药物过敏性休克的抢救措施[1].doc

药物过敏性休克的应急预案及抢救措施一、过敏性休克概念：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。二、病因：作为过敏源引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类药物。三、病理改变：病理：因本病猝死的主要病理表现有：急性肺淤血，支气管痉挛挛、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与充血。四、临床表现：大多数猝然发生，约50%患者在接受抗原后5分钟内发生症状，仅10%患者半小时后出现症状，极少数患者在连续用药的过程中出现症状。过敏性休克有两大特点：（一）.短时间内有休克表现即血压急骤下降至80/50mmHg。病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。 （二）.在休克出现之前或同时常出现一些与过敏性休克相差的症状： 1.皮肤粘膜表现：往往是过敏性休克最早而且是最常见出现的症状。包括皮肤潮红、瘙痒，继而出现荨麻疹或血管神经性水肿，也可能出现呼吸道症状粘膜症状，如打喷嚏，流清鼻涕，声音嘶哑.甚至影响呼吸。2.呼吸道梗阻症状：是本病最常见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头梗阻感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀以致窒息而死亡。 3.循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，继而血压测不到，最终导致死亡。五、过敏反应应急预案 （一）护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。 （二）正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。 （三）该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者， 禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。 （四）经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。 （五）抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。 （六）严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。 （七）药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030min，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应六、过敏性休克应急预案 （一）患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，输液者更换药液和输液管道（必要时更换针头），更换生理盐水及输液器，就地抢救，同时迅速通知医生，撤掉的药液及管道按程序进行封存。妥善封存剩余药液。 （二）立即平卧，保持呼吸道通畅，遵医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。 （三）给予氧气吸入，改善缺氧症状，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸并按医嘱应用呼吸兴奋剂，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开. （如：1血压不回升时给阿拉明注射液18.9mg或多巴胺注射液20mg加入5-10%葡萄糖中静滴；2呼吸受抑制时可用可拉明注射液0.375或洛贝林注射液3-6mg，肌注或静注；3喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开）。（四）发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。 （五）迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通道。遵医嘱应用应用药物：如糖皮质激素、呼吸兴奋剂、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛。（六）抗过敏 遵医嘱立即给予地塞米松510mg静脉推注,或氢化可的松入壶,根据病情给予升压药物。 （七）观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。（八）按医疗事故处理条例规定6 h内及时、准确地记录抢救过程。并向患者家属告知事件发生和抢救的情况。 （九）逐级报告护士长、护理部、医务科、药剂科、填报药品不良反应报告，并 按要求封存相关药品、使用后的残存药液及输液器等，以备检验。 七、程序 （一）过敏反应防护程序：询问过敏史 做过敏试验 阳性患者禁用此药 该药标记、告知家属 阴性患者接受该药治疗 现用现配 严格执行查对制度 首次注射后观察2030 min逐级上报有关部门填报药物不良反应报表 （二）过敏性休克急救程序： 立即停用此药 平卧 皮下注射肾上腺素 改善缺氧症状 补充血容量 解除支气管痊孪 发生心脏骤停行心肺复苏 密切观察病情变化 告知家属 记录抢救过程逐级上报有关部门填报药物不良反应报表八、需重点关注的药品（一）需要作皮试的药物 （二）药品说明书上注明有“过敏者禁用”警示语的药品 （三）能引起过敏性休克的药物 （四）附：头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识一、青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验，原因是：过敏反应的抗原-主要决定簇-青霉噻唑决定簇与次要决定簇-青霉烯酸决定簇非常明确；皮试符合率可达70；皮试液的浓度与皮试方法均已规范。 二、头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验世界上尚存在争议，原因在于：引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原-主要决定簇与次要决定簇尚不明确，可能有cephalosp0ryl、cephalosporanyl和产品中的杂质等；皮试符合率3O；皮试液浓度与皮试方法未统一(国内皮试液和国外皮试液的种类、浓度和皮试液用量相差很大)。目前美国和大部分欧洲固家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国仍规定进行皮肤过敏试验。 三、头孢类抗菌药物是否需要做皮肤过敏试验，在我国药品说明书和参考书中现有多种描述，但中华人民共和国药典委员会编写的临床用药须知(2005年版)和卫生部2004年发布的抗菌药物临床应用指导原则均未要求头孢类抗菌药物做皮肤过敏试验。目前达成的共识是：如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既 往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。四、如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验。皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为300500g/ml，注射量为0.1 ml。 五、如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。 六、头孢类抗菌药物的产品质量与临床上发生的过敏反应有相关性。现已经从头孢噻肟等头孢类抗菌药物中收集到了能引发动物过敏反应的基本无抗菌活性的高分子聚合物。说明控制产品中高聚物的含量是质量控制的关键之一。 七、临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后的051 h内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。输液反应的处理一.发热反应1.轻者，减慢滴速，注意保暖2.重者立即停止输液3.高热者给物理降温，必要时给抗过敏药物或激素药，吸氧。二.循环过度负荷反应（输液速度过快）1.立即停止输液2.病人取端坐位，两腿下垂，以减少下肢静脉回流，减少心脏负担3.高流量吸氧，减轻缺氧状态4.静脉注射强力速效利尿剂（速尿20-40mg/次）5.根据情况注射平喘药和强心剂6.如无禁忌症，可立即慢静脉注射酚妥拉明注射液5mg或阿托品注射液或山莨菪碱注射液等。7.肺水肿急剧加重者，其他治疗无效者，如无贫血，可静脉放血300-500ml。三.静脉炎：局部热敷，抬高患肢，注意休息，必要时给地塞米松，抗生素等药。四.临床表现当患者应用致敏药物后，常在15分钟内发生反应，少数患者可在30分钟后，甚至数小时后才发生反应。药物过敏性休克的临床表现基本相同，早期症状主要为口唇、舌及手足发麻、喉部发痒、头晕、眼花、心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等不适，随后可出现全身大汗，脸色苍白，唇部发绀，喉头阻塞，咳嗽、气促、呼吸困难，四肢冰冷，皮肤潮红，手足浮肿，严重患者可昏迷及大大小便失禁。体格检查可见球结膜充血，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝，神志不清，眼部充血，心音减弱，脉搏细弱难触，心率增加，血压明显下降或测不出。有肺水肿者，双下肺可闻及罗音。休克经救治苏醒后，患者常感周身无力，或有头痛及精神不振。五.治疗措施诊断药物过敏性休克并不难，关键是要及时处理和治疗。1、停用一切可疑性药物，保持患者平卧或头低足高位，并注意保立即肌注1肾上腺素0.51mg，小儿每次0.020.025mg/kg。严重者可用肌注量的1/21/3稀释于50葡萄糖溶液 4050ml中静脉注射。如患者心跳突然停止，可用1肾上腺素1mg直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。肾上腺素首次注射后1015分钟如无效，可重复注射1次。另外也可以将12mg肾上腺素加入5葡萄糖溶液100200ml中静脉滴注。注：临床中肾上腺素每支0.5ml:0.5mg或1.0ml:1.0mg，即为1肾上腺素。2、如致敏性药物为肌注，可用止血带暂时结扎注射部位以上肢体，以减缓过敏药物的吸收，或用1肾上腺素0.3ml稀释成510ml注射在局部以拮抗过敏药物的作用。3、肌肉注射抗组胺类药物：如苯海拉明2550mg或异丙嗪25mg静脉数分钟注入。钙剂有脱敏作用及对链霉素毒性有解毒作用，对链霉素过敏者可加10葡萄糖钙1020ml静脉注射，半小时后可再给药1次。4、补充血容量：常用5葡萄糖生理盐水静脉滴注，以供应能量，同时也保持了一条有效的给药途径。输入液也可用中分子或低分子右旋糖酐。如有需要也可输入血浆或血清白蛋白，但应注意液量不宜过多、过快，以免发生肺水肿，一般说每分钟输入2030滴较为适宜。5、氢化可的松100mg静脉滴注。肾上腺皮质激素可增强肾上腺素的作用，也可用地塞米松510mg静脉滴注。6、用磷酸二酯酶抑制剂，如氨茶碱500mg静脉1020分钟注入。7、吸氧、保持呼吸道通畅，必要时气管内插管进行人工呼吸。8、若经过两次肾上腺素注射，休克延迟半小时以上仍不恢复者，可考虑使用其他血管活性药物，如去甲肾上腺素、间羟胺等。六.治疗体会对于药物过敏性休克，症状出现越急、来势越猛，愈后越差。本病治疗成功的关键在于及早发现，抢救措施有力。药物过敏性休克在抢救上与其他性质的休克有所不同，肾上腺素为首选药物，因为它见效最快、最可靠、使用方便，既能有力地纠正休克状态，又能有效的对抗各种过敏症状。休克中肾上腺皮质激素的应用，一般认为能抑制免疫反应，减少抗体产生，降低血管渗透压，减轻炎症反应，并能稳定细胞内的溶酶体膜，防止多种酶类的释入，以减轻和缓解过敏性休克的症状。为防止或减少药物过敏性休克的发生，临床中我们可采取以下措施：1严格掌握用药的指证，杜绝滥用药的现象。2在药物过敏性休克中，大多由药物注射引起，以静脉及肌肉注射引起的过敏性休克反应最为突然，表现也最严重，口服及局部用药引起的休克较少。所以在考虑患者用药途径上，凡是能口服的，尽量避免注射，以减少过敏性休克的发生。在静脉注射时，速度也不应过快。3准备好一套抢救设备。包括肾上腺素及其他抢救药