产后岀血的临床效果。方法 选择我院2006年1月至2009年12月剖宫产术中发生宫缩乏力性出血病例98例,随机分为研究组68例,实施改良的B-Lynch缝合术进行治疗,对照组30例,采用传统方法治疗,观察两组手术时间、术中出血量、术中术后并发症等临床效果。结果 研究组治疗有效率、手术时间、术中出血量、产褥病率等与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。无一例子宫切除,临床效果满意。结论 改良的B-Lynch缝合术用于治疗剖宫产产后出血,具有操作简单、安全,止血迅速,并能保留生育功能,是治疗剖宫产产后出血的有效方法。 【关键词】剖宫产;产后出血;改良的B-Lynch缝合术 【Abstract】 Objective To observethe clinical efficacy of improved B-Lynch suturein the treatment of postpartum hemorrhage of cesarean section caused by uterine inertia.Methods There were 98 cases of postpartum hemorrhage duringcesarean section from 2006.1 to 2009.12.68 cases of postpartum hemorrhage of cesarean section treated with B-Lynch suture served as the study group.30 cases of parturient patients treated with tradition technique for postpartum hemorrhage of cesarean section were recruited as control group.Operation time,hemorrhage volume,puerperal morbidity and therapeutic efficacy between the two groups were compared.Results All cases in the study group were effectively stanched with preservation of uterine and no postoperative complication was found.The differences were significant for operation time,hemorrhage volume,puerperal morbidity and success rate between the study group and the control group(P<0.05).There was no hysterectomy in study group satisfac tory clinical results.Conclusion Improved B-Lynch suture technique is useful for its simplicity of application,life saving potential,relative safety and capacity for preserving the uterus and subsequent fertility.It is an effective treatment for postpartum hemorrhage during cesarean section. 【Key words】 Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Improved B-Lynch suture technique 产后岀血是我国孕产妇死亡的首位原因,随着剖宫产率的不断增高,剖宫产术中术后大出血在产后岀血中又占了较大的比例,而剖宫产本身即是产后岀血的高危因素1,对有高危因素或潜在大出血危险的患者,早期诊断和及时有效的处理是治疗的关键;能否保留子宫关系到将来产妇生育功能和生活质量。近年来兴起的子宫压迫缝合术是用于产后岀血治疗的一系列新方法,其中B-Lynch缝合术是最先被提出、应用最广泛、技术最成熟的方法,我们通过改良应用于有高危因素的剖宫产产后岀血的治疗,取得了满意的临床效果,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选择我院自2006年1月至2009年12月住院分娩的有高危岀血因素的剖宫产术中子宫收缩乏力性岀血98例,年龄2337岁,平均28.36岁,孕周3742周,初产妇60例,经产妇38例,其中巨大儿35例,双胎26例,三胎2例,羊水过多20例,臀位15例,随机分为研究组68例,30例为对照组,两组在年龄、孕周、产次及新生儿出生体重等方面差异无统计学意义(P>0.05)。 1.2 方法 两组患者均采用连续硬膜外麻醉,均行腹膜内子宫下段横切口剖宫产术,术中均表现为胎盘娩出后宫腔大量岀血,子宫呈“棉袋”状改变。研究组:迅速将子宫挽出腹腔,采用按摩子宫、应用宫缩剂等常规治疗无效,用手挤压宫体若加压后出血量减少可行改良的B-Lynch缝合术。选择子宫下段切口上缘约12 cm距切口左侧缘34 cm处进针,在子宫前壁由下向上垂直褥式缝合23针深达肌层至内膜下层,但不穿透蜕膜层,于宫底部距离左宫角34 cm处绕过宫底达子宫后壁,在子宫后壁左侧与前壁缝合相对应部位由上向下垂直褥式缝合23针(不穿透蜕膜层),出针后缝线连续向下至左侧低韧带上方相当于子宫下段切口水平自左向右水平褥式缝合1针在右侧低韧带上方出针,继续右半部分缝合,方法同子宫左半部但缝合方向相反,缝线在子宫右侧缘上方12 cm处出针,拉紧缝线后打结,打结时小心谨慎,缓慢渐进性拉紧缝线的首尾部,由第一助手排垫大网及肠管暴露术野,第二助手纵向挤压子宫后再打结,观察子宫色泽如转成红润、无岀血或岀血基本停止、生命体征平稳,再用可吸收线将子宫切口自左向右连续缝合,常规关腹。对照组应用按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔填塞纱布、双侧子宫动脉上行支结扎等传统方法进行治疗。观察两组手术时间、术中术后出血量、术中输血情况、术中术后并发症,随访术后子宫复旧及月经恢复等临床效果。 1.3 出血量的计算方法 吸出出血量(吸净羊水并记录羊水量,将负压瓶内液体总量-羊水量)+纱布块数纱布浸透前后重量差,按血液比重1.05换算为毫升数。 1.4 疗效判定2 有效:施术后阴道流血速度<50 ml/h,子宫渐收缩,生命体征平稳,尿量正常;无效:阴道流血速度>50 ml/h,子宫不收缩,生命体征恶化,尿量<30 ml/h或无尿。 1.5 统计学方法 采用t检验和2检验,P<0.05表示有统计学意义。 2 结果 2.1 研究组 有效率100%,对照组:有效率90%,3例无效行子宫切除术,P<0.05。 2.2 手术时间 研究组(48.6315.20)min,对照组(88.3219.72)min,P<0.05。 2.3 术中出血量 研究组(702.31252.20)ml,对照组(1389.35579.66)ml,P<0.01。 2.4 术中输血率及输血量 研究组:输血14例,输血率20.44%,输血量(4000)ml,对照组:输血20例,输血率66.67%,输血量(1380539)ml,P<0.05。 2.5 子宫切除 研究组无一例子宫切除,对照组3例子宫切除,P<0.05。 2.6 产褥病率 研究组:产褥病率5.88%,对照组:产褥病率30%,P<0.05 2.7 术后恢复及随访 研究组:产后42 d B超及体检无异常,术后随访月经恢复时间413个月,平均7个月,无月经量过多及痛经。对照组:产后4 d B超及体检无异常,术后随访月经恢复时间615个月,平均8个月,无月经量过多及痛经。P>0.05。3 讨论 3.1 剖宫产是产科最基本的手术,近年来报道欧美国家剖宫产率在20%30%,而我国目前局部地区或医院的剖宫产率可达60%以上3。据报道剖宫产产后岀血的发生率8.8%,是阴道分娩的23倍,其出血量<1000 ml为57.14%,10002000 ml为29.19%,>2000 ml为12.18%4;剖宫产术中术后乃至远期并发症已经引起医学界的关注,尤其是在面对剖宫产术中各种各样的复杂情形下如何采取防范措施选取某种止血技术更为恰当非常关键。传统的宫腔纱布填塞的缺点是宫腔过大、填塞时间较长、容易发生感染和再次岀血,若操作不当易造成宫腔内继续岀血而阴道不出血的止血假象,子宫动脉及髂内动脉结扎控制岀血的有效率仅42%5,而且此手术的创伤较大,术中暴露困难,技术要求较高;切除子宫是抢救生命的唯一措施,但切除子宫不仅破坏盆腔解剖结构使育龄妇女永久丧失生育功能,继而出现卵巢早衰导致冠心病的发生,骨质疏松症的提早出现等6严重影响了妇女的身心健康,因此对于生育年龄的妇女设法保留子宫尤为重要。 B-Lynch缝合术是英国Milfon Keynes医院Christopher B-Lynch7,8等于1997年首次提出的一种新的外科手术控制产后岀血的方法,国内经肖梅9,10等加以改良成为改良的B-lynch缝合术,此术式较动脉结扎技术简单易行,尤其适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性岀血,目前国内外已有多篇文献报道应用B-Lynch缝合术成功治疗宫缩乏力性岀血,避免了子宫切除、输血及发生DIC的可能,术后随访未见并发症的发生且术后再次成功生育的病例11。我们通过再次改良,应用于有高危出血因素的剖宫产产后出血的治疗,有效减少了术中出血量,降低了术中输血率及输血量,无一例子宫切除,避免子宫切除和席汉式综合征等不良结局的发生;视野暴露清晰,缝合准确,操作简便安全,无需特殊器械和技术技巧,住院时间短,不增加患者的经济负担,且术后子宫复旧、恶露排出正常,不增加产褥感染和产褥病率,产后月经恢复正常。尤其适用于具有高危因素如巨大儿、双胎、羊水过多等易发生宫缩乏力性出血的患者。另外,B-Lynch缝合用于控制剖宫产术中出血,缝合越早效果越好。由于我们选择的患者是有高危因素的患者,术中在应用宫缩剂的同时迅速实施缝合,通过缝合有效缩小了子宫的体积,使子宫壁弓状血管被有效挤压,尤其是压迫胎盘剥离面的血窦出血,减少了术中出血量,临床效果满意。 3.2 改良的要点 进针部位:选择子宫下段切口上缘约12 cm距切口左侧缘34 cm处,缝合后主要缩小子宫体的体积,使子宫壁弓状血管被有效挤压,尤其是压迫胎盘剥离面的血窦出血。正常情况下胎盘娩出后宫腔体积缩小,肌纤维收缩使交织于子宫肌纤维纵向的血管被压迫而止血,同时开放的血窦关闭。当某些因素如巨大儿、羊水过多、胎位不正、子宫畸形等子宫平滑肌均过度伸展,且胎盘面积大,术中使子宫不能有效收缩,或收缩乏力时交织于子宫肌纤维间的血管尤其胎盘附着部位不能被有效挤压,血窦开放导致子宫岀血不止,难以控制;因此快速有效的缩小子宫体积压迫胎盘剥离面的血窦出血是关键;另外,由于子宫体与子宫下段组织构成及肌纤维的走向不同使得子宫纵向强度弱横向强度高,下段横向强度最大;足月妊娠时,随着子宫下段的充分形成,子宫动脉约在子宫的中下1/3交界处分为上下两支,下支供应子宫下段及阴道上2/3的血液循环,而宫缩乏力主要发生在宫体,选择子宫切口上缘进针,止血迅速,效果好,手术野暴露清晰,操作安全,简便,不需向下分离膀胱,省时省力,可有效减少膀胱副损伤,有利于术后膀胱功能的恢复,而且有利于观察缝合后宫腔出血情况;缝线为可吸收线,所有缝线均不穿透宫腔,但深达子宫内膜下35 mm处的血管下方,尤其是胎盘剥离面处的肌层,这样既有效压迫了交织于深肌层的血管血窦出血,又避免了子宫内膜的损伤,减少了宫腔感染、子宫内膜炎及子宫内膜异位症的发生,尤其可以避免缝线脱落吸收引起晚期产后出血的可能,避免了子宫坏死的发生。而且不增加患者的经济负担;缝线绝大部分固定在子宫浆肌层,游离在子宫表面的缝线极少,避免了因缝线滑脱造成线圈套入腹腔其他器官造成梗阻或坏死的发生。 参考文献 1 Magann EF,Evans S,Hutch M,et al.Postpartum hemorrhage after cesarean delivery an analysis of risk factors.South Med J,2005,98(7):681-685. 2 Condous GS,Arulkumaran S.Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage.J Obstet Gynecol Can,2003,25(11):931-936. 3 杨孜.剖宫产术中术后大出血的防范和处理.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10):737-740. 4 郑九生,黄维新.剖宫产术后早期产后岀血相关因素分析.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):408. 5 Haneche E,Chitkara U,McAlpine J,et al.Pelvic arterial embolization for control of Obstertric hemorrhage:a five year experience.Am J Obstet Gynecol,1999,18(6):1456-1460. 6 邓成艳,汤德民,郁琦,等.子宫切除术及卵巢功能.中国医学科学院学报,2002,24(6):639-640. 7 .B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,e