改良新式剖宫产术后再次开腹手术的临床观察.doc

改良新式剖宫产术后再次开腹手术的临床观察作者：胡秀平单位：洛阳轴承集团有限公司总医院，河南洛阳 471039【摘要】 目的 探讨改良新式剖宫产术后再次进行妇产科手术的腹腔黏连情况。方法 对20062008年既往有过剖宫产史因妇产科疾病再次进行开腹手术的98例病例进行术中观察并回顾性分析，比较其腹腔黏连情况。结果 其中改良新式剖宫产术者48例黏连轻、黏连发生率低，与新式剖宫产术者50例比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论 改良新式剖宫产术黏连轻、黏连发生率低，新式剖宫产术需改进方法。 【关键词】 改良新式剖宫产术；二次开腹手术；腹腔黏连新式剖宫产术近10余年来在我国广泛应用于临床，有手术时间短、恢复快、住院天数少等优点，但是就再次开腹手术的腹腔黏连问题一直有争议。我院自1999年4月至2003年4月开展了新式剖宫产术，2003年5月至今开展了改良新式剖宫产术。现已完成改良新式剖宫产术千余例，取得了良好效果。我们通过对比性研究改良新式剖宫产术与新式剖宫产术的再次手术腹腔黏连情况比较，发现改良新式剖宫产术腹腔黏连发生率低，黏连程度轻，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择我院20062008年既往有过剖宫产史（腹壁横切口）因妇产科疾病再次进行开腹手术者98例进行回顾性观察分析。其中改良新式剖宫产史者48例为观察组，其中包括二次剖宫产术41例，异位妊娠3例，卵巢肿瘤2例，子宫肿瘤2例；新式剖宫产史者50例为对照组，其中包括二次剖宫产术39例，异位妊娠5例，卵巢肿瘤2例，子宫肿瘤并子宫腺肌瘤4例。两组病例前次剖宫产指征、年龄、孕周差异无统计学意义（P0.05），切口均如期愈合。1.2 手术方法 新式剖宫产采用耻骨联合上两横指处，平行于耻骨联合上第1道腹壁皱折切开皮肤，钝性分离皮下脂肪，腹直肌前鞘。分离腹直肌，撕拉式入腹腔。子宫切口选择约在传统切口上610 cm，不下推膀胱子宫反折腹膜，1号可吸收线连续缝合子宫肌层，不缝合膀胱子宫反折腹膜和腹膜层。对合腹膜及腹直肌，1号可吸收线连续缝合腹直肌前鞘。4号丝线间断褥式缝合皮肤皮下脂肪3针，组织钳对皮5 min。改良新式剖宫产术腹膜采取横行（与切口平行）剪开加钝性撕开，子宫切口缝合采取1号可吸收线连续缝合子宫肌全层，并加固连续缝合子宫浆膜及浅肌层，使浆膜面光滑无粗糙面。0/2可吸收线连续宽距缝合腹膜。余步骤与新式剖宫产术手术同。麻醉方法：均采取连续硬膜外麻醉。2 结果 两组腹腔黏连情况比较：观察组48例发生腹腔黏连3例，发生率6.25%，且黏连较轻，易于分离；对照组发生腹腔黏连16例，发生率32.00%，黏连程度较严重，并发现2例严重黏连者腹壁、腹直肌与大网膜、子宫前壁呈紧密黏连不能分离。观察组与对照组比较差异有统计学意义（2=10.390，P=0.001）。3 讨论 腹部手术创伤愈合过程同时是黏连形成的过程。手术造成了腹膜连续性的中断，缺血、出血及腹膜异物刺激，随着过氧化物、超氧化物和羟基自由基的增加，细胞膜脂质过氧化使血管通透性增加，纤维渗出增加而导致黏连1。 手术中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应。此外，手术过程中腹膜的剥离、缝合等多种操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血，从而抑制纤维蛋白溶解酶原激动剂的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起黏连的形成2。 腹膜由间皮组织和结缔组织构成，腹膜愈合指损伤的腹膜由再生的间皮细胞完全修复。再生的间皮细胞可能有3种来源：切口边缘间皮细胞再生；腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞；血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞。腹膜损伤后，整个损伤表面同时发生上皮化，而不像皮肤切口从边缘逐渐发生上皮再生。因此腹膜破裂后，间皮细胞可以迅速再生，而形成一层新的腹膜。缝合腹膜后，由于组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维蛋白溶解作用活性受到抑制，纤维沉积。该理论是新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础3。 手术中黏连能否发生是多种因素共同作用的结果。新式剖宫产术虽不缝合腹膜，没有异物反应和缺血、缺氧。但腹膜间皮细胞修复速度是有时限的，裸露的粗糙面于腹膜愈合前就可能与前往趋于保护创面的大网膜、腹壁甚至腹直肌与产后的子宫前壁形成黏连；同时术后的搬动使游离的腹膜很快错位，间皮细胞很难在数小时内大面积爬行愈合完毕，导致黏连的形成。改良新式剖宫产术采用1号可吸收线缝合膀胱子宫反折腹膜，采用0/2号可吸收线连续宽距缝合腹膜层，可吸收线易吸收，异物反应小，宽针距缝合不易引起缺血坏死，同时又起到了固定腹膜正常位置的作用，腹膜切口边缘上皮细胞迅速再生和转化，短时间内愈合创面，不易引起黏连。同时横切口张力小、机械性牵拉刺激小，不抑制纤维蛋白的溶解能力。它吸收了新式剖宫产的美观、手术时间短、住院天数少等优点，又减少了术后黏连并发症的发生，值得推广应用。【参考文献】 1 Ara C,Kirimlioglu H,Karabulwt AB,et d1.Proteceive effect of melatonin against oxidative stress on adhesion formation in the rat ceum and uterine horn modelJ. Life Sciences,2005,77:1341-1350.2 徐毓平.盆腔黏连症J.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（2）：118