脱发调查问卷.doc

编号：_地区：_脱发患者中医体质问卷调查表知情同意书您好！感谢您参加“脱发患者中医体质研究”的调查工作，本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，您填写的资料将为今后的临床诊疗和疾病预防提供依据。本问卷被分成两部分，第一部分是基本资料，第二部分是问卷调查主体选项。请您逐项阅读每个问题，并根据您近一年来的实际情况或感觉，选择最符合的选项打“”。如果遇到您不能肯定回答的问题，请选择最接近您的实际情况的选项。本问卷将被保密，不会泄露您的个人隐私，调查结果仅供研究参考。衷心感谢您对此次调查研究的理解和支持！我已被告知调查所涉及的内容，并自愿接受调查。调查对象签名： 日期：调查研究员签名： 日期：背景情况调查表姓名年龄性别男 女家庭住址南京市 无锡市 徐州市 常州市苏州市 南通市 连云港市 淮安市 盐城市 扬州市 镇江市 泰州市 宿迁市婚姻状况未婚 已婚 离婚 丧偶职业学历未受教育 小学 初中 高中 大学 硕士 博士及更高学历身高 cm体重 kg家族病史无家族病史有家族病史 请选择：高血压 高血脂 糖尿病 心脏病 银屑病惊风 贫血 癌症 胃病 哮喘甲状腺疾病 类风湿性关节炎 过敏性疾病 肾脏疾病 其他_既往病史无既往病史有既往病史 请选择：高血压 高血脂 糖尿病 过敏史 痛风 哮喘 中风 惊风类风湿性关节炎 骨质疏松症 多囊卵巢综合症肺部疾病 请注明_肝脏疾病 请注明_胃病 请注明_肾脏疾病 请注明_癌症 请注明_心脏疾病 请注明_甲状腺疾病 请注明_其他病史 请注明_饮食习惯和烟酒茶喜（偏）好口味：喜甘甜 喜辛辣 喜酸 喜咸喜清淡 喜油腻 喜炙烤 喜冷、凉饮食 喜生食（如海鲜类）烟酒茶喜好：好吸烟 好饮酒 好饮茶 其他_生活环境：喜热 喜凉具体的其他喜（偏）好中医体质量表阳虚质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您手脚发凉吗？12345（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？12345（4）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗?12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？12345（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？12345判断结果：是 倾向是 否阴虚质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到手脚心发热吗？12345（2）您感觉身体、脸上发热吗？12345（3）您皮肤或口唇干吗？12345（4）您口唇的颜色比一般人红吗?12345（5）您容易便秘或大便干燥吗？12345（6）您面部两颧潮红或偏红吗？12345（7）您感到眼睛干涩吗？12345（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：是 倾向是 否气虚质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您容易疲乏吗？12345（2）您容易气短（呼吸短促、接不上气）吗？12345（3）您容易心慌吗？12345（4）您容易头晕或站起时晕眩吗?12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您喜欢安静、懒得说话吗？12345（7）您说话声音无力吗？12345（8）您活动量大就容易出虚汗吗？12345判断结果：是 倾向是 否痰湿质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？12345（2）您感觉身体沉重不轻松或不爽快吗？12345（3）您腹部肥满松软吗？12345（4）您有额部油脂分泌多的现象吗?12345（5）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？12345（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？12345（7）您平时痰多，特别是咽部总感到有痰堵着吗？12345（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345判断结果：是 倾向是 否湿热质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？12345（2）您容易生痤疮或者疮疖吗？12345（3）您感到口苦或者嘴里有异味吗？12345（4）您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗?12345（5）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？12345（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）12345（7）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性）12345判断结果：是 倾向是 否血瘀质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？12345（2）您两颧部有细微红丝吗？12345（3）您身体上有哪里疼痛吗？12345（4）您面色晦暗或容易出现褐斑吗?12345（5）您容易有黑眼圈吗？12345（6）您容易忘事（健忘）吗？12345（7）您口唇颜色偏暗吗？12345判断结果：是 倾向是 否特禀质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您没有感冒时也会打喷嚏吗？12345（2）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？12345（4）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?12345（5）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？12345（6）您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？12345（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？12345判断结果：是 倾向是 否气郁质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到闷闷不乐吗？12345（2）您容易紧张、焦虑不安吗？12345（3）您多愁善感、感情脆落吗？12345（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345（5）您胁肋部或乳房胀痛吗？12345（6）您无缘无故叹气吗？12345（7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？12345判断结果：是 倾向是 否平和质请根据一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您精力充沛吗？12345（2）您容易疲乏吗？*12345（3）您说话声音无力吗？*12345（4）您感到闷闷不乐吗?*12345（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的冷，夏天的冷空调、电扇）吗？*12345（6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？*12345（7）您容易失眠吗？*12345（8）您容易忘事（健忘）吗？*12345判断结果：是 倾向是 否（注：标有*的条目需先逆向计分，即15,24,33,42,51，再用公式转化分。）11脱发中医调查问卷1、 脱发时间：2、 脱发类型： 斑秃 散在性脱发 脂溢性脱发 化疗（或使用药物）后脱发 其他3、 家族中是否有人脱发或出现前额部发际变高? 是 否4、 首次出现脱发诱因（可多选）： 药物（化疗） 染发、烫发 焦虑、抑郁等不良情绪 日晒 减肥 睡眠差 青春期 长时间使用电脑 高强度工作 生活环境改变 接触动物 其他因素5、 脱发加重因素（可多选）： 药物（化疗） 染发、烫发 焦虑、抑郁等不良情绪 日晒 减肥 睡眠差 青春期 长时间使用电脑 高强度工作 生活环境改变 大量饮酒 接触动物 其他因素 6、 脱发加重季节（可多选）： 春 夏 秋 冬 冬春交替 春夏交替 夏秋交替 秋冬交替 无固定7、 是否经常戴帽子? 是 否8、 是否感到头发生长缓慢? 是 否9、 洗发24小时后是否时常感到头皮瘙痒? 是 否10、 是否时常感到头皮有紧绷感或按压头皮是否有刺痛感或虫咬感? 是 否11、 是否时常感到头皮有麻木感? 是 否12、 性格：平和开朗 沉静内向 急躁易怒 多愁善感 其他13、 睡眠时间： 8小时14、 睡眠质量（可多选）： 入睡困难 多梦 易醒、难再入睡 尚可 好15、 小便： 夜尿次数多（2次或以上） 黄赤短少 小便清长 小便情况正常 其他_16、 大便： 溏薄 粘滞不爽 干燥或秘结 正常 其他_17、 舌色： 淡 红 暗红 舌边尖红 紫 其他_18、 舌质： 润泽 舌干少津 舌边有齿印 有裂纹 有瘀点瘀斑 舌下静脉曲张 其他_19、 舌苔： 少苔或无苔 苔薄 苔白 苔厚 苔黄 苔腻 其他_20、 脉象： 脉浮 脉沉 脉缓 脉数 脉弱 脉滑 脉弦 脉结代 脉细 脉濡 脉涩 平脉21、 每周洗发频率： 7次22、 每周护发(包括护发素,发膜等)：5次23、 饮食习惯（可多选）： 偏嗜甜食 偏嗜辛辣 偏嗜肉食 偏嗜生鲜 偏嗜素食 无偏嗜 其他24、 是否感到社交恐惧? 没有 少有 常有 一直有25、 是否因脱发而感到尴尬? 没有 少有 常有 一直有26、 对治疗的期望(半年之内)：新发生长 停止脱发 脱发减少 其他 请排序：_27、 发质: 油性发质 中性发质 干性发质 混合性发质 (油性发质：头发细软、油腻、需要经常清洁；中性