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临床医学教育中的医学哲学论文 21世纪临床医学教育是以岗位胜任能力为导向的系统工程要求医学生必须以整合的观点看待事物的发展医学哲学上的缺陷无疑是教育转型发展的一道障碍当今医学生常常会有“医学与哲学有什么关系”这类的疑惑因此如何让学生感受到哲学的意义和运用哲学思维方式解决医学临床问题是当前医学教育过程中亟待思考的问题1本文从培养具备岗位胜任能力的医学生的角度出发阐述了医学与哲学的相互关系、医学教育中的哲学地位以及临床医学教育中的哲学范畴希望对医学生的全面发展有一定启迪 1.医学与哲学的相互关系及其作用 哲学与医学的关系是医学界和哲学界普遍感兴趣的一个课题新一代医学教育也必须在哲学思想的支撑下才能打破教育的孤岛局面培养在全球信息与知识流动条件下的岗位胜任能力以适应新世纪医疗卫生事业的人才需要的国际化趋势首先一切科学源于哲学阿尔克马翁首先提出医学应该与哲学相结合希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学中亚里士多德创立的唯物主义医学体系盖伦倡导的科学方法论也注重形式逻辑、强调演绎法等特点中国有“医易同源”之理念“易具医之理医得易之用”易学思想指导了中医理论的创新与发展张仲景的伤寒杂病论确立了中医学辨证论治的理论体系如果把阴阳观还原为现代哲学理念以天人合一整体观的方法论和相对论非绝对对立的思维方法解读现代医疗环境中的人和人的生理、病理和心理则无疑是科学的 另外医学与哲学从其所要解决的根本问题来看共同支撑着一个由“身”和“心”两个部分构成的生命从两个不同的维度运用两种不同的策略来解决人的共同生命问题5因此哲学也是另一种医学哲学是学术的制高点例如虽然学生掌握了基础知识但常常习惯于对号入座将知识套用于临床就病论病而缺乏哲学思维的掌控其结果是在临床实践中感到很多情况力不从心使医学知识难以提升此种缺陷的关键因素在于没有将知识有效地应用起来缺乏对医学哲学范畴的理解临床教师的重要作用就在于运用哲学思维启迪学生用联系和发展的观点看待临床医学切身感受到哲学思维的多样性和系统性使其成为终生受用的哲学思维 2临床医学教育中需要审视的医学哲学理念 医学中的哲学是推进医学教育发展的动力和源泉探索医学教育的本质和目的、医学科学与医学文化等一系列问题针对医学生存在的医学哲学理念的某些理解误区有必要对医学生的医学哲学理念进行认真的审视有助于学生岗位胜任能力的培养和提升 首先要调整否定之否定环节中的思维偏执例如古代医学因为缺乏技术而更重视对患者的人文关怀0世纪后的科学技术发展是对古老医学的否定技术进步推动了现代医学的发展但是由于技术的迅速扩张使医学人文不断萎缩以至于接近毁灭的边缘医学的内部矛盾发生了巨变人们认识到单纯依靠技术来保护和延长生命是不够的医学的非人性化越来越受到人们的批评因此医学要求再次否定而回归人文这是医学发展的必然方向然而面对当今人文缺失的局面很多人却认为所有医学和社会问题都是因为技术不够而造成的都可以通过技术的发展而得到解决这种对否定之否定的偏执是当下医学人文回归的主要障碍势必导致医学的畸形发展同时人文回归也绝对不是不要技术而是必须将医学技术与人文紧密结合实现医学在否定之否定的过程中更高层次的进步 其次要修复对立统一规律中的思维“断裂”现代医学所受的教育最容易使学生掉入二分法的陷阱把事物分成两部分没有问题但是一定要合二为一才是完整的对立统一规律由于当今人类活动范围不断增大接触到的事物不断增多问题思考便更加深入单纯的二分法远远满足不了人们对物质世界的认识因为事物不是只有相互对立的两面对立只是两个极端而已而更多的则是在两者之间的“灰色地带”这种过渡状态显然是二分法不足以描述的因此建立三分法思维是21世纪医学教育发展的一个趋势同时还应懂得三种思维方法也是对立而统一各有千秋相互结合取长补短三分法包含着一分法和二分法具有很大的包容性符合哲学辩证思维医学教育务必努力修复医学生的思维裂痕以适应新世纪医学发展的需要 3临床医学教学中的医学哲学范畴 医学教育要培养学生跳出单纯的临床思维进入哲学思维领域从而提升医学生的整体职业素质医学教育的最终目标是临床医疗中的应用医学哲学是以医学临床实践中的一般性和普遍性问题为研究对象探究正常和异常、动态和静态、生理和心理、整体与局部等诸多医学哲学范畴8 3.1领悟正常与异常范畴抓住临床诊疗本质 正常与异常隶属医学哲学范畴正常和异常并非是简单地对个体结构和功能生物学意义的分类而是对正常和异常这一最常见的医学现象进行整体抽象认识形式大多数医学生常误认为“生理反应属于正常的反应而病理反应就是不正常的反应”运用医学哲学范畴可以领悟到正常反应是生理反应生理反应并非都是正常的或良性的；病理反应是异常情况下的反应但异常情况下的反应也不一定就是异常的或是不良的例如失血性休克时心跳加快是休克状态的病理反应 但不一定就是不良反应心跳加快是机体异常时的警示同时也是机体代偿过程的反应因为失血导致血容量锐减为维持有效循环血量和血压心脏就要增加自身功能由于增加每搏量的能力有限所以只能靠增加心率来弥补容量不足心率增快具有两面性增快具有代偿作用但过度增快可能会导致心脏衰竭因此如果疏忽纠正休克的根本原因而单一降低心率则是十分错误的决策相反如果失血时心率不能相应加快甚或心率减慢则正是机体更加危险的信号甚至引发心泵功能丧失虽然并不是所有的病理反应均是正常的但多数病理反应却都是生理的其出发点与维持机体内环境稳定是一致的 正常和异常是一种多重关系的统具有各种变量的非线性联系因此临床正常和异常界定标准是多元的并非仅是医学统计学标准正常与异常也是对立统一整体需要辩证思维和个体化管理正常血压范围反应正常人群血压的平均范围而患者的血压是疾病状态下的个体特殊反应即当机体陷于异常状态时正常范围的血压并非为“正常”状态例如动脉硬化性高血压患者平素就维持血压在180mmHg/70mmHg左右这个数值是机体自身逐渐适应的反映收缩压高以维持高血管张力下的各个重要器官的血液供应而一定水平舒张压则维持心脏冠脉供血因此脉压差过大也是患者个体内在调整的结果也可以说是患者自身适应性的最低限度如果麻醉手术过程中试图将收缩压降到“正常”范围则可能因为舒张压过低而发生心脏异常反应甚至心搏骤停正常与异常不仅仅因患者的躯体情况而变动而且也随心理和环境因素而有差别临床上简单区分正常和异常的思维其本质上是一种两极化的思维只是部分认识对象存在状态的反映因此对正常和异常这种临床上广泛运用的思维形式给予医学哲学层面的分析可以培养医学生从思辨中把握整体从抽象中引向深刻 3.2掌握动态与静态范畴提升临床诊疗方法 受传统学科为中心的课程模式影响医学生知识结构常常只停留在具体的病理或生理变化上将机体看成一架精密“机器”缺乏基础和临床实际的相互渗透人类生命体处于动态平衡状态疾病也处于运动变化或进化中机体是一个整体有所变有所不变而不是一部分变一部分不变例如休克时使用升压药维持血压达到正常范围但并不等于机体已经恢复正常因为机体血容量不足没有得到最终恢复表面的血压稳定是机体内部动态变化的结果或是升压药物作用的假象一旦这种动态平衡被打破静态稳定的真相就会显现出来抗休克治疗中要维持血压稳定其升压药物剂量与容量治疗效果一定具有明显的相关性动态观察疾病的转归随着容量的增加使升压药逐渐减少最终实现不需要任何治疗的机体内部的自然康复此时的表现才是机体内环境恢复稳定的真相临床教学中要培养学生用动态的思维审视临床现象培养与“时”俱进的管理思维 自然状态一定优于人工状态但是没有人工也不行临床疾病状态就是机体内部的动态平衡发生紊乱不足以维持机体的生命活动临床各种治疗就是按照人的目的而使机体人工化的过程其根本目标是为了恢复和维持机体的自然平衡状态因此“凡为治疗目的在于达到不需要治疗”这也应该是临床医学教育的基本理念9例如抗生素治疗就是一种人工干预其作用是协助机体内部的防御系统抵抗外来病菌而当机体恢复正常防御能力能够消除病菌的侵袭后就应该及时停止使用而大量、过量、长期滥用抗生素则势必导致菌群失调而损害机体正常防御系统因而要摆脱单纯生物医学模式的静态观点建立动态的观察理念通过临床表现的改变透视内部动态变化的方向适时掌控“治与不治”的准确“时”段体现了一名医生或医学生的职业素养和技术水平领悟医学哲学范畴的内涵才会有能力胜任未来的医疗岗位诚如一句名言：好的外科医生知道如何不做手术；而好的内科医生也应该知道如何不进行治疗 3.3善用生理与心理融合协调临床医患关系 生物医学为主体的医学教育中因为技术主体化趋势医学生容易进入单靠技术治病的圈子而常常忽视人文缺乏生理与心理因素结合以及生物医学与人文医学素质相连接1虽然不少医学生也深深感觉到心理因素影响疾病的转归和医患关系但在实践工作中如何去了解和调整心理对患者的影响却存在很多困惑例如疼痛就是由实际或潜在的组织损伤而引起的一种不愉快感觉和情感经历疼痛来自患者主观感受旁人不可能根据自身感受或临床经验对具体患者的疼痛程度做出准确的论断相同的疼痛刺激对不同的个体来说可以产生不同的疼痛感觉而且患者的恐惧和不信任等心理因素将会使患者的疼痛反应增大当今构成医患关系紧张的并不是技术因素而是医学人文素质的缺失其中一个突出的现象就是医生们“不会说话”加剧了医患矛盾人文医学已成为调解医患双方混沌地带的搅棒医学人文与道德素养已经成为医学教育的主流课程良好的医疗服务有赖于对患者的关爱和生命的敬畏需要生理与心理的契合以及医学与哲学的融汇 医学人文与医学科学结合的实质是医疗的人性化11当今人性化医疗的核心就是将心理与生理因素有机结合起来不但关注病更要关爱人在给患者心灵上呵护的同时必须具备治疗生理疾患的能力要尽一切努力解除病痛并为此提供尽可能好、尊重生命尊严和低成本的服务人文不排斥科学并且是相互依存人文只是反对技术的绝对化因此向技术注入人文精神就是要将心理与生理各种因素相结合在临床实践教学中善于了解患者的内心从而达到生理上治疗事半功倍的效果例如外科手术患者常常会对麻醉医师说“我得了癌症需要手术我不怕死就是怕疼请多给点麻药”作为一名医生应该明白患者的内心并非不怕死而是希望在麻醉医师的精心监护下使手术得以更加顺利良好的心理医疗可以让患者感受到关爱和尊严医患互动和配合的医疗可大大提高手术麻醉的成功率而加速康复因此要善用生理和心理哲学范畴提升医学生的胜任能力推进人性化医疗目标进程