残角子宫妊娠8例临床分析.doc

残角子宫妊娠8例临床分析山西医药杂志 2000年第1期第29卷 临床研究作者：霍艳李玉英郭淑敏张天慧单位：霍艳（河北省邯郸市第一医院(056002)）；李玉英（河北省邯郸市第一医院(056002)）；郭淑敏（河北省邯郸市第一医院(056002)）；张天慧（河北省邯郸市第一医院(056002)）残角子宫妊娠是一种少见的异位妊娠，临床上易被忽略而误诊，致使妊娠25个月发生子宫破裂，造成严重腹腔内出血，甚至危及生命。我院1991年8月至1999年6月共收治残角子宫妊娠8例，其中1例术前确诊，7例误诊。为提高对本病的认识，减少误诊，现报道如下。1临床资料 1.1一般资料：本组年龄2228岁，平均为25.5岁；初产妇6例，其中2例曾有人工流产术史，经产妇2例，经产妇前次妊娠均足月顺产。1.2症状与体征：停经时间：8周2例，1016周3例，20周1例，28周1例。腹痛：8例中除1例停经8周无腹痛外，另外7例均有腹痛。其中4例入院前25d开始持续性隐痛，阵发性加剧；1例突发性剧痛；2例中引后剧烈腹痛。5例内出血休克。8例中仅1例入院后有阴道出血。查体：2例腹部扪及与孕周相符的子宫；2例妇检子宫上方扪及包块；4例因腹部膨隆全腹压痛，反跳痛，移动性浊音()，腹部包块检查不清。1.3辅助检查：B超：8例中2例院外B超诊断为：“宫内妊娠、活胎”；6例在我院行B超检查，其中1例诊断为双子宫，右侧正常妊娠，1例诊断为死胎，1例11周发现妊娠子宫外有混合性包块，诊为宫内妊娠合并宫外孕，2例诊断为宫外孕，1例确诊为残角子宫妊娠。1.4误诊情况：误诊7例中，发病前在外院诊断正常妊娠2例，发病后均以急腹症就医。1例因停经7周在外院药流失败，孕14周时出现腹痛，在我院复查B超示正常宫内妊娠并腹腔积液，以妊娠合并腹膜炎收住外科，腹穿()，急诊手术。1例孕15周以先兆流产入院保胎，治疗过程中发生破裂。另外5例中，误诊死胎1例，该患者孕28周在院外行中引术后3d出现持续腹痛，阵发性加重，我院B超诊为死胎，因宫体压痛明显，宫口未开，诊为先兆子宫破裂行手术治疗。误诊宫外孕2例，其中1例后穹窿穿刺()行手术治疗；另1例停经6周在我院作人流，未见绒毛，术后仍有早孕反应，2周后B超见宫内无孕囊，右侧附件包块内有孕囊，胎心搏动，诊断为宫外孕手术治疗。误诊双子宫1例，该患者B超示双子宫，于孕7周在我院行人流术未见绒毛，1周后重复人流仍未见绒毛，于妊娠20周行中引术，术后40h诉突发撕裂样疼痛，诊为子宫破裂行手术治疗。1例停经11周B超发现早孕，左侧附件实性包块6.8cm5.2cm，诊断宫内宫外孕行手术治疗。以上病例最后均以手术及病理证实为残角子宫妊娠。1.5手术及转归：8例术中均见子宫稍大，左侧或右侧残角子宫与正常子宫峡部以纤维带相连，无通道。除2例孕8周及孕28周残角子宫妊娠未破裂无出血外，余6例均已破裂，其破口发生在宫底部，4例破口长约23cm左右，羊膜囊完整，胎儿胎盘位于子宫内，2例破口长约5cm，胎膜已破，胎儿胎盘已排至腹腔内。内出血150mL1例，25003000mL5例。术前确诊1例出血为1500mL。均行残角子宫及同侧输卵管切除。8例均治愈出院。2讨论2.1容易造成误诊的原因2.1.1病史询问不仔细：对残角子宫妊娠症状认识不够，残角子宫妊娠破裂前，与正常妊娠无异。由于残角子宫常发育不良，大多在妊娠中期发生破裂，表现为剧烈腹痛及内出血，来势凶猛。而妊娠期多无阴道流血。临床表现与异位妊娠不同，除间质部妊娠以外，后者大多停经短，症状出现早，腹痛及阴道流血持续时间长。本组8例中破裂时间为孕期828周，其中误诊4例发生腹痛时间为破裂前数小时至5d之内。由于对病史及腹痛情况认识不足，以致未能在出现症状时及破裂前对本病例提高警惕。对人流、药流尤其是引产失败后继续妊娠者也未予重视，复查随访也不仔细造成误诊。2.1.2未作妇科检查及妇检不仔细：残角子宫妊娠在未破裂前，妇检会发现子宫旁有类似妊娠子宫的包块。误诊7例中有1例术前未作妇检，破裂前腹部扪到妊娠子宫而忽略妇检。4例病人均因休克，妇检不满意未发现情况。2例术前妇检虽发现宫旁包块但未仔细分析包块与子宫关系造成误诊。2.1.3受B超诊断的影响：目前B超已普及，但B超正确诊断受到技术水平、观察是否仔细、盆腔解剖熟悉程度等诸多因素影响。B超诊断子宫妊娠准确性极高，但常因宫体的增大及认识不足而妨碍对残角子宫妊娠的正确诊断，甚至B超把残角子宫妊娠误当正常妊娠，反把正常子宫当宫外孕包块。妇科医师单凭B超，不再仔细行双合诊检查，是错误和危险的，这也是造成误诊的常见原因。2.2对残角子宫妊娠诊断应注意的问题残角子宫为少见的先天性发育畸形，胚胎发育过程中，双侧副中肾管中段未能融合，一侧发育为正常子宫，它们之间由纤维索相连1。妇检或B超可发现子宫旁有实性包块。子宫可有正常分娩。而残角子宫发育不良，不能承受过大胎儿，所以常以妊娠35个月发生破裂及内出血。为了吸取教训，提高对本病的早期诊断水平，笔者认为应注意以下几个问题。2.2.1早孕时需行妇检：早孕妇检如发现正常子宫旁有相连包块，应立即进一步排除残角子宫妊娠。2.2.2注意其早期表现：本病是以腹痛为主，不论初孕或经产妇，凡孕中期出现急腹症、休克，或凡临床可疑宫外孕，但停经长、症状出现较晚且严重，有腹部包块，均应考虑本病的可能。2.2.3应详细行B超检查及宫腔探查：B超检查对残角子宫妊娠早期诊断有较大价值，可避免因破裂而造成严重后果2。凡B超发现子宫外的异常部位有孕囊、胎心、胎体及有薄宫壁子宫，应考虑残角子宫妊娠。凡人流、药流、引产后未见绒毛及胎儿排出者，应详细妇检，怀疑者可反复行B超检查，怀疑双子宫者可在B超引导下行宫腔探查。本文有1例残角子宫妊娠配合B超检查、宫腔探查术前确诊。该例孕期13周，腹痛2h，腹部检查子宫脐下3指，B超发现子宫内有金属环，子宫的右前方有一增大的壁薄子宫，宫内见完整的胎囊胎儿及胎盘，并有腹腔积液，探针不能探进妊娠侧子宫，诊断为残角子宫妊娠破裂及时手术。本文中1例人流后2周复查B超发现宫外见孕囊及胎心，虽诊断为宫外孕，术时才发现残角子宫妊娠，但此例因发现早而未破裂，腹腔内无出血，说明B超早期诊断的价值及监测的重要性。能完全避免子宫破裂的发生，得到即时治疗，取得满意效果。因此，只要提高对本病的认识，结合详细的病史询问，仔细的内诊检查，B超检查及宫腔探查，可以及时明确的诊断残角子宫妊娠，甚至避免残角破裂，减轻残角子宫妊娠对患者造成的严重影响。