浅谈临床不合理用药.doc

湖南中医药大学药学院毕业论文题目:浅谈临床不合理用药 学 院：药学院专 业：药学班 级：药学一班学 号：毕业生： 指导老师： 二0一二年五月目录摘要3引言41合理用药概念及基本要素51.1不合理用药的表现52 临床不合理用药原因52.1 医院管理方面52.2 医师方面52.3 药师方面62.4 患者自身因素63 解决临床不合理用药问题的对策73.1 树立“以人为本”的现代药物治疗学理念73.2明确合理用药的标准73.3 建立合理用药信息咨询系统73.4 加强对药物不良反应(ADR) 监测83.5 引进合理用药的计算机软件网络系统83.6 强化零售药店内部管理83.7 加强医院药事管理改革83.8 进一步完善医疗保险体系84对促进合理用药的若干建议94.1医院管理者要高度重视合理用药工作94.2充分发挥医院药事管理委员会的作用795.抗生素的滥用10总结11参考文献11致谢辞12【摘要】 合理用药问题，近年来已引起临床工作者广泛重视。通过分析我国消费者不合理用药现状和原因，指出患者的心理因素、患者用药常识的有限性以及药品信息的不当传播是导致消费者不合理用药的重要因素。结合合理用药传播模式的各个因素，提出了能够促进合理用药知识传播的措施。本文从几个方面分析了合理用药的必要性，共同探讨引起不合理用药的主要原因和解决不合理用药的和方法，提出相应防范措施。为更大范围内传播合理用药知识，推动合理用药工作的开展，保障人民群众基本用药需求和安全，提高临床合理用药水平，有着积极的意义。【关键词】 合理用药 主要原因 解决方法【Abstract】 The problem of rational using drug in recent years has caused clinical workers extensive attention. In this thesis,it pointed out the important factors ofconsumer IUD consist of psychological factor,patientswith limited knowledge and the improper disseminationof information.And measures will stimulates the spreadof RUD knowledges were promoted by analyzing the present situation. This paper analyzed from several aspects of the necessity of the rational use of drugs. To explore the main reason for the rational using drugs and the methods . Puts forward some corresponding preventive measures. For larger range spread rational drug use knowledge, to promote the rational use of drugs work development, protecting the peoples basic drugs demand and safety, improve clinical rational drug use level, has a positive meaning.【Key Words】 rational using drug main reason method引言WHO报道,全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的,同时有50%的患者未能正确使用1。因药品使用不当产生不良反应每年达250多万人次,其中死于药品不良反应(ADR)达20余万人;擅自服药的患者达58%,完全遵从医嘱服药的仅为18%;擅自增减用药剂量,不按处方规定量服药的患者占30%,每年因ADR而住院的人数有25万人。不合理使用药物还可能引起药物滥用,诱发药害,造成卫生资源不应有的浪费,加重患者和社会的负担。因此,促进合理用药行动具有重要的现实意义。近几十年来,新药的不断涌现,一方面给人们在预防和治疗疾病、促进身体健康、保障人类正常、健康生活过程中提供了更多的途径和方法,带给人类很大益处;另一方面,也大大地增加了医疗人员(医师、药师)在药物正确使用上的难度。由于药物滥用、误用(如抗生素的滥用、超剂量给药),同时服用多种药物情况的普遍存在,导致了大量的药源性疾病,轻则使用药者增加痛苦,重则使人致残,甚至死亡,同时也增加了医疗费用,造成个人和社会的的经济损失。以患者为中心,保证药品质量,加强合理用药研究,保障患者用药安全、有效、经济,应引起社会特别是医务人员的高度重视,更需要不懈的努力来对付它。20世纪磺胺、青霉素等药物的陆续问世,开辟了化学药物治疗的新纪元,人类终于找到了征服传染病、流行病、鼠疫、猩红热、肺炎、肺结核、淋病等的有效武器。半个世纪以来,人们从盲目探索和经验主义办法寻找新药,进入有目的、有计划、有组织、有投资、有多学科合作,严格管理地研究开发新药,取得辉煌成就1。为人们防治疾病提供了品种多样、数量充足的处方药和非处方药(OTC),有效地保障了人们健康长寿,在这半个世纪,各国人均期望寿命从30多岁分别增至60多岁、70多岁、80多岁,反映出药物和药物治疗对人类的巨大贡献。美国医院药师协会将药物治疗中较普遍存在的问题概括为以下诸项:没有医疗指征用药;处方药物无功效;处方的药物不适合医疗特定情况;药物的剂量、剂型、给药途径、给药时间与间隔、疗程等不适宜;重复给药;患者对处方药物过敏;产生急性或潜在的不良反应;产生具有临床意义的急性或潜存的药物与药物、药物与营养品、药物与检验物质的相互作用;社交或娱乐性药物;10未达到治疗的预期效果;11患者对药物缺乏认识,不遵守医生确定的药物治疗;12受经济限制而影响药物治疗;13患者没有坚持药物治疗。造成不合理、不适当用药的因素,由医疗人员、患者、药物等三方面因素构成。上述诸项中,项主要是医疗人员因素;1113项为患者因素;10项可归为药物因素合理用药问题引起了公众和药品监督、卫生、社会保障、医疗保险等部门的广泛高度重视5,各国政府均把药品的合理使用管理作为药品监督管理的一项基本内容,从60年代起,世界各国都广泛开展药物毒理学研究,将毒理学研究视为药物安全性评价的重要环节,建立了GLP实验室和各种管理规范,并制定了一系列的法律、法规加以规范,如英国、日本的药师法和美国的药房法等法律,其管理的核心在于实施对医院、药店的药品使用环节(处方的决定和调配发药工作)的监督管理。1合理用药概念及基本要素WHO早在1985年内罗毕会议上指出,合理用药即“患者所用药物适合其临床需要,所用剂量及疗程符合患者个体情况,所耗经费对患者和社会均属最低2。”用药通常包括诊断、处方、标示、包装、分发以及患者遵嘱治疗的整个过程。简单概括合理用药是指安全、有效、经济用药。合理用药应包含安全、有效、经济、适当4个基本要素1.1不合理用药的表现常见的不合理用药处方表现为:使用药物没有适应证，例如:对上呼吸道病毒感染使用抗生素;在需要药物治疗时使用错误的药物，例如:对需要使用口服补液盐的儿童腹泻使用四环素;使用药效可疑或未证实疗效的药物，如:对急性腹泻使用肠蠕动抑制药物;未能给予可供应的、安全有效的药物，例如:未能对麻疹和破伤风使用疫苗，未能对急性腹泻使用口服补液盐等;提供可获得的、安全的和有效的药物失败，例如:没有接种麻疹和破伤风疫苗，对急性腹泻患者没有给予口服补液盐等;使用正确的药物，用不正确的给药方式、剂量和给药间隔等，例如:当栓剂或口服剂型是适当的时候，使用静脉注射甲硝哇;不必要的使用贵重的药物，例如:当需要使用第一代、窄谱抗菌药物时，使用第三代、广谱抗菌药物3;此外，还包括药物个体禁忌，药物相互作用等。2 临床不合理用药原因2.1 医院管理方面目前, 医院管理者合理用药的意识淡薄,药品收入所占比例过高, 造成医药资源的过度消耗和浪费。不合理用药与药害严重影响患者的健康, 并造成重大经济损失。由于不合理用药, 导致大量药源性疾病产生。如因输液过多、过快, 引起急性肺水肿、静脉炎; 激素使用过多, 导致胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等; 使用解热镇痛药不当, 引起肠胃出血; 脑梗死病人使用降压药使血压降低过快导致病情加重, 有的造成终身残疾, 甚至死亡。2.2 医师方面2.2.1 部分临床医生知识结构的不完善, 从技术的层面上也影响到合理用药。2.2.2 药物剂量和疗程不规范。每种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用剂量和疗程, 以及特殊情况下剂量、疗程调整等注意事项。有些药物的治疗量和中毒量相当接近, 甚至要求在药物浓度监测下使用( 如环孢素A) 。2.2.3 药物使用途径和间隔时间不规范, 这也直接影响用药效果和安全性问题。因每种药物的吸收、代谢、分布、清除等方式不同, 及制作工艺的不同, 决定了药物的用药途径和间隔时间。2.2.4 药物联合使用配伍不规范, 药物的有限性及疾病、严重程度的无限性, 从而导致治疗方案的不确定性。没有一种药能包治百病, 也没有一种药能解决某种疾病的所用症状。所以临床上经常采用多种药物联合应用。但联合用药要视其配伍的合理与否而出现不同的几种效果:协同、累加、无关、拮抗或不良作用增强。2.2.5 对于合并症患者, 只注重对症治疗, 而未注意该药物可能会对另一种疾病带来不良影响。2.3 药师方面2.3.1 知识结构不合理, 临床知识匮乏只见物而不见人的工作局面, 脱离临床实际的工作模式, 且临床药师的知识面广而不精, 知识结构残缺不全, 针对某一种疾病的用药方案研究不透, 对临床治疗方案选择得正确与否难以分辨。2.3.2 执行处方时发生错误片面追求速度, 照方发药, 不能严格把好处方质量关。未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用、与病情相符与否等方面的问题。2.3.3 用药指导不力 在发药时未能向每位患者详细解释药品的性能, 用药时间、使用方法和用药禁忌, 用药后可能出现的反应, 使患者出现不必要的疑虑。2.3.4 专业培训不够, 信息闭塞临床药师很少给出时间到临床监测患者用药全过程。临床对药物不良反应、药源性疾病监测力度不够, 治疗过程发生的异常现象是病情发展还是药物引起的无从知晓。2.4 患者自身因素2.4.1 文化素质及思想观念不少病人特别是农村的病人, 文化水平尚较低, 对一些问题的判断能力还不够强, 对医生的科学分析, 不能够理解。有的病人迷信贵药、新药、进口药, 而且开得越多越好; 而有的病人只要少开一点药, 总想少花钱而病快好, 即使开了药也不买, 或少买, 服药2天不见成效就自行停药。2.4.2 不按医生制定的方案进行治疗药物适应证、禁忌证、不良反应掌握不准确。无论对症与否, 点名索药, 完全不顾及长期大量使用某药可能造成的不良后果。2.4.3 对医疗机构的信任度不够, 或患有多种疾病, 多科就诊,而医师又未及时在病例中详细记录用药情况, 导致重复用药。3 解决临床不合理用药问题的对策3.1 树立“以人为本”的现代药物治疗学理念 开展以病人为中心的临床药学服务, 提高合理用药水平。通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。和医师密切合作, 掌握科室用药原则,观察合理用药方案, 强调除了掌握药物能治什么病, 还要知道能导致什么病, 除了知道联合用药的好处, 更要了解联合用药带来的危害, 应用药物经济学原理对临床处方采取不同形式的调查分析, 为临床选择最佳治疗方案。3.2明确合理用药的标准1987年,WHO提出合理用药的标准是:处方的药物应为适宜的药物;在适宜的时间,以公众能支付的价格保证药物供应;正确地调剂处方;以准确的剂量、正确的用法和用药日数服用药物;确保药物质量安全有效。这一标准的基本要求是安全、有效、经济,合理用药使药物治疗符合安全、有效、经济三项基本要求。3.3 建立合理用药信息咨询系统 加强临床药师与医师乃至病人的沟通, 为临床科室配备临床药师, 接受临床医师的用药会诊申请, 把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。3.4 加强对药物不良反应(ADR) 监测 医院是目前收集ADR的主要渠道, 这需要临床药师不断学习和积累, 才能胜任这项工作。在对ADR监测和控制中至少有50%ADR可通过加强血药浓度监测(TDM) 、对医嘱回顾性评述、计算机检索、患者危险因素的评估以及对患者的咨询教育等工作加以防止。目前抗生素后效应(PAE) 已成为评价抗菌药物, 设计合理给药方案的重要指标, 它可以延长给药时间, 减少剂量, 起到既不影响疗效又可降低ADR的作用。3.5 引进合理用药的计算机软件网络系统药物的相互作用非常复杂, 人的记忆能力有限, 借助计算机软件系统可以解决这一难题。利用网络资源收集药物不良反应、相互作用数据迅速、全面、及时, 使数据保持了连贯性和完整性。3.6 强化零售药店内部管理 随着医疗体制改革的进一步深化，医药分业势必进一步推进，作为零售药店来讲，要从观念上认识到自身在推进消费者合理用药过程中的主体地位。严格贯彻药品分类管理制度，强化制度推行，深化认证管理，保证药品质量，从流通环节上为促进合理用药创造条件。职业药师作为专业性药学服务的提供者，宣传、推广安全用药知识责无旁贷3.7 加强医院药事管理改革改革医院药事管理委员会职能，充分发挥其在促进合理用药中的作用。医院药事管理委员会应逐步开展药物使用评价、医院处方集制定、职工药学培训、医院药品费用控制等工作，不断促进合理用药4。3.8 进一步完善医疗保险体系逐步完善我国的医疗保险体系，通过在医疗保险中建立服务监管和费用控制机制来促进合理用药。我国医疗保险要大力规范和发展商业医疗保险，利用保险体系的杠杆作用来调节药品价格和使用，促进合理用药。特别是在国家制定的基本药物目录和治疗指南的基础上制定报销目录和服务监管规范5。改革城镇职工医疗保险、医疗机构及药品生产流通体制。卫生行政部门严格管理药品的生产、销售和使用工作，加大力度消除药品购销、使用中的回扣现象，是药物的流通能够公平、公正，使消费者真正按照需要合理地使用药物的结语4对促进合理用药的若干建议4.1医院管理者要高度重视合理用药工作我国80%以上的药品是在医院销售的,医疗机构是药品使用的主要场所。合理用药程度好坏已成为制约医院可持续发展的重要因素之一,促进合理用药是真正体现医疗卫生系统“以病人为中心”的发展方向,是医院真正做到“以人为本”的必由之路64.2充分发挥医院药事管理委员会的作用94.2.1大力宣传国家药物政策(NDP)NDP由国家制定,用于指导该国药品研究、生产、使用及流通的政策法规,以利政府各部门及社会各界对国家医药工作的目标与策略有全面的认识。NDP的核心内容是基本药物政策,强调基本药物政策和合理用药理论相结合,旨在提高临床合理用药水平,保障社会广大人群临床用药的基本需求,使有限的社会医药资源得到最大限度的合理使用。4.2.2协助制定医院标准化治疗方案标准化治疗方案(standard treatment guidelines,STGs)指用于医生和药师在临床条件下做出适当治疗的决策依据,它包含一系列系统的、充分研究和发展的陈述。4.2.3编制医院处方集药事委员会应根据医院的医疗技术水平和医疗特色编写处方集。处方集应以国家基本药物为基础,与STGs相结合,综合考虑疗效、安全、质量、价格、成本-效益等因素来选择药物。4.2.4开展药物利用研究10 药物利用研究(drug utiliza-tion studies,DUS)是对药物供应、处方及其使用的一种趋势研究,研究的目的是力求实现用药合理化。近年来,国内外开展了大量的药物利用研究,通过采用药物利用指数(DUI)等多种指标,对一个地区(医院)药物的使用情况进行回顾性评价,判定用药是否合理,及时找出存在问题,制定出合理用药方案。药物利用研究不仅有利于管理者决策,同时对某些处方者和生产厂商也有良好的警示作用。4.2.5开展合理用药实时监测11 合理用药监测即考查临床用药是否安全、有效、经济。目前大多数医院采用医院信息管理系统(HIS)对处方、医嘱系统进行微机管理。4.2.6深入开展临床药学工作 医疗机构药事管理暂行规定规定我国要逐步建立临床药师制。通过多种形式培养临床药师,积极开展临床药学工作。临床药师要走向临床,直接服务患者,参与临床药物治疗方案设计,为重点患者建立药历,实施治疗药物监测,调整用药方案,努力实现个体化给药,及时纠正不合理给药,合理用药的核心即个体化给药。4.2.7加强药物警戒12 随着新药不断研发、人均用药率提高,ADR和药源性疾病(DID)发生率也不断飙升,已成为20世纪以来医药行业共同面对的重大问题。4.2.8强化药品使用管理强化药品使用管理,实行分级处方权、药品处方点评制度,加强对临床合理用药监控。不同级别的医生赋予不同的处方权限,控制价格高、等级高的药品使用,从而控制药品费用的过度增长,促进合理用药。5.抗生素的滥用尤其是近几年抗生素类药品青霉素的滥用现象屡禁不止，一些小诊所和乡镇医务室对于青霉素药品限时性的忽视，造成了很多的人为因素的惨剧。青霉素是一种廉价经典药，被誉为“人类治疗细菌性感染的第一武器”。 老一辈人又名盘尼西林。今天，在中国的许多三级甲等医院里，在许多医生的处方中，医院的药品进货单上都很难见到这类名字。在欧美许多医院里，还是被正常地使用着。正因如此，在国内一些医院的药房里，老资格的医生仍给它留了一席之地，那是仅供医生、护士和他们的亲朋好友用的。当然，在农村的卫生院里，这类药品依然受到农民弟兄们的欢迎。那么，我为什么在城市的大医院会失宠？我觉得有以下几点原因：一、因为身价太低了，市场价只有一块左右，它的抗生素是他的数十倍乃至一百倍，现在是市场经济的时代，药厂生产药品要讲利润，要拿出一大笔推广费，药品推销商要送回扣。要靠卖药来给医生发奖金，医院不是慈善机构，药厂也不是政府的救济部门，在你身上赚不到钞票，就只好请你靠边站了。二、因为对个别病人可能引起过敏性的反应，所以很多大医院为了避免麻烦而不采用，那些乡镇医务室或者一些小诊所由于本身缺乏专业的知识素养和对一些小细节上的特别重视程度，造成了一些本可以避免却没能避免的惨剧。但是现在的很多无良的商家，变相利用它来赚钱，加入一些其他的成分，换一个名字价格就飞涨，加剧了抗生素类药品的滥用程度，以至于很多医生只关注自己的利润而老百姓也只知道自己买的贵的药就一定可以药到病除，事实却是既多花了老百姓的钱但是却让他们冒着更高的风险，完全违背了医生这个神圣的职责，所以这也是电视频频曝出的医院丑闻的根源，“天价医药费，到底从何而来”。对于本来就只够糊口农民来说，这无疑不是在大大增加他们的负担，所以我们国民的平均生活水平一直上不去，国民的幸福程度也一直停留在低潮状态。总结在实习期间，我看到了医院很多不能公开以及不规范的地方，看到了很多即将过期的产品依旧明目张胆的摆在货架上。一些原本低廉的药品换个包装就身价百倍的事例层出不穷。这些都是医疗卫生体制不健全，管理不到位的表现，这些也促成了滥用药品的根源。合理用药是保证医疗质量、提升药物治疗水平和保障医疗安全的重要工作，是降低药品不良反应和药源性疾病发生率的有力措施，也是防止医疗费用增长过快，减轻国家和民众经济负担的民生之计13。由于诸多原因，医院不合理用药的现象比较普遍。因此，必须从领导意识、制度建设、员工教育、环节监控、全程管理等方面进行综合管理，才能提高合理用药的水平，才能较为合理地利用有限的卫生资源，以最小的经济支出，解决病人的痛苦。合理用药也体现了医院真正意义的“以患者为中心”的理念，对医院的可持续发展起到了至关重要的作用14。要真正解决临床不合理用药的问题, 需要全社会的共同参与和重视, 加大合理用药的宣传和教育, 健全合理用药制度, 深化医疗体制改革。探索和总结合理用药策略与方法, 完善合理用药理论, 指导合理用药实践，完善医生责任和义务，只有人人树立了正确的人生观价值观，树立了医生这个救死扶伤神圣使命的职业的正确认识才能更加保证社会的合理用药的安全执行，才能让这个社会更加美好，才能更好地实现社会“以人为本”的宗旨，服务大众，造福社会。参考文献：1药学科学.国家自然科学学科基金会,1995;432雀勤华.浅谈医疗保险与合理用药.中国药事,1999;13(1):363Word Health Organization.Promoting rational use of medicines:core components.Ge