服务对象登记表.doc

服务对象基本情况登记表（残疾人）（1）服务使用者姓名：周新强 性别：女出生日期：_1953_年_10_月_04_日 年龄：_58_ 住址：长沙市开福区望麓园巷12号东门402房 电话：82255611婚姻状况: 已婚 残疾类别： 肢体 残疾等级：四级是否低保：是 主要问题分类：(1)丈夫得肺心病，卧病不起 女儿患乳腺肿瘤（2）家庭贫困（2）服务使用者姓名：赵丽珍 性别： 女出生日期： 1935.03.02 年龄： 76住址： 长沙市开福区戥子桥10号西门302房电话：82227907婚姻状况: 已婚残疾类别： 视力 残疾等级： 一级是否低保：是 主要问题分类：(1) 养老问题 (2) 家庭贫困，医疗费问题 （3）服务使用者姓名：朱志刚 性别： 女出生日期：1957.07.17 年龄：54 住址：长沙市开福区望麓园巷四号1门6房电话姻状况: 离异 残疾类别： 视力 残疾等级：四级是否低保： 否主要问题分类：(1)养老问题 （4）服务使用者姓名：李银村 性别： 男出生日期：1957.02.02 年龄：54 住址：长沙市开福区茅亭子20栋一楼 电话：85727153婚姻状况: 已婚 残疾类别： 肢体 残疾等级：三级是否低保：是主要问题分类：(1) 女儿上大学学费问题(2) 妻子糖尿病，医疗费用问题 （5）服务使用者姓名：李正媛 性别： 女出生日期：1957. 年龄：54 住址：长沙市开福区荷花池社区茅亭子邮电宿舍一楼电话：停机婚姻状况: 丧偶 残疾类别： 肢体 残疾等级： 二级是否低保：是 主要问题分类：(1) 行动不便，无人照顾(2) 家庭贫困，女儿女婿身患重病。(3) 情绪低落，有自杀倾向。 （6）服务使用者姓名：邢军 性别：男 出生日期：1983.09.20 年龄：27 住址：长沙市开福区望麓园巷2号311房 电话：84420601婚姻状况:未婚 残疾类别： 智力 残疾等级： 二级是否低保：是主要问题分类：(1) 就业问题(2) 家庭贫困，父亲肢体残疾(3) 父母养老问题 （7）服务使用者姓名：孔筱安 性别： 女出生日期：1948.06.22 年龄：63 住址：长沙市开福区司马里明德村三号 电话：84442016婚姻状况:已婚 残疾类别： 盲 残疾等级：一级是否低保： 否主要问题分类：(1) 养老问题，无人照顾(2) 老伴也是盲人 （8）服务使用者姓名：曾劲松 性别：男 出生日期： 1999.11.23 年龄：12住址：长沙市开福区富雅萍社区菜场坪11号 电话：84915635 婚姻状况:未婚 残疾类别： 肢体 残疾等级：二级是否低保：是 主要问题分类：(1) 生活困难(2) 上学问题，自己想学习，学校不收。 （9）服务使用者姓名：刘红霞 性别： 女出生日期：1963.02.18 年龄：48 住址：长沙市开福区惜阴里11号 电话姻状况: 已婚 残疾类别： 肢体 残疾等级：二级是否低保：是 主要问题分类：(1) 家庭贫困(2) 就业问题 （10）服务使用者姓名：吴力华 性别： 男出生日期：1957.04.06 年龄：55住址：长沙市