彩色多普勒超声诊断剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值.doc

彩色多普勒超声诊断剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值【摘要】目的探讨彩色多普勒超声对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值。方法对22例剖宫产术后腹壁肿块经手术和病理诊断为子宫内膜异位症的彩色多普勒超声检查结果进行回顾分析，并与常规超声进行比较。结果高频超声检查结果：肿物位于腹壁各层，深者侵及腹腔大网膜；肿物直径1255 mm不等，形态不规则，边缘不光滑，多呈毛刺状；肿物内部可见不均匀低回声区，内有一至数个小暗区。彩色多普勒显示：肿物内部可见点状和(或)条状低速高阻的动脉血流信号，峰值血流速度(Vmax)5.219.7 cm/s，阻力指数(RI)0.680.84。彩色多普勒超声随访：肿物大小、回声随月经周期呈动态变化。统计结果显示：彩色多普勒超声诊断剖宫产术腹壁子宫内膜异位症同病理诊断符合率(95.5%)，与常规超声符合率(69.2%)比较，差异有统计学意义(P0.05)。结论彩色多普勒超声检查与临床资料结合，是诊断和鉴别诊断剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症十分有价值的方法。 【关键词】 彩色多普勒超声 腹壁子宫内膜异位症 剖宫产术Diagnostic value of color Doppler ultrasonography for abdominal wall endometriosis after caesarean sectionYIN Anping,CHEN Xuesheng.PeoplesHospital of Qidong City, Jiangsu,Qidong 226200 【Abstract】 Objective To investigate the diagnostic value of color Doppler ultrasonic examination for abdominal wall endometriosis after caesarean section. Methods The data of color Doppler ultrasonic examination in 22 patients with endometriosis after caesarean section identified by operation findings and pathological examination were retrospectively analyzed and compared with those by routine ultrasonic examination.Results Highfrequency sonographicfeatures were that all tumors of the cases located in the various layer tissues of abdominal wall and a few infiltrated greater omentum.The tumors were 1255 mm indiameter,irregular in shape, the margins were not defined and had spicule sign.The internal echoes were inhomogeneous and hypoechoic,and one or more small anechoic lacunae could be seen in the echoes. Color Doppler flow imaging (CDFI) showed the colorsignal pattern in all patients was point and/or linear with lowvelocity (Vs5.219.7 cm/s)and high resistance (RI0.680.84) arterial flow. The followup by color Doppler ultrasonographyshowed that the size and echoes of the mass dynamically changed with menstrual cycle. Statistics results showed that the coincidence rate of color Doppler ultrasonography diagnosis with pathological diagnosis for abdominal wall endometriosis was 95.5%,however,which was 69.2% in routine ultrasonic examination,there was a significant difference between the two examination methods(P0.05).Conclusion Color Doppler ultrasonography combined with clinicaldata is a valuable method for the diagnosis and differential diagnosis of abdominal wall endometriosis. 【Key words】 color Doppler ultrasonography；abdominal wall endometriosis；caesarean section子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是指子宫内膜腺体和间质在宫腔以外部位种植生长,多发生在盆腔脏器；发生在腹壁切口处的腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AEM)临床较少见1。近年来，随着剖宫产术的增加，腹壁子宫内膜异位症的发病呈上升趋势。本文回顾分析我院自2005年1月至2007年6月以来22例剖宫产术后腹壁肿块经手术及病理诊断为EM彩色多普勒超声结果,以探讨彩色多普勒超声检查对剖宫产术后AEM的诊断价值。1 资料与方法1.1 一般资料 22例剖宫产术后腹壁肿块，术前彩色多普勒超声检查，经手术和病理诊断为AEM，年龄2739岁,发病时间距剖宫产术211年。临床表现腹壁切口疤痕处肿物，多有疼痛，月经期前、月经期肿物增大、胀痛明显, 月经期后肿物缩小，胀痛减轻甚至消失。剖宫产术前均无内膜异位症病史，腹壁切口疤痕处无肿物。查体发现在腹壁切口不同部位可触及直径1150 mm的不规则肿物, 多为结节状，边界不清，质韧实性，不活动，有不同程度的触痛，部分患者月经期表面皮肤呈紫色或有渗血。22例术前彩色多普勒超声检查结果除1例误诊为腹壁血肿外，均与术后病理一致。对术前诊断为AEM均进行了广泛的手术切除，术后肿物标本经病理检查均为子宫内膜腺体及间质。1.2 彩色多普勒超声检查方法 22例采用LOGIQ500型和ALOKA3500、4000型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7.510 MHz；彩色速度为较低水平，彩色增益为较高水平，不出现伪像；声束与血流夹角小于60°。患者平卧，扫查记录盆腔器官，在腹壁切口肿物处以纵、横、斜等多切面扫查，观察记录肿物的位置、大小、形态、边缘、内部及后方回声；彩色多普勒血流显像(CDFI)观察肿物内部及周边部血流分布情况，脉冲多普勒记录血流频谱，测量峰值血流速度(Vs)和阻力指数(RI)。19例和术前有25次彩色多普勒超声随访检查。1.3 常规超声检查 与同期13例剖宫产术后腹壁肿块行常规超声检查，后经手术病理诊断为剖宫产术后AEM的病例进行比较。1.4 统计学分析 采用SPSS 11.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 高频超声检查 22例患者均在腹壁切口处软组织内探及肿物，位于皮下脂肪层6例，累及腹直肌前筋膜11例，累及腹直肌2例，累及大网膜2例，累及膀胱前筋膜1例。肿物最小10 mm×12 mm，最大47 mm×55 mm, 边界不光滑，多呈毛刺状，无包膜，形态不规则； 肿物内部呈不均质低回声，内有一个或数个小暗区，或有不均匀点状或斑片状高回声；肿物后方回声轻度增强或衰减。见图1。2.2 彩色多普勒血流显像 肿物内部均可见点状和(或)条状血流信号，条状血流信号脉冲多普勒频谱为低速高阻的动脉血流频谱，Vmax5.219.7 cm/s，Vmin1.63.8 cm/s，RI 0.680.84，肿物外周皮下组织亦可见点状和(或)条状血流信号，条状血流信号也以低速高阻的动脉频谱为主, 未见环状血流。见图2。图1 肿物形态不规则,边界不光滑，无包膜回声；肿物内部回声不均，无回声内有点状或斑片状高回声（略）图2 肿物内部点状或条状血流信号，脉冲多普勒频谱为低速高阻的动脉血流频谱（略）2.3 彩色多普勒超声随访 同一患者肿物的大小、回声均随月经周期呈动态变化：经前期、经期肿物增大，回声减弱；经后期肿物缩小，回声增强。2.4 与常规超声比较 常规超声13例中误诊为腹壁慢性脓肿、脂肪瘤、血管瘤、腹壁恶性肿瘤各1例，与病理不一致共4例，病理符合率为69.2%；而彩色多普勒超声与病理不一致仅1例，病理符合率达95.5%，2组比较差异有统计学意义(P0.05)。3 讨论3.1 腹壁EM机制和临床表现 EM是妇科常见病，是一种自身免疫性疾病，其发生与机体的免疫系统密切相关，当机体免疫能力降低时，异位内膜可在宫腔以外的人体其他部位种植成功。EM 分内在性和外在性两种；内在性是指EM发生在子宫肌层内，外在性是指EM发生在子宫以外的人体其他部位。有经血逆流、淋巴血行播散、体腔上皮化生和医源直接种植等学说，以解释在EM不同部位的发生。 EM多见于卵巢、子宫下段后壁浆膜后、子宫直肠凹、输卵管等盆腔宫旁周围组织和腹腔等处。医源直接种植多继发于剖宫产术、子宫肌瘤切除术、子宫切除术、腹腔镜手术和羊膜腔穿刺术后。发生在腹壁切口处的AEM多为剖宫产术后的远期并发症2，在临床上相对少见。近年，随着剖宫产率的明显上升，AEM的发病率也在不断增加。其发生机制是手术时将具有异位生长能力的子宫内膜碎片组织，带至切口创面处种植生长，形成异位病灶，在卵巢分泌激素的影响下，发生同子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等周期性变化，逐渐形成局部肿块。典型的临床表现为术后1年以上，邻近手术切口处出现逐渐增大的触痛结节或包块，伴随月经周期出现周期性胀痛症状。3.2 剖宫产术后腹壁EM彩色多普勒超声诊断 剖宫产术后AEM彩色多普勒超声诊断总结较少3-6,本文总结本组22例彩色多普勒超声共同特点：(1)二维高频超声能清晰显示腹壁脂肪、肌肉、筋膜层，分辨肿块累及腹壁的层次；利用患者深呼吸时腹壁与腹腔的相对运动，判断肿块是否侵入腹腔、或与网膜粘连。本组资料显示：肿块多位于腹壁切口处的皮下浅筋膜( 脂肪层)和腹直肌前鞘，亦有浸润腹直肌、腹直肌后鞘和大网膜者，少数累及膀胱前筋膜；肿块大小不等(本组10 mm×12 mm47 mm×55 mm)，无包膜，边界多呈毛刺状，形态不规则；肿块多呈中低不均回声，多有斑片状暗区间杂点、条状低回声区；肿块后方回声略有增强。一般认为超声下肿块边缘毛刺状浸润性特征为肿块周期性出血，血液刺激激发成纤维细胞增殖伴纤维化、内膜细胞粘附和临近组织结构的破坏等病理过程。(2)彩色多普勒血流显像多可见一条血流从外周组织进入肿物,脉冲多普勒取样为低速高阻动脉血流。肿物内部亦可探及较丰富的低速高阻、杂乱分布的点状和(或)条状动脉血流信号，而液性暗区内无动脉血流信号。一般认为主要由于异位内膜间质内存在螺旋动脉的缘故,其可随着卵巢激素的分泌出现周期性增殖、分泌和剥脱出血。(3)超声随访发现，随月经周期，肿块的大小出现周期性增大和缩小、肿块的回声出现周期性减弱和增强的特征。一般也认为是肿物在卵巢分泌激素的影响下，发生同子宫内膜组织相同周期性变化，引起大小和回声出现周期性变化的特征。因此，剖宫产术后，当在临床腹壁切口处发现有周期性疼痛包块时，应密切结合病史，仔细分析二维声像图特征、血流分布、血流频谱和周期性变化的特点，诊断多不困难。本文与病理诊断符合率达95.5%，与常规超声比较差异有统计学意义(P0.05)。 彩色多普勒超声诊断剖宫产术后AEM必须结合临床。但在实际超声工作中, 当缺乏典型临床症状和特征性的超声表现时，也会与类似声像图表现的其他病理性质的腹壁肿块相混淆，应注意鉴别诊断，主要有：(1)腹壁慢性脓肿或血肿：常有感染或外伤史，位于皮下或腹直肌鞘内，圆形或椭圆, 边界清楚局限。脓肿包块为混合性低回声，中央无回声，部分内伴散在均匀细小点状回声，病灶内部一般无血流信号，周边可有少量血流信号，常为低速静脉血流。血肿新鲜时内部为强回声，后逐渐为无回声，周边和内部均无血流信号。血肿和脓肿无周期性发作的特点。(2)腹壁良性肿瘤：脂肪瘤：肿物位于腹直肌前鞘外，椭圆或分叶状，长轴切面往往与皮肤平行，界限多清楚，常能见到较薄的强回声包膜, 内部回声多均匀，与肌肉相比呈等回声或稍低或稍强回声；纤维瘤：多源于腹壁浅筋膜或肌肉腱膜，亦可呈浸润状生长，边界欠清楚，形态不规则，无包膜，但无毛刺样改变，因其由高分化胶原组织构成，病灶内部回声高于AEM、均匀，肿块周边可有低阻动脉血流显示，RI一般小于0.7；血管瘤：肿物大小有时可有变化，但无周期性变化的特点，边界多不清晰，无明显包膜，内部回声低，可见强回声分隔，内有散在或丰富的血流信号，多为低阻血流。(3)腹壁恶性肿瘤(转移瘤、淋巴瘤、肉瘤等)：常有恶性肿瘤手术史或病史，肿物无痛多发，浸润皮肤后皮肤色泽改变或溃烂不愈、