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1 腹部检查abdomenexamination 2 题外话 什么是完美人生 爱情 love 60金钱 money 77态度attitude 3 腹部范围 上至膈肌 下到盆腔 前面 侧面为腹壁 后为脊柱和腰肌 腹部检查方式 以视 听 叩 触顺序进行 以触诊为主 概述 4 一 体表标志上 肋弓下缘 costalmargin 由8 10肋软骨组成 剑突腹上角 第一节腹部体表标志及分区 5 第一节腹部体表标志及分区 一 体表标志 下 髂前上棘 anteriorsuperioriliacspine 腹股沟韧带 6 第一节腹部体表标志及分区 一 体表标志 上 肋弓下缘 costalmargin 由8 10肋软骨组成 腹上角 下 髋前上棘 anteriorsuperioriliacspine 中 脐 umbilicus 腹中心 位于3 4腰椎之间 腹中线 又叫腹白线 7 两侧 腹直肌外缘 相当于锁骨中线的延长 第一节腹部体表标志及分区 一 体表标志 8 后 脊肋角 costovertebralangle 背部两侧第12肋骨与脊柱的交角 第一节腹部体表标志及分区 一 体表标志 9 以脐为中点画垂直线 水平线 划分4个区 左上腹 leftupperquadrant 右上腹 rightupperquadrant 右下腹 rightlowerquadrant 左下腹 leftlowerquadrant 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 四区法 10 右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 小肠 胰头 右肾上腺 右肾 结肠肝曲 部分结肠 腹主动脉 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 11 左上腹部 肝左叶 脾 胃 小肠 胰体 胰尾 左肾上腺 左肾 结肠脾曲 部分结肠 腹主动脉 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 12 右下腹部 盲肠 阑尾 小肠 部分升结肠 右输尿管 右侧附件 右侧精索 增大的膀胱 子宫 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 13 左下腹部 小肠 乙状结肠 部分降结肠 左输尿管 左侧附件 左侧精索 增大的膀胱 子宫 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 14 根据四线划9区 上水平线 肋弓下缘连线 下水平线 髂前上棘连线 两垂直线 髂前上棘到腹中线的水平线中点引出 相当于相当于锁骨中线的延长 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 九分区法 15 右季肋部 肝右叶 胆囊 结肠肝曲 右肾 右肾上腺 右腰部 右侧腹部 升结肠 空肠 右肾 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 九分区法 16 右髂部 右下腹部 盲肠 阑尾 回肠下段 淋巴结 右侧附件 左季肋部 左上腹部 脾 胃 结肠 脾曲 胰尾 左肾 左肾上腺 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 九分区法 17 左腰部 左侧腹部 降结肠 小肠 左肾 左髂部 左下腹部 乙状结肠 左侧附件 左侧精索 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 九分区法 18 上腹部 胃 肝左叶 十二指肠 胰头和胰体 横结肠 腹主动脉 大网膜 中腹部 脐部 小肠 十二指肠 横结肠 胃 下垂 腹主动脉 大网膜 肠系膜 下腹部 回肠 乙状结肠 输尿管 膀胱 子宫 第一节腹部体表标志及分区 二 腹部分区 九分区法 19 第二节腹部视诊 腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型与蠕动波其它 皮疹 色素 腹纹 疤痕 疝等 20 观察内容 对称 凹陷 膨隆 有腹水时应测量腹围 正常人 腹部平坦 肋缘到耻骨联合持平或略低 腹部饱满 肥胖 腹部较低平 消瘦 第二节腹部视诊 一 腹部外形 正常表现 21 1 全腹膨隆 腹腔积液 蛙腹 平卧时腹水沉积于两侧 尖腹 腹水伴腹膜炎 腹肌紧张 第二节腹部视诊 腹部外形 一 腹部膨隆 22 23 1 全腹膨隆 腹腔积气 一般指胃肠内积气 如果是腹腔内积气 称气腹 腹腔巨大包块 如妊娠 巨大卵巢囊肿 第二节腹部视诊 腹部外形 一 腹部膨隆 24 2 局部膨隆 局部脏器的肿瘤 囊肿 空腔脏器扩张 疝囊等 腹部局部膨隆要与腹壁局部膨隆鉴别 平卧位 抬头以收缩腹肌 检查膨隆 第二节腹部视诊 腹部外形 一 腹部膨隆 25 1 全腹凹陷 全身性的脱水 营养极差 舟状腹 scaphoidabdomen 严重凹陷成舟形 2 局部凹陷 局部瘢痕所致 第二节腹部视诊 腹部外形 二 腹部凹陷 26 第二节腹部视诊呼吸运动 正常人女性以胸式呼吸为主 男性以腹式呼吸为主 腹式呼吸减弱 腹部疼痛 腹部巨大占位 腹水 腹式呼吸消失 急性腹膜炎 膈肌麻痹 腹式呼吸增强 癔病 胸水 27 第二节腹部视诊 三 腹部静脉 分为腹壁静脉显露 腹壁静脉曲张 正常人 无腹壁静脉曲张 大多数人也没有腹壁静脉显露 腹壁静脉曲张 见于门静脉压力增高 上 下腔静脉回流受阻 腹壁静脉侧支循环形成 28 第二节腹部视诊 腹部静脉 一 判断血流方向 由脐周向四周 门静脉高压 由下向上 下腔静脉阻塞 由上向下 上腔静脉阻塞 29 第二节腹部视诊 腹部静脉 一 判断血流方向 30 第二节腹部视诊 四 胃肠型与蠕动波 gastralorintestinalpattern 胃型 肠型 胃 肠的轮廓 正常人看不到 蠕动波 正常人除消瘦的人以外也看不到 当发生肠梗阻或胃的幽门梗阻时 近端出现胃 肠型 远端出现蠕动波 31 第二节腹部视诊 五 腹壁情况 1 皮疹2 色素沉着 cullen征 脐周 下腹呈蓝色见于腹腔 腹膜后大出血 grey turner征 腰部皮肤呈蓝色 血液自腹膜后渗入侧腹壁皮下 见于出血坏死性胰腺炎 肠梗阻 3 腹纹 白纹 肥胖者 粉红色纹 妊娠纹 紫纹 皮质醇增多症 32 第二节腹部视诊 五 腹壁情况 4 瘢痕 5 疝 腹内疝 腹外疝 6 脐 分泌物 7 腹股沟 包块 8 体毛 阴毛的分布 多毛 33 第三节腹部听诊 一 肠鸣音 gurglingsound 原理 肠蠕动 使肠腔内液体 气体流动发出断续的 咕噜 声 又叫气过水声 肠鸣音出现的多少提示肠蠕动的情况 正常 肠鸣音约4 5次 分钟 刚进食后 大便前有较强便意时肠鸣音可以增加 34 第三节腹部听诊 一 肠鸣音 肠鸣音活跃 约10次 分钟以上 音调不高亢 见于肠蠕动增加 如急性胃肠炎 腹泻 肠道积血 肠鸣音亢进 肠鸣音高亢响亮 呈金属音 频率快 次数多 见于肠梗阻 肠鸣音减弱 数分钟1次 说明肠蠕动明显减少 见于老年人 腹膜炎 低血钾 肠鸣音消失 听诊3 5分钟没有听到肠鸣音 肠蠕动几乎消失 见于肠麻痹 急性腹膜炎等 35 二 血管杂音 正常人在脐左侧可闻及主动脉的搏动声 但不是杂音 血管杂音 动脉性杂音 多与脉搏一致的搏动性收缩期杂音 呈喷射 吹风样静脉性杂音 多为连续的嗡鸣声 营营声 第三节腹部听诊 36 动脉性杂音 提示较大的动脉病变 中腹部出现 常呈 喷射性杂音 提示腹主动脉瘤 腹主动脉狭窄 左或右上腹出现 提示肾动脉狭窄 两侧下腹出现 提示髂动脉狭窄 二 血管杂音 第三节腹部听诊 37 静脉性杂音 出现在脐周 上腹 提示门脉高压有侧支循环形成 二 血管杂音 第三节腹部听诊 38 三 摩擦音 frictionrubs 在脾脏 肝脏 胆囊周围炎时 局部有时可于深呼吸时听到摩擦音 严重时甚至可触及摩擦感 第三节腹部听诊 39 正常人 大部分是鼓音区 浊音区 肝胆脾区 膀胱区 两侧腰肌附近 鼓音区缩小 肝 脾 膀胱等肿大 腹腔积液 肿瘤 鼓音区扩大 胃肠胀气 胃肠穿孔 第四节腹部叩诊 一 腹部叩诊音 40 第四节腹部叩诊 二 肝脏及胆囊叩诊 肝上界 取右锁骨中线 右腋中线 右肩胛下角线 由上向下叩击 方向不要搞错 41 第四节腹部叩诊 二 肝脏及胆囊叩诊 肝相对浊音界 即肝上界 清音转为浊音时 此处有少量肺 肝组织重叠 肝绝对浊音界 即肺下界 由浊音转为实音时 一般较相对浊音界下移1 2肋间 42 第四节腹部叩诊 二 肝脏及胆囊叩诊 肝下界 由下向上叩 鼓音转浊音时 一般叩出的下界比触诊得出的下缘高1 2cm 43 第四节腹部叩诊 二 肝脏及胆囊叩诊 正常肝界 上界 右锁骨中线第5肋间 右腋中线上第7肋间 右肩胛下角线上第10肋间 下界 右锁骨中线右肋弓下缘 右腋中线上第10肋间 上 下径 即肝浊音界 右锁骨中线上约9 11cm 44 第四节腹部叩诊 二 肝脏及胆囊叩诊 肝浊音界消失 胃肠穿孔 人工气腹 间位结肠 代之以鼓音 肝浊音界缩小 急性肝坏死 爆发性肝炎 胃肠胀气 肝硬化 肝浊音界扩大 肝炎 肝癌 脓肿 肝淤血 膈下脓肿 45 第四节腹部叩诊 二 肝脏及胆囊叩诊 肝脏叩击痛 诊断肝炎 肝脓肿有一定意义 胆囊叩击痛 胆囊叩诊不能确定胆囊的大小 胆囊叩击痛可以帮助诊断胆囊炎 46 第四节腹部叩诊 三 胃泡鼓音区及脾脏叩诊 胃泡鼓音区 traube氏区 左前胸肋缘以上 左为脾 右为肝 上为肺下缘 约呈底朝上的半月形 为含气的胃底穹隆 其大小相差很大 意义 正常人都有 胃泡区增大 胃扩张 胃泡区缩小 脾肿大 肝左叶增大 左胸腔积液 47 第四节腹部叩诊 四 移动性浊音 腹腔内有较多积液时 仰卧位 腹部两侧因腹水积聚 叩诊呈浊音 肠管漂浮在中间 故中间叩诊呈鼓音 病人换体位呈侧卧位时 浊音区也随之移动 转侧卧位 48 第四节腹部叩诊 四 移动性浊音 方法 从腹部中间向侧边叩到鼓音接近转浊音的分界时 板指固定 病人向对侧侧卧 此时叩诊音转鼓音 即为阳性 转侧卧位 49 第四节腹部叩诊 四 移动性浊音 意义 此为重要的 比较敏感的检查腹腔积液的方法 当腹腔内积液超过1000ml以上 腹部移动性浊音呈阳性 50 第四节腹部叩诊 四 移动性浊音 鉴别诊断 肠梗阻时肠道内有大量液体 有时移动性浊音呈阳性 卵巢巨大囊肿和腹水的鉴别 平卧位时脐周呈浊音 周边呈鼓音是卵巢囊肿的特点 当腹水量过多 腹腔张力过大 腹部移动性浊音也会呈假阴性 51 第四节腹部叩诊 五 脊肋角叩痛 肾区叩痛 病人采取坐位或侧卧位 叩击部位位于双侧肾区即脊肋角 一手掌平放在一侧肾区 另一手握拳 轻击平放的手掌背 52 第四节腹部叩诊 五 脊肋角叩痛 肾区叩痛 意义 正常人肾区叩痛阴性 肾脏有肾炎 肾盂肾炎 结核 结石等疾病时患侧肾有叩击痛 53 一般注意事项 体位 病人以仰面平卧为主 两手自然放于两侧 两腿屈曲稍分开使腹肌放松 触肝脾等时需适当配合呼吸 医师 立于病人右侧 有腹痛时触诊从远离疼痛部位开始 逐渐移向疼痛处 无腹痛时从左下开始 逐渐逆时针方向检查 第五节腹部触诊 54 触诊内容 腹壁紧张度压痛与反跳痛脏器触诊腹部包块液波震颤振水音 55 一 腹壁紧张度 正常人 腹壁柔软 无肌卫 肌卫 腹肌不自主的紧张 是防御反射 第五节腹部触诊 56 一 腹壁紧张度 1 腹壁紧张度增加腹部张力增加 腹部因积液或积气使张力增加板状腹 board likerigidity 揉面感 doughkneadingsensation 第五节腹部触诊 57 一 腹壁紧张度 2 腹壁紧张度减低一般无法和正常区别 见于放腹水后 腹肌瘫痪 重症肌无力等 第五节腹部触诊 58 二 压痛与反跳痛 一 定义正常人没有压痛 反跳痛 压痛 tenderness 腹腔脏器或腹壁存在某些疾病 施压时产生疼痛 放开疼痛消失 反跳痛 局部施压后突然抬起手 病人感觉疼痛加剧 一般有反跳痛者同时也有压痛 但有压痛时不一定有反跳痛 第五节腹部触诊 59 第五节腹部触诊 三 脏器触诊 一 肝脏触诊 目的是检查肝脏下缘 以了解肝大小 质地 表面 以单手触诊法为主 必要时辅以双手法及钩指法 60 第五节腹部触诊 脏器触诊 一 肝脏触诊 单手法 病人平卧位 双膝屈曲 嘱做深呼吸 右手跟随着病人呼吸的节奏从腹部 中 下部开始触摸 逐渐移向上 当触及肝下缘后测量在右锁骨中线和正中线上与肋下缘之间的长度 61 一 肝脏触诊 注意 触诊时以右手食指尖桡侧触肝 与病人的呼吸配合 当病 人吸气时 手指上抬 上抬速度还要落后于吸气动作 巨大肝脏者找不到肝下缘 应从中下腹开始逐渐向上 第五节腹部触诊 脏器触诊 62 一 肝脏触诊 双手法 左手托病人的右腰部 提高效果 钩指法 站在病人右肩处 右手指呈钩状 钩触肋下 适用于小儿 极瘦者 第五节腹部触诊 脏器触诊 63 一 肝脏触诊 检查内容 1 肝脏大小 正常人右肋下缘触不到肝脏 少数人可触及少许 正常值 应不超过1cm 正中线剑突下应不超过3cm 少数瘦高的人不超过5cm 肝缩小不会触及 第五节腹部触诊 脏器触诊 64 一 肝脏触诊 右肋下缘触及肝见于 肝下移 肺气肿胸水等 弥漫性肝肿大 肝炎 脂肪肝 肝淤血 肝硬化早期 肝癌 血液病 局限性 肝占位 包括肿瘤 脓肿 囊肿等 第五节腹部触诊 脏器触诊 65 一 肝脏触诊 2 质地 从软到硬分3度 软 唇 正常肝 急性肝炎 中 鼻 肝淤血 慢性肝炎 硬 额 肝硬化 肝癌 囊性感 脓肿 囊肿 3 表面及边缘 正常 表面光滑 无结节 肝充血肿大 边缘钝圆 肝癌 多囊肝 表面不光滑 有结节 第五节腹部触诊 脏器触诊 66 一 肝脏触诊 4 压痛 正常肝脏无压痛 肝包膜有炎症或受到牵拉则出现压痛 5 肝 颈静脉回流征 手压肝区时颈静脉怒张加剧 即呈阳性 见于右心衰引起的肝淤血 肝脏搏动 肝区摩擦感 肝震颤少见 第五节腹部触诊 脏器触诊 67 二 脾脏触诊 触诊方法 单手触诊法同肝脏触诊 双手触诊法较肝脏应用多 必要时病人采取右侧卧位 第五节腹部触诊 脏器触诊 68 二 脾脏触诊 触诊方法 单手触诊法同肝脏触诊 第五节腹部触诊 脏器触诊 69 二 脾脏触诊 双手触诊法较肝脏应用多 必要时病人采取右侧卧位 第五节腹部触诊 脏器触诊 70 二 脾脏触诊 脾脏大小 正常人不能触及脾脏 少数人消瘦或胸腔压力增加 可触及左肋缘下1cm左右 脾肿大测量方法 第五节腹部触诊 脏器触诊 71 二 脾脏触诊 三度法轻度肿大 深吸气状态下 脾脏下缘不超过锁骨中线左肋缘2cm 中度肿大 脾下缘位于2cm到脐水平线之间 重度肿大 超过脐水平线 第五节腹部触诊 脏器触诊 72 二 脾脏触诊 三线法 适用于脾脏比较大 需要精确测量大小时 线 左锁骨中线上 左肋缘到脾下缘与左锁骨中线交界点 线 左锁骨中线与左肋缘交界点到脾脏最远端 线 正中线到脾脏右缘 甲 乙 丙 丁 戊 第五节腹部触诊 脏器触诊 73 二 脾脏触诊 异常脾脏 轻度肿大 急慢性肝炎 伤寒 疟疾后遗症 中度肿大 肝硬化 血吸虫性肝病 容血性疾病 慢淋等血液肿瘤 重度肿大 白血病 骨髓纤维化 慢粒 慢性疟疾等 脾肿大合并触压痛 脾周围炎 脾不完全破裂 脾脓肿 脾梗塞 第五节腹部触诊 脏器触诊 74 三 胆囊触诊 触诊方法 单手滑行法或勾指法 类似肝触诊 有时只用1 2只手指点压 第五节腹部触诊 脏器触诊 75 三 胆囊触诊 莫非氏征 murphysign 左手掌平放于肋下部起限制胸式呼吸作用 左拇指钩压于胆囊 区 嘱病人深吸气 病人突感疼痛而停止呼吸即为阳性 第五节腹部触诊 脏器触诊 库瓦济埃 courvoisier 征 76 四 肾脏触诊 触诊方法 由于肾脏位置深不易触到 故多用双手法 患者平卧或站立位 触压到肾脏时 一般只能触