中医儿科病历.doc

姓名：王新博住院号：0013501姓 名：王新博职 业：学生性 别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年 龄： 8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人 家属带诉）民 族：汉 出生地：吉林省辉南县桦树村发病节气：主 诉：反复咳嗽15天。现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。现 症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。否认食物过敏史，否认药物过敏史。个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字： 年 月 日体 格 检 查T：36.90CP：78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg一般状况 发育：正常 不良 超长 营养：良好 中等 不良 恶病质 表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 体位：自如 被动 强迫 查体：合作 不合作 神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 呼吸：平稳 急促 深大 表浅 语言：流利 蹇涩 失语语声：有力 无力皮肤粘膜 色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹： 无 有 类型分布： 皮下出血：无 有 类型分布： 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落 水肿：无 有 部位及程度：淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大 部位及特点：头面部 头颅：大小（正常 大 小 ） 畸形（无 尖颅 方颅 变形颅 ） 压痛 包块 凹陷 其他 部位（）眼：眼睑（正常 水肿 下垂 倒睫） 结膜（正常 充血 水肿 出血） 巩膜（有黄染 无黄染 ） 双眼球活动（是 否）自如 角膜 正常 浑浊（有 无）（左 右）溃疡（无 有）（左 右） 瞳孔 等圆 等大 不等 左3.00mm 右3.00mm 对光反射 正常 迟钝（左 右）消失（左 右） 耳：耳廓（正常 畸形）外耳道分泌物（无 有 左 右 性质：） 鼻：外形（正常 异常）鼻塞 分泌物 分泌物性质：口腔：唇（红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂） 舌（伸出居中 偏斜 偏斜向左 偏斜向右 ）舌质：红 舌苔：黄牙龈（正常 肿胀 溢脓 色素沉着 出血 铅线） 扁桃体 无肿大 咽 有 无 充血 声音（正常 嘶哑）颈部 颈静脉：正常 充盈 怒张 气管：居中 偏移（向左 向右） 甲状腺：正常 肿大 度胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 乳房：正常 对称 包块 压痛肺： 视诊 呼吸运动（对称 不对称 增强 减弱） 肋间隙（正常 增宽 变窄）触诊 语颤 正常 异常 增强（左 右）减弱（左 右）呼吸活动度 对称 增强（左 右）减弱（左 右）胸膜摩擦感 无 有 （左 右）叩诊 正常清音 浊音 实音 过清音 鼓音肺下界：肩胛下角线：右11肋间 左11肋间 移动度： 右3厘米 左3厘米听诊 呼吸：规整 不规整 呼吸音：正常 异常 啰音：无 有 干性 鼾音 部位：右下肺湿啰音：无 大 中 小 捻发音 部位：两下肺语音传导：正常 增强左 右 减弱左 右心：视诊 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置：正常移位（剑突下左 /右 内 /外 厘米） 触诊 心尖搏动 正常 强 弱抬举感叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（左 右 ）叩不清右（cm）肋间左（cm） 前正中线距左锁骨中线距离：听诊 心率：98次/分 心侓：规整 不整 绝对不整 心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻 未闻 级收缩期 级舒张期杂音 心包摩擦音：无 有 部位： 时期： 周围血管 未见明显异常腹 部 视诊 外形（正常 膨隆 蛙腹 舟状 尖腹 胃形 动波 ） 腹壁静脉曲张（无 有 方向： ） 触诊 柔软腹肌紧张 部位 压痛 部位： 反跳痛 部位：包块:未触及 触及 部位： 直径： cm 硬度： 压 痛 移动度： 边 界：肝肋下：未触及 可触及 大小：表 面：光滑 有结节 硬度脾肋下：未触及 可触及 大小：胆 囊：未触及 可触及 大小：约 cm硬 度：（柔软 较硬 硬）叩 诊： 肝浊音界（存在 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有 无 移动性浊音）听 诊 肠鸣音（正常 亢进 减弱 消失）闻及 4 次/分外生殖器 未查 正常 异常肛门直肠 未查 正常 异常脊柱四肢 脊柱：正常 畸形（前 后凸 侧弯 ） 活动度（正常 受限 ） 四肢：正常 畸形 部位： 关节红肿 部位： 关节强直 部位： 肌肉萎缩 部位：神经系统 生理反射：有 无 正常 减弱 消失 病理反射：Babinski征（未引出 引出 ）（左 右 ） Oppenheim征（未引出 引出）（左 右） Hoffmann征（未引出 引出）（左 右）舌体（适中 胖大 瘦小 齿痕 ） 专 科 情 况 实验室辅助检查1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9109/L, N 77%, L 16.9%。2