血液灌流在急诊抢救各类中毒中的应用.doc

血液灌流在急诊抢救各类中毒中的应用一、中毒的概况急性中毒发病急骤，病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的5位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序的救治，才能有效的控制中毒症状，降低死率和致残率。各地有所不同，但总的趋势是酒精中毒及药物（含毒剂）中毒发生率明显增加，农药中毒发生率相对下降。但群体中毒事件时有发生。急性中毒的救治中，接诊工作十分重要。接诊准确、及时可提高救治的工作效率又可使急性中毒急危重症得到及时有效的救治： 1及时发现威胁病人生命的危象，及时有效的实行生命功能支持。生命功能的支持最重要的开放气道，有效氧疗，建立有效循环，及时开通静脉通道，快速进行生命体征的监测，及时发现险情，即时处理。 2根据中毒病人的病情实行轻、重、缓急的分诊，使成批群体中毒的人能进行紧张有序救治。 3及时认真做好毒物标本的留置和接诊的护理文书工作 4善于观察病情，及时发生病情变化，及时报告医生，及时处 理，做好心理护理。 5认真负责地管理好救治急性中毒的四条管道，即氧管、胃管、静脉通道、导尿管。 急性中毒病情多急骤凶险，如不及时、准确诊断，常危及生命，因此急性中毒的诊断显得十分重要，如有的中毒一旦明确诊断应可即用特殊的解毒药，救治可达立竿见影的效果。二、急性中毒治疗原则：立即停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用对症治疗三、血液净化定义定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。四、中毒领域常用的血液净化模式血液透析（HD）血液滤过（HF）血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）连续性血液净化（CBP）分子吸附再循环系统（MARS）五、血液灌流指征1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2. 服药剂量超过了自身清除能力的30%3. 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4. 摄入未知成分和数量的药物或毒物5. 中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6. 药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7. 血液净化清除率高于内源性清除者。六、血液灌流的时机 接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳 实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。七、树脂的吸附原理及影响因素 其本质为苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成过程中通过控制反应的相关因素，使其具有“量体裁衣”特点树脂骨架结构的影响：由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树脂的吸附性能。树脂比表面积的影响：在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比较面积越大，吸附量就越高。树脂孔径和孔容的影响：吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。八、HA型血液灌流器产品技术路线调节树脂孔径到特定的区间；调整树脂分子基团分布；调整膜孔及亲脂性适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。HA树脂吸附应用实例：生物毒 有机磷农药中毒 杀鼠剂中毒 工业性毒物中毒 除草剂中毒 毒品及体外循环戒毒疗法九、急性重症有机磷中毒 剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷 高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷 中毒类：乐果、敌百虫、久效磷 低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等 特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。 分子量：584.6（MMS） 毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性 研究显示：HP组在阿托品总用量和平均住院日上显著低于对照组，既降低了阿托品的毒副作用，又减少了患者的经济负担。 对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组的中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率。本研究还观察了不同时间内血液灌流对血清CHE活性变化，认为有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在胆碱酯酶老化以前进行血液灌流，以中毒24小时内应用最好。1、毒鼠强中毒的血液吸附疗法 剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水。 体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用。 毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用。 今尚无特效解毒药！活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 血液灌流能够显著降低患者血清和尿液中毒毒鼠强浓度，以灌流前和灌流后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强，其中又以树脂罐吸附作用明显。而两组灌流组灌流后1小时血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释放入血所致，因此临床上如灌流后症状未完全控制时应进行多次灌流。树脂罐能更大程度的清除毒鼠强，缓解患者症状。树脂血液灌流器治疗效果优于活性炭血液灌流，临床上救治急性毒鼠强中毒宜以树脂血液灌流为首选。2、百草枯中毒的血液净化治疗易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化无特效解毒剂！血液透析、血液灌流治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用。血液灌流和血液透析联合使用可增加百草枯的清除率。血液与肝、肾、心脏中的交换平衡快速血液与肺的交换平衡缓慢给予HP或HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量。 百草枯的致死量为13g，一旦摄入超过20mg/kg多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。本组病例显示，死亡组口服百草枯平均68.5mL，明显高于存活组的30.6mL（t=2.678，P0.01)。该组病例也显示，即使口服超过致死量百草枯，经合理救治，也有存活机会，其中1例口服近200mL救治成功。 治疗方案： HP 2小时+HD 4小时，间断12小时一次，连续6次 HP3,2,1,1,1,1（HA330） 血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析 通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流治疗治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率。十、血液灌流的临床应用1、生物毒素中毒 HD+HP治疗效果较好。 血液灌流可吸附内源性、外源性毒物及代谢产物，在 减少毒素对肝和肾小管的损害的同时达到戒毒目的。2、工业性毒物中毒 应用金属络合剂+血液灌流治疗与单纯应用金属络合剂治疗相比，可以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者的平均住院时间。3、戒毒治疗 阿片类毒品属于中分子物质； 血液灌流能够清除体内成瘾因子如吗啡酮； 血液灌流在清除外源性阿片肽同时，不引起机体内部 神经失调，不导致神经末梢分泌乙酰胆碱类物质，即 可脱瘾又可以不出现严重的阶段症状。总结 对于