英国医保模式对我国医保制度的启示与借鉴.pdf

p 顾 海 鲁 翔 左 楠 英国医保模式对我国医保 制度的启示与借鉴 内容提要 本文就中国和英国的不同医疗保险制度系统分析的基础上 对各 自的特点进行比较分析 得出不同医疗保险体系中各自的制度优劣 并结合中国的医 疗保险发展历程与现状 就英国医保制度及其模式中的可借鉴之处对中国医疗保险 的管理体系 公平与效率等方面进行思考 提出我国医疗保险制度改革建议及对策 关键词 公费医疗制度 城镇职工医疗制度 国家医疗服务 中图分类号 F840 684 文献标识码 A文章编号 1007 1369 2007 5 0106 06 引 言 上个世纪 50年代 我国开始建立医疗保险体 系 作为社会保障体系的一个重要组成部分 医 疗保险在保障人民健康 维护社会稳定等方面起 到了巨大的作用 但是不可否认 随着社会经济 的不断发展 现有的医疗保险制度需要不断创新 与完善 改革后的医疗保险制度将更加适应时代 发展 不少专家呼吁借鉴国外成熟的医疗保险体 系 而其中所谓的 英国医疗保险模式0呼声很高 中国医疗保险制度的发展历程 我国医疗保险制度随着社会生活和经济的发 展已初具雏形 形成了多种保险制度并存的局面 其中最主要的有如下四种 收稿日期 2007 109 105 作者简介 顾海 南京大学公共管理学院教授 博导 鲁翔 南 京大学商学院博士研究生 210093 左楠 南京农业大学经济管理 学院博士研究生 210095 11 公费 劳保医疗制度 1952年政务院颁布的5关于全国各级人民政 府 党派 团体及所属事业单位的国家工作人员实 行公费医疗预防的指示6确立了我国公费医疗制度 的建立 根据5指示6的规定 国家对全国各级人民 政府 党派 工青妇等团体 各种工作队以及文化 教育 卫生 经济建设等事业单位的国家工作人员 和革命残废军人 实行公费医疗预防制 有效地解 决了人民对患病的忧虑 保障了人民的健康 正是 由于这种医疗制度的保障 使得国家 企业的工作 人员积极性大大提高 社会得以稳定发展 然而 随着社会的发展 这种医疗制度也表现 出了一些缺陷 国家 企业完全负担医疗费用 使 得国家 企业负担过重 资金来源不够稳定 医疗 费用不断上涨 管理不够成熟 这种国家大包大揽 式的医疗制度还需要不断改善 目前我国只有公务员和教师等少数行业的医 疗保险仍然继续公费医疗的模式 21 城镇职工医疗保险制度 20 世纪 80 年代以后 中国由计划经济时代 转化为市场经济时代 传统的医疗制度受到了极 大的挑战 在社会主义市场经济条件 高的医疗 106 保障要求高的经济承受能力来负担 因此 在旧 的医疗保障体制举步维艰的情况下 医保体制改 革成为历史的必然 1 1998年 12 月 国务院下发的 44 号文件标志 着我国城镇职工医疗保险制度进入了全面发展的 阶段 2 这次改革旨在用三到五年的时间 初步建 立起个人账户与社会统筹相结合的城镇职工医疗 保险制度 覆盖城镇所有劳动者 并逐步形成包括 社会基本医疗保险 补充医疗保险 社会医疗救助 以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系 基本医疗保险费由职工与单位共同缴纳 职 工缴纳的保险费全部划入个人账户 用人单位缴 纳的保险费约有 30 划入个人账户 其余用于建 立统筹账户 这两个账户有着各自的支付范围 个人帐户大多用于支付门诊费用 统筹帐户用于 支付住院医疗费用 实践表明 其医疗费用的筹措机制是合理的 保障了职工的基本医疗 在一定程度上 医疗费 用的上涨得到了抑制 并且定点医疗机构管理制 度和医疗费用结算机制 促使了医疗机构加强内 部管理 强调服务质量 与此同时 我们不能忽视我国经济发展的不 平衡性 各地医疗消费水平差异很大 因此 不应 过分强求模式的统一 在各自发展的基础上 统一 好的大原则和主要政策 因地制宜地采取其他策 略也很有必要 31 城市居民医疗保险制度 中国政府颁布的5国务院关于开展城镇居民 基本医疗保险试点的指导意见6指出 2010 年在 全国全面推开城镇居民基本医疗保险试点 5意见6中要求 2007 年在有条件的省份选择 2 3 个城市启动试点 2008 年扩大试点 争取 2009 年试点城市达到 80 以上 2010年在全国全 面推开 逐步覆盖全体城镇非从业居民 要通过 试点 探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策 体系 形成合理的筹资机制 健全的管理体制和规 范的运行机制 逐步建立以大病统筹为主的城镇 居民基本医疗保险制度 最新推出的城镇居民医疗保险 分为三个档 次 虽然没有个人账户 只报销住院费用 但其报 销标准也是以城镇职工基本医疗保险为基数 坚 持了 与城镇职工基本医疗保险接轨0的原则 41 农村合作医疗保险制度 合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济 的医疗保障制度 在保障农民获得基本卫生服务 缓解农民 因病致贫0和 因病返贫0方面发挥了重 要的作用 合作医疗这个词和 赤脚医生0都是我国六七 十年代农村卫生工作的代表名词 当时主要是农 民自己自愿出钱参加统筹 由当时的集体经济给 予一定支持 现在所说的新型合作医疗是由各级 政府出钱资助 农民自愿参加 截至 2004 年 12 月 全国共有 310 个县参加了新型农村合作医疗 有1 945 万户 6 899 万农民参合 参合率达到了 72 6 所以 应该说现在的新型农村合作医疗 制度是未来我们国家农村医疗保险制度的雏形 它的不断完善将为广大农村居民提供有利的医疗 保险制度 随着新型农村合作医疗规模的不断扩大 农 民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障 对解决 三农0问题 以至中国小康社会的全面实 现必将起到推动的作用 纵观中国的医疗保险发展历程 不难发现 各 个时期的社会发展情况是影响医保制度的主要因 素 医疗保险模式会有很多种 但是适应中国特 定时期国情的却很少 医疗制度都是一项社会系 统工程 不管是应用哪种模式 需要在中国的实践 中得到检验 英国医疗保险模式 中国人看病当中 自费比例比较高 某一国际 权威机构将中国的医疗水平排名为全球一百几十 名 很落后 如果是这样 就应该先了解一下自费 比例较低的先进之邦采用的医疗体制 英国 这 个世界上第一个福利国家 采用的就是全体国民 免费医疗制度 1944年 英国政府提出 国家卫生服务0的口 号和建议 并提出医疗保险服务的三个原则 要对 107 世界经济与政治论坛 2007 年第 5 期 每个人 包括农民 提供广泛的医疗服务 卫生服 务经费基本由国家税收支出 卫生服务体系应该 由地段初级服务 地区医疗服务和中央医院服务 三个部分组成 3 NHS 英国国家医疗服务体系 始建于 1948 年 已运行了半个多世纪 从 NHS 建立开始 目 的就只有一个 为全体英国国民提供免费的医疗 服务 4 NHS 由英国各级公立医院 各类诊所 社 区医疗中心和养老院等联合体组成 这些医疗单 位为英国国民提供日常的医疗服务 满足大多数 国民的需要 联合体通过健康中心和门诊部提供 服务 其中诊治和预约等都是免费的 英国国民 缴纳的税收中有一项叫社会保障税 进入了国家 财政 也正是这笔资金构成了国家医疗费用的主 体 NHS 资金的 82 由政府财政拨款 12 2 由 国民保险税提供 其余来自慈善机构的捐款及少 量非免费医疗收入 NHS 自建立之初 就规定了全体英国国民 除 牙科手术 视力检查和配镜以外 其余一切医疗由 国家免费提供 病人只需要付处方费 而产妇 哺 乳期妇女 儿童 退休者 医疗事故造成的病人 战 争或因公伤残津贴领取者及低收入家庭 连处方 费也全免 这项规定在英国执行到现在 虽然期 间有过变动 但却仍是英国现今的医疗制度 英国医疗保险制度还有一大特点就是政府介 入到了医疗保险的所有方面 5 政府的积极参与 能保证公平地分配医疗资源 因而使公民能普遍 享有医疗保障 但其也削弱了市场机制的调节作 用 使得NHS 面临种种困难 英国在医药管理方面实行医药分离政策 患 者接受诊治的程序也与中国不同 患者是在国家 医疗服务体系的三级体系中接受治疗的 一级机 构即基本护理机构 是集医疗保健和社会关怀在 内的综合性服务机构 数量最多 一般常见病患者 必须先到一级机构接受治疗 二级机构即地区医 院 是一个地区的医疗中心 有时地区医院会不止 一个 它们同属于一个管理层管理 地区医院接 受的是由一级机构转诊的病人 最后 以紧急救 治和重大疑难病治疗为主的三级机构也就是教学 医院 不仅接受由地区医院转诊的病人 而且如果 一级机构的病人被认为情况复杂 也可以直接转 诊到三级医院 总之 三级机构层层递进 各自接 受不同需要的病人 从而尽可能地降低医疗消耗 费用和统筹费用 作为最高决策和管理阶层的英 国卫生部 统筹着英国整体的医疗服务发展蓝图 负责规划和管理医疗服务战略 英国的医疗保险制度与中国 50 年代初建立 起来的公费医疗保障制度具有一定的相似性 作 为国家医疗保险 其资金的控制难度相当大 过 度放宽资金限制则国家必然负担过重 不利于长 期发展 过分勒紧财政资金的口子 则国民又得 不到令人满意的医疗保险服务 英国同样面临这 样的问题 在控制费用与保障高质量的服务之 间 英国偏重于前者 在控制费用方面 英国有着 很硬的约束机制 只需要一点便可以证明 英国医 疗费用在欧盟内部及发达国家中几乎是最低的 但是 英国医疗保险模式也存在着一定的问 题 一是转诊和预约等待时间长 二是英国免费 医疗服务质量相对较差 由于医院由国家开办 医务人员领国家固定工资 领取报酬多少与付出 劳动量多少无关 致使国家医疗服务体系工作积 极性并不高 各种医疗事故索赔案件不断发生 不少患者为了得到及时 高质量的服务只能选择 私立医院 可以查证 2002 2003 年度 NHS 占英 国人医疗健康开支的 85 而另外的 15 则是由 私人自付的 中英医疗保险制度特点分析 以上分别对中国和英国环境下的医疗保险制 度进行了详细地分析 在讨论中国医疗保险制度 时 我们按历史的进程分别讨论了四种形式的医 疗保险制度 为了更加清晰地了解中英医疗医疗 保险制度的对比情况 以下将分为四个方面加以 论述 11 组织管理模式 1 英国 政府既负责筹资又负责提供服务 卫生服务的全过程主要是政府行为 这种计划性 供给体制的优点在于可按政府的意志有力地调节 108 世界经济与政治论坛 2007 年第 5 期 卫生服务供需情况 调整卫生资源的配置方向 使 资源覆盖全体国民 消除供方的不良经济刺激 提 高卫生服务公平性 有效地控制医疗费用的上涨 这种体制由于计划调节为主的特征造成了效率低 下 计划难以及时反映居民需求的变化 供需之间 存在矛盾等 其特点如下 以政府税收作为主要的经费 来源 卫生机构以公有制为主 政府直接参与 卫生服务机构的管理与建设 医疗服务活动具有 国家垄断性 公共卫生和预防服务根据内容分 别由各级政府负责提供 政府对医院按照计划给 予预算补偿 医院医生为国家公职人员 领取工 资 医疗保险可覆盖全体国民 医疗服务基本 为免费服务或低收费服务 医疗卫生资源配 置 医疗服务价格等主要通过政府计划调节 2 中国 1998 年通过的5国务院机构改革 方案6决定在原劳动部的基础上成立劳动和社会 保障部 统一管理全国劳动和社会保障工作 6 随 后 在地方机构改革中 地方政府按照上下对口的 原则 成立了统一管理本地区劳动和社会保障工 作的职能部门 目前我国实行的医疗保险制度 基本上仍然 是建立在保险运作机制上的 即先缴保险费 再享 受医疗保险待遇 权利与义务对等 在对医疗保险事业的管理上 中央政府统一 协调的行政管理作用逐步削弱 地方政府承担了 越来越多的职能 21 保险资金筹措 1 英国 以税收立法强制筹集为主 英国医 疗保险费用筹集有三条渠道 政府总税收筹集医 疗资金是主渠道 占医疗保健费用的 88 第二 条渠道是私人企业主和一些不满足于公费医疗服 务的人花费的资金 第三条渠道是自付费用 通 过税收筹集费用的优点是 计划性较强 筹资容 易 易兼顾公平 保证了医疗保险的广泛性 缺点 是医疗服务资源的利用率低 国家财政负担过重 2 中国 多渠道资金筹措机制 中国有 13 亿人口 医疗保险人口基数巨大 是世界上任何国 家都未曾面临的独特情况 加上我国尚处于社会 主义初级阶段 在国际上属于发展中国家 国家财 政无法独立支撑医保资金的筹集 针对中国的国 情 我国目前实行的是多渠道资金筹措机制 如 城镇职工医疗保险是由政府 企业 个人共同筹集 保险资金 城镇居民医疗保险与新农合是由政府 和个人共同筹集 公费医疗由政府全部筹集 筹资渠道的多元化保证了中国在经济相对发 达国家比较落后的条件下 尽快地建立起适合我 国国情的医疗保障体系 有效提升了我国国民身 体健康水平 31 公平与效率 1 英国 建立了全民医疗体系的英国在公 平性方面自然优越 对于医疗保险制度 自运行之 初就决定了它覆盖全体国民的特点 但是不得不 注意的是 由于大部分公共部门的医院低效运营 国民平均等待就诊的时间在发达国家中是很长 的 一般急诊患者住院等待时间是 3 小时 32 分 最长达到 78 小时 一般患者的就诊等待要 2 天 以上 被怀疑患了癌症的患者等待检查和治疗的 时间是 6 个月到一年 这成了英国一个大的社会 问题 其主要原因是医院人手不足 英国人均医 生数比欧洲其他国家少 2P 3 医生和护士过度劳 动 使他们工作意愿低下 甚至很多医生都到国外 寻找工作岗位 整个医疗制度处于艰难的境地 公平与效率的兼顾效果受到了一定的质疑 2 中国 建立医疗保障制度要考虑的首要 原则就是公平原则 但我们不得不认识到我国国 情的特殊性 目前享有医疗保险的公民占全民的 比重和保障水平与发达国家相比还有很大差距 尤其在农村 虽然建立了与城市不同的合作医疗 制度 但由于收入差距大 保障效果还不是很明 显 另外由于保险基金的不平衡性使得我国医疗 保险制度运行效率低下 目前亟需改善 公平性和宏观效率的低下 导致了消极的社 会与经济后果 它不仅影响到国民的健康 也带 来了诸如贫困 公众不满情绪增加 群体间关系失 衡等一系列社会问题 多数居民在医疗问题上的 消极预期 已经成为导致宏观经济需求不足的一 个重要因素 109 世界经济与政治论坛 2007 年第 5 期 英国医疗保险模式对中国 医保制度的思考 随着改革开放的继续深入和社会主义市场经 济的发展 我国现有的医疗制度暴露出不少问题 医疗费用支出逐年上涨 给国家给人民造成巨大 压力 更加值得一提的事 中国将进入老年化社 会 这也标志着医疗卫生服务模式的转变 因而 中国医疗保险制度的改革需要不断创新 中国医疗保险制度的改革与完善仅仅依靠自 身是不够的 还必须借鉴国外成熟的医疗保险模 式 有选择地分析研究 在与英国的医疗保险制 度对比后可以发现 虽然其不一定会适应中国的 国情而且在英国也遇到了种种阻碍 但当前中国 医疗市场中的不少难题可以从其中得到启示 主 要有以下几个方面 11 健康管理模式的创新 中国医疗保险有一个很明显的特点 病人患 病后自己寻找治疗 接受医疗服务后由保险者承 担一定的医疗费用 而在英国及其他一些发达国 家 出现了一种新型的医疗保险模式 管理式 医疗保险模式 其融合了医疗和保险两大功能 大大刺激了医疗提供者 简而言之 管理式医疗保险模式就是事先与 医生以一笔约定的金额负责某个病人的全部医疗 保健 医生相应的承担了一定的风险 于是医生 会努力抑制医疗资源的过度浪费 在权衡医疗资 源的利用与费用的控制方面作出卓有成效的选 择 对患者而言 也很有裨益 首先医生会收集 病人的信息 了解其家族疾病史等进行疾病预测 然后医生会在健康评估的基础上对病人提供针对 性的建议 改善其健康状况 这就是健康管理的 全过程 通过它 保险者与医疗提供者形成了利 益共同体 从源头上减少了医疗费用 由此保险 者可以将事后的被动赔偿转化为事前的主动预 防 有效地控制了医疗费用的支出 抑制了医疗资 源的过度浪费现象 不少数据显示 我国医疗费用的支出已经不 少 可是效果却不成正比 与世界上其他国家相 比 成本效果比属于落后地位 医疗费用监控的 不到位 使得人均医疗待遇很低 可以借鉴管理 式医疗保险模式 依据中国的现状 引入这一体系 来丰富和完善我国的医疗保险制度 如果运用灵 活 于国家 于人民都会很有价值 21 保险资金渠道 保险学中有个大数法则 原理是以多数人的 力量来共同分担少数人面临的风险 之所以要建 立保险制度 原因之一就是要分散风险 保险的 规模越大 保险系统的抗风险能力就越强 因此 保险规模越大 风险储备金的提取比例可适当少 一些 使保险的附加费降低 相反 保险规模越小 风险储备金的提取比例就要适当多一些 使保险 的附加费提高了 英国医疗保险资金来源渠道较为单一 绝大 部分来源于政府的税收 鉴于中国目前经济与政 治制度的发展现状 完全由政府募集资金以支撑 全国的医保体系资金有很大的困难 而英国政府 负责全部资金筹集的做法也是其医保制度相关问 题产生的重要源头之一 因此 在中国要保障医 疗保险资金筹资的总量与保险的覆盖面就必须实 现筹措渠道的多元化 使政府 企业和个人在中国 医疗保障体系完善的过程中都尽到自己的一份责 任和义务 以尽快实现全民医保的目标 31 覆盖率与公平性 我国医疗制度处于转型时期 国家正试图推 进改革进程 目前的医保目标中有一项是 低水 平 广覆盖0 7 低水平0是考虑了我国所处的社 会阶段 广覆盖0则是大家关注的另一个焦点 目前我国医疗保险的最大弊病就是保险范围 覆盖率低 保障水平低 我国尚有大量人口未被 纳入医疗保险范畴 相对有医保的人群 其身体健 康无任何国家保障可言 相对城镇人口 我国农村 人口医疗保障的水平要低很多 相对发达国家 我 国整体医疗保障的水平还有很大差距 因此 现 行的医疗保险制度不统一 造成了社会的各个层 面的不公平 不利于国民健康水平的提高和社会 的稳定与和谐发展 110 世界经济与政治论坛 2007 年第 5 期 英国是实行全民医疗体系国家的典型 从英 国社会保障发展的历史与现实可以看出 医疗保 障必须覆盖到全社会 否则便违背了社会保障的 最初宗旨 也限制了其作用的发挥 所以我国现 在应将扩大医保覆盖面作为首要任务 要妥善切实地扩大医保覆盖面 需要政府的 积极作用 政府要加大医疗保险的支出投入 使 得其占财政和 GDP 的比例有所提高 尽快实现 人人享有医疗保障0的社会目标 41 监管与效率 英国的医疗服务体系理论上可行 可执行起 来却困难重重 究其原因是其监督机制不完善 没有了付费制的刺激 国家医疗服务体系失去了 积极性 工作人员由于缺乏工作热情 办事效率很 差 这些都使得国民对NHS 失去了信心 从英国的实践经验来看 如果没有完善的监 督管理机制 再好的医疗制度 实施起来也会不尽 人意 在我国 医疗服务机构或定点医疗保险药 店由于缺乏有效的监管机制 已经出现了为了各 自利益各自为政的情况 我们应该从英国医保体 制中汲取经验教训 与医疗改革同步建立起有效 合理的服务 管理和监督机制 51 医疗服务体制 在我国改革全民劳保的医疗保障制度后 国 家财政不再全部负担医院的费用支出 我国医院 等诊疗机构为解决自身的生存困境 获得进一步 发展 逐步形成了 以药养医0的局面 据调查 一 个三级医院 50 的盈利是通过药品销售获得的 从而引发了我国 药价虚高0的争议 面对这种情 况 政府制定了一些政策试图予以管控 但陆续出 台的 药房托管0 药品价格下调0方案 都无