我国公立医院产权改革探析.doc

我国公立医院产权改革探析作者：王小丽单位：广州医学院人文社科学院国务院办公厅发布的医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排涉及五项重点十项任务,其中第五项重点是“推进公立医院改革试点”,第八项任务是“调整公立医院布局和结构,完善管理体制”。完成这第五项重点和第八项任务的主要工作目标,都涉及到公立医院产权改革的问题。深化医药卫生体制改革,已无法回避公立医院产权改革问题。 1现代公立医院产权具有丰富的内涵 公立医院产权就是以公立医院财产所有权为主体的一系列财产权利的总和。现代公立医院产权包括所有权及其衍生的占有权、使用权、经营权、收益权、处置权、让渡权等。就资产所有权的意义而言,国有企业与公立医院是基本相通的,资产所有权属于国家。但国有企业与公立医院在社会中所承担的社会职能、经营目标方面有很大的不同,不能相提并论。公立医院产权改革与国有企业相比较显得更为艰难,存在更多的争议。 2我国公立医院产权制度改革势在必行 制度是调节、规范人们在社会活动中各种关系的有关规定。产权制度是上升到法律层面的约束财产关系的有关规定。我国公立医院产权制度改革势在必行是由我国所有制结构已经发生变化及卫生事业发展受阻所决定的。 2.1原有的医院产权制度不适应我国所有制结构的变化 由于众所周知的原因,在相当长的时期内,我国基本经济制度在所有制结构上是坚持“单一公有制”,与此相适应,我国公立医院的产权模式是国有国营,国家既是医疗卫生机构财产的所有者又是医疗卫生机构的直接经营者。这种集所有权与经营权于一身的经营体制,最主要的弊端是不能让卫生机构独立自主地开展经营活动,卫生机构缺乏生机和活力。随着我国经济体制改革的深化,我国“以公有制为主体、多种所有制经济共同发展”的所有制结构使原有的医院产权制度难以为继。 2.1.1单一国有国营的产权模式不能满足多层次的医疗服务需求 国有国营产权模式的投资体制是政府给公立医院以全额投资,虽然达到用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康的目的,但是,这种体制只能在低水平的卫生技术条件下运作。随着社会主义初级阶段基本经济制度的确立,以公有制为主体、多种所有制经济共同发展的所有制结构逐渐形成,人们在收入差距拉大的同时也感受到我国医疗技术与国际差距在拉大,对医疗服务有了不同层次的需求。但在一定时期内,受国家财力、人们收入水平的限制,公立医院提供的基本医疗服务只能定位在一定的水平上,超过这一水平的医疗服务项目,就归于特需服务的范畴。单一国有国营的产权模式不能满足多层次的医疗服务需求。 2.1.2单一国有国营的产权模式不利于社会资本进入医疗领域 我国所有制结构的变化,还带来了投资环境的变化。不少社会资本希望投资医疗卫生领域,但被单一国有国营的产权模式所堵塞。公立医院垄断医疗卫生服务使卫生服务需方陷入了新的困境,“看病贵”使低收入群体有病不能求医,直接损害了卫生服务的可及性和公平性。打破单一国有国营的公立医院的产权模式,才能创造公立医院、私立医院、股份制医院、中外合资医院、外资医院并存的局面,出现既合作又竞争的医疗市场,才能从根本上缓解“看病难、看病贵”的社会难题。 2.2原有的公立医院产权制度阻碍了我国卫生事业的发展 我国在计划经济时期形成的公立医院产权制度,对促进我国卫生事业的发展曾经起到过重要的作用,现已时过境迁。 2.2.1公立医院难以实现自主经营在国有国营的产权制度下,政府和医院是一种行政隶属关系。政府既是公立医院国有资产的所有者,又是社会行政管理者,部门社会管理职能与国有资产运营职能不分(即通常说的政事不分、管办不分)。公立医院缺乏明晰的产权界定和独立完整的法人财产权,缺乏独立的人事权、分配权、经营管理自主权。僵化的人事和分配制度,难以调动医务人员的工作积极性。同时,由于管理公立医院的行政部门过多,职权分散,人人有权等于人人无权。政出多门使医院无所适从,医院管理常处于失控状态。公立医院难以实现自主经营。 2.2.2卫生资源浪费严重 国有国营的产权制度,决定了医院的运营资金主要来自于财政拨款。由于医院内部缺乏竞争机制,医院内部机构设置社会化程度低,科室设置小而全,造成机构庞大、人浮于事。当国家财政难以负担时,又采取了给政策不给钱的对策,导致医院过度依赖于药品批零差价和大型设备检查收入取得补偿,助长了药品购销和大型设备检查中的不正之风,推高了医疗服务价格。公立医院片面追求功能的齐全和科室的齐备,不但忽视基础医疗质量的提高,其盲目追求建设规模的扩大,重复购置高精尖设备的行为,还造成了医疗资源共享程度低,病人过度检查、重复检查现象难以遏制。我国是发展中国家,卫生资源十分有限,卫生资源浪费严重的事实,将阻碍卫生事业的发展。 3公立医院产权改革的主要目的 市场经济的建立使我国医疗卫生领域的内外环境都发生了重大的变化,各种体制性、结构性的矛盾逐渐显现。我国公立医院产权改革势在必行,但改革的目标必须明确。 3.1盘活医院存量资产,优化卫生资源配置 盘活医院存量资产,就是要求现有的卫生资源发挥最大的效用。这需要建立规范的公立医院运行机制,以实现卫生资源的优化配置。我国原有的卫生体制改革已经使公立医院在硬件建设上初具规模,医疗设备过度配置情况相当严重。因此,盘活医院存量资产,建立规范的公立医院运行机制,实现卫生资源的优化配置是公立医院产权改革所要达到的至关重要的目标。 3.2形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制 基于历史的原因,到目前为止,我国医疗机构主要还是非营利性的。但是,随着市场经济体制的建立,人们收入差距拉大的状况不可能在短期内解决。政府增加投入,调整卫生资源的投入结构,主要是解决基本卫生服务的公平性和可及性问题。部分收入水平较高的群体,当然不会满足于基本医疗服务的水平,他们有能力支付更高的卫生服务费用,希望享受更高档的卫生服务;与此同时,我国也有相当的资本找不到合适的投资场所,希望投资于卫生领域,政府在努力办好少量规范性公立医院,科学界定基本医疗项目,并使其具有调控其他性质医院服务价格的功能的基础上,放宽非基本医疗项目的准入条件,拓宽社会投入渠道,吸纳社会资本,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制成了公立医院产权改革不可忽视的目标。 3.3确保社会成员看病方便,看得起病 盘活医院存量资产是从内部机制搞活公立医院,吸纳社会资本是从外部建立有效的竞争机制,以缓解财政压力,提高医疗服务水平和质量。但公立医院产权改革的最终目的应该体现在“确保社会成员方便看病,看得起病”。我国卫生体制改革的动因,是解决政府无力保证卫生服务的生产和供给问题。但在社会朝着市场经济体制转轨时期,政府利用市场机制激活了卫生机构的运行,却带来了卫生服务市场的混乱和无序。“看病难、住院难、手术难”重新出现的源头都可以追踪到政府行为。政府投入比重逐年下降,公立医院公益性淡化;政策导向使公立医院渐趋逐利性使“看病贵”损害了卫生服务的公平性和可及性。因此,公立医院产权改革,必须要坚持让患者得到实惠,要从根本上确保社会成员看病方便,看得起病。离开了这一宗旨,就有悖于公立医院产权改革的最终目的。 4公立医院产权改革的主要形式 要达到公立医院产权改革的宗旨,必须因地制宜,依据区域卫生规划,针对不同层次的需求,结合本地区的经济发展和社会环境而采取不同的方式方法。目前国内公立医院产权改革的具体形式多种多样,但从是否改变所有制的性质的视角来看,公立医院产权改革的形式可归纳为两大类。 4.1改变所有制性质的产权整体转让 改变所有制性质的产权整体转让应该包括两种情况,一是改变了公立医院所有制的性质,即将公立医院的资产进行评估后,一次性整体拍卖或出售。公立医院一旦拍卖或出售,政府不再拥有医院的初始产权,政府可以将拍卖所得投资到边际效用更大的卫生服务领域,从而提高卫生服务的可及性和社会公平性。政府可以对这些医院的服务质量、价格情况及社会责任等方面进行监督和引导,但不能对医院的经营说三道四。二是改变民营医院的所有制性质,收归国有,以确保当地基本卫生服务供给。这都是外部产权改革,采取这种产权改革方式时,关键是要规范资产评估和完善交易规则。只有资产评估是准确的,按规范完善的交易规则进行产权整体转让,才能避免国有资产的流失。至于是由公有变私有,还是由私有变公有,当然要从当地基本医疗服务供给与需求的平衡状况出发,不能一概而论。在我国,市场经济运行机制所造成的人们收入差距拉大的趋势将长期存在,公立医院主要承担基本医疗服务的供给,满足更高医疗服务需求的任务则应由民营医院承担。改变所有制性质产权整体转让的结果,应该是民营医院获得更大的发展空间。 4.2建立两权分离的现代产权制度 在初始产权没有改变的前提下,如何让公立医院活起来?建立两权分离的现代产权制度是行之有效的方法。现代产权制度的核心是法人制度,法人制度中的所有权与经营权可以适当分离,最终财产权归所有者,法人财产权归经营者,经营者在对所有者承担责任的前提下,能够独立支配所有者的财产。在现代产权制度中,政府以所有者的身份管理公立医院的国有资产,通过委托授权构建新型国有资产管理法律主体;按现代法人治理结构建立医院的领导体制和组织制度。卫生行政主管部门仅负责公立医院卫生法规的监督执法。政府和医院不再是行政隶属关系,政府应该依法进行行政管理。但是,不能以领导身份下达命令和指示,医院成为真正的独立法人。在公立医院产权改革中出现的股份合作制、组建医院集团、托管制、公司制改造等形式,都是在建立两权分离的现代产权制度。这一形式适应性强,产权流转方式灵活多样,有利用于提高公立医院的运作效率和管理水平。 5公立医院产权改革中需注意的问题 我国公立医院产权改革很有必要,但难度很大。要使我国公立医院产权改革取得预期的成果,应注意以下问题。 5.1建立法人治理结构,转变政府职能是公立医院产权改革的重要内容 由于卫生领域所具有的特殊性及要确保公立医院的公益性,公立医院产权制度改革的重点不可能是改变所有制性质的产权整体转让,而是在建立两权分离的现代产权制度。现代产权理论认为,归属清楚是现代产权制度的基础;权责明确、保护严格是现代产权制度基本要求;流转顺畅、权责利统一是现代产权制度健全的重要标志。要达到上述要求,就必须建立法人治理结构,明确规定经济实体的各个参与者的责任和权利分布;经济决策所要遵循的规则和程序;经济实体一定时期所要达到的目标和监控运营手段等。政府以所有者身份管理医院国有资产,通过委托授权,构建新型国有资产管理法律主体;按现代法人治理结构建立医院的领导体制和组织制度。卫生行政主管部门仅负责医院卫生法规的监督执法。因此,建立法人治理结构,转变政府职能是公立医院产权改革的重要内容。 5.2强化出资人监控权至关重要 产权经济理论认为,产权包括物权、债权、股权、知识产权等各类财产权。现代产权制度的要求是产权清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅。其中产权清晰是基本条件,因此,产权改革首先要明晰产权,要明晰产权就应当解决出资人到位的问题。应当承认,产权制度改革的重点的确要实行所有权和经营权的分离,以便使经营者自主管理,增强医院的生机活力。但这决不是简单地放权让利,简单地搞委托代理,或者简单地管办分离。务必注意到,在两权分离的条件下,经营者完全可以利用出资者的授权来谋取自身利益最大化,甚至谋取不正当利益。由此,在两权分离改革方案设计时一定要注意强化出资人监控权力。比如以股权融资方式建立的公立医院,当出资人感觉利益受损时,可以用出让股权方式给经营者施加压力,达到约束经营管理者的目的。 5.3公立医院产权制度改革不能混同于所有制改变 公立医院产权改革不可避免会涉及到所有制的改变,但不能将两者混为一谈。一部分公立医院因产权整体转让而改变了所有制的性质,并不意味着国有资产从公立医院中大量退出。我国医疗卫生事业是一项公益性事业,政府在国有资产退出部分公立医院的同时,可以通过加大对卫生事业的投入,在控制大型医院的发展规模、规范其服务范围中引导大型公立医院利用高档的卫生资源和优势(如劳动力低廉),打造精品医院,使公立医院在保证人民群众获得基本医疗服务的同时,具有引导、调控其他性质医院的功能。 5.4公立医院产权改革的模式要与本医院及本地区的实际情况相适应 与“公有制为主体,多种所有制经济共同发展”的所有制结构及公有制实现形式多样化的经济体制相适应,我国公立医院产权改革的模式会出现多样化的局面。但公立医院进行产权制度改革时所选择的模式,受地理环境、经济发展、文化习俗等因素的影响,还会因当地医院的基本规模、原来所承担的功能与任务、原有