血管外科其实就是血管解剖.doc

血管外科其实就是血管解剖+器械应用+药物治疗。其中器械对于血管外科医生来讲是非常重要的，相对于其他外科科室不仅要会手术操作，更要对器械应用，性能，规格，使用方法等熟练掌握。下面倡议大家把你们医院的器械，向大家演示。美国Bard公司的产品，如Luminexx血管支架、Conformexx颈动脉支架和用于动静脉瘘及动脉瘤的Fluency血管覆膜支架。美国Cordis公司产品，如Smart自膨胀支架、Palmaz球扩支架以及SmartControl自膨式支架等。德国OptiMed公司产品，如Sinus超柔顺支架、Sinus主动脉支架（直径18-28mm）、Sinus-Carotid颈动脉支架和Sinus-TIPSS40。支架等。美国CooK公司产品，如Z型不锈钢自张式支架（主要用于腔静脉系统）、支架Zilver支架（主要用于肾动脉、颈动脉）和用于胸、腹主动脉瘤治疗的覆聚酯纤维膜的Zenith支架移植物系统（图5-8A、B）。美国Boston公司产品，如常用于髂、股动脉和TIPS治疗的不锈钢自张式Wallstent支架和用于外周动静脉瘘和动脉瘤修补的Wallgraft。美国EV3公司产品，如Prolege自膨式镍钛合金支架（颈动脉、锁骨下动脉和髂动脉），用于肾动脉的Para-Mount球扩式支架和主要用于下肢腘动脉的IntraCoil缠绕型自膨式支架（图5-10）。主要讲述个个厂家规格和性能。血管介入诊疗的常用器材周围血管疾病介入治疗的常用器材应包括：导管、导丝、球囊扩张导管、血管内支架和内支架移植物、滤器以及各种穿刺器械等几大类。1导管的选择用于周围血管疾病介入诊断和治疗的导管种较多，可分为诊断用造影导管和治疗用导管。诊断用造影导管又可分为选择性造影导管和非选择性造影导管，其中，常用的非选择性造影导有：多侧孔猪尾造影管和多侧孔直头造影导管。其最高流量可达20-25ml/s。选择性造影导管又按用于不同部位的要求有着不同的形状，如常用于主动脉弓上几支动脉的导管有HeadhunterI、型等三种导管和SimmonI、型等三种导管；用于肾动、静脉的RDC型导管及SimmonI、型导管；用于髂动、静脉的CobraI、型导管和SHK型导管。选择性造影导管多数不带侧孔，其最高流量可达7-8ml/s。不同外血管部位治疗所用导管的选择与前述的选择性造影导管基本相同，另外还有一种治疗所用的溶栓导管，为多侧孔设计，灌注段长度可达7.cm，可直接深入到血栓之中进行局部灌注治疗。另有一种可用于辅助诊断和治疗的导引导管(Guidingcatheter)，为同轴内芯设计，其壁薄而腔大，便于其他器械在其腔内的通过，外径可达到79F。其支撑力也较强，头端可视，便于定位。因其头端可设计成不同形状而用于不同的血管部位，如头颈动脉、肾动脉、髂动脉以及多用途型。2导丝的选择导丝为进入人体外周血管的先行者。其作用在于：导入作用；支撑作用；开通作用；交换作用。目前所用导丝其表面一般均覆有亲水膜，以保证其在血管腔内的润滑穿行。常分为普通（软）导丝、加硬导丝和专用微导丝。其中，普通（软）导丝为一般造影和治疗所用，直径多为0.035in(0.89mm)，有一定的硬度和扭控力，长度可有145cm、180cm以及长为260cm的交换导丝。其前端可设计为不同长度（2一lOcm）的软头，以减少对血管内壁的损伤。加硬导丝为需要极强支撑力的情况（如PTA治疗，置人支架和内支架移植物）而设计，导丝的直径有0.035in(0.89mm)和0.038in(0.97mm)两种，其长度有90cm、180cm和260cm。头端为软头设计（长3-7cm），可呈弯型和直头型。微导丝主要用于肾动脉、头颈动脉成形术时，为超弹性记忆金属材料所制作，支撑力较强，头端带有铂金软头，容易穿越血管的狭窄段而不损伤血管内壁。其直径多为0.018in(0.46mm)，长度可达300cm3球囊导管的选择用于周围血管的PTA治疗。均为双腔导管设计，按球囊直径的大小，可分为超小球囊（直径25mm)、普通球囊（直径5lOmm）和超大球囊（直径12mm)几类(图5-4)。目前由于多采用超薄球囊设计，因此，直径5-8mm球囊多可通过5F导管鞘，直径9-10mm球囊可通过6F导管鞘。在实践应用中，球囊直径大小的选择多由治疗部位（正常）血管直径的大小和目臼的性所决定。PTA治疗多遵循由小到大进行扩张的原则来进行，以提高其治疗的安全性，特别是用于较大管径的血管（主动脉、腔静脉和髂动静脉）。如在特殊的高度狭窄部位（如颈动脉和肾动脉）需行预扩张时，也应选择直径3-4mm的球囊导导管来进行扩张；支架置入后需要进行后扩张时，再选择与其正常管径相似大小的球囊导管。如进行单纯的PTA治疗时，主动脉PTA治疗的球球囊囊大小范围为10-16mm，颈动脉为8-lOmm，锁骨下动脉8-lOmm，肾动脉57mm（图5-5）。髂动脉8-12mm，股动脉6-7mm，腘动脉45mm。上下腔静脉1624mm，髂静脉l0一12mm，股静脉8-lOmm，肝静脉1012mm。球囊囊长度的选择，如病变段较短（长度4.Ocm），则最好选择长度为4.06.Ocm的球囊一次性扩张；完成。如病段较长，则按实际条件选择球囊分段进行扩张。相邻部位扩张时，需要有一定的范围来重叠，以提高PTA效果。4血管内支架的选择主要根据治疗的病变部位、管径大小和病变的长度来选择血管内支架。在重要的血管分支或属支部位应用血管内支架时，应尽量选用网眼较大者，如髂内外动静脉分叉处，锁骨下动脉近椎动脉分支部位（图5-6）和肝静脉汇入下腔静脉部位等。血管支架的直径应比置入部位的正常管径大10%或Imm左右。这样可使支架以其良好的径向扩张力来有效地保持管腔的通畅。支架的长度应以跨越病变两端各1cm为宜，如病变段较长，需多枚支架置入时，相邻的2枚支架应重叠0.5-l.cm。从支架种类来看，可分为自张式支架、球囊扩张式支架和温度记忆式合金支架。制作支架的金属材质有不锈钢、钽金属和镍钛合金等。目前，以镍钛合金制成的各种血管支架最为沩流行，在国内市场上常见的进口支架有：美国Bard公司的产品，如Luminexx血管支架、Conformexx颈动脉支架和用于动静脉瘘及动脉瘤的Fluency血管覆膜支架。美国Cordis公司产品，如Smart自膨胀支架、Palmaz球扩支架以及SmartControl自膨式支架等。德国OptiMed公司产品，如Sinus超柔顺支架、Sinus主动脉支架（直径18-28mm）、Sinus-Carotid颈动脉支架和Sinus-TIPSS40。支架等。美国CooK公司产品，如Z型不锈钢自张式支架（主要用于腔静脉系统）、支架Zilver支架（主要用于肾动脉、颈动脉）和用于胸、腹主动脉瘤治疗的覆聚酯纤维膜的Zenith支架移植物系统（图5-8A、B）。美国Boston公司产品，如常用于髂、股动脉和TIPS治疗的不锈钢自张式Wallstent支架和用于外周动静脉瘘和动脉瘤修补的Wallgraft。美国EV3公司产品，如Prolege自膨式镍钛合金支架（颈动脉、锁骨下动脉和髂动脉），用于肾动脉的Para-Mount球扩式支架和主要用于下肢胭动脉的IntraCoil缠绕型自膨式支架（图5-10）。4静脉滤器的选择为预防腔静脉系统栓子继续脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种金属装置。有多种构型的滤器可选择，滤器的选择应根据腔静脉的形态、管径大小、血栓发生部位和血栓发生的病程以及患者的年龄等因素综合而定。以下腔静脉为例，一般多置放在最下肾静脉开口以下，如肾静脉水平或其下3-4cm下腔静脉内存在血栓，滤器可考虑置放在肾静脉水平之上。如在上腔静脉、滤器应置放在头臂静脉汇合于上腔静脉至上腔静脉汇入右心房入口之间的这一小段范围之内。滤器一般经一侧股静脉置入，如双髂、股静脉均有血栓或闭塞存在时，可选择一侧颈内静脉或肘前静脉人路。如血栓形成时间短（1-2周），估计溶栓效果良好且患者年龄较轻者，应选用临时性滤器。如下肢深静脉血栓范围广泛，血栓形成时间较长，不易在短期内溶掉血栓以及患者年龄较大的情况下，可考虑置入永久性滤器。另外，在选择滤器时，一定要参考血管造影后测量的腔静脉管径的大小。目前常用的滤器多适于腔静脉管径28mm的情况下，对于直径超过28mm的腔静脉，目前国内可供选择的滤器有Antheor永久性滤器(最大径达34mm)、TrapEase永久性滤器（最大径达30mm）和Birdsnest永久性滤器三种。国内常用的进口滤器种类有：美国COOK公司产品，GuntherTulip可回收可经颈、股静脉置入，为永久性置入而设计，且可在置入后的lOd之内经颈静脉途径回收。因由非磁性材料制作而成，故可适于MRI检查。Birdsnest滤器，由不锈钢丝构成的多层网状过滤系统，可经颈、股静脉置入，固定效果好，可用于直径40mm的腔静脉。美国Cordis公司产品，TrapEase永久性滤器和OptEase临时性滤器。均由镍钛合金成，呈六菱形对称结构，用于腔静脉的最大直径为30mm。输送外鞘是目前永久性胜腔静脉滤器中外径最细者(6F)。可经颈、肱和股静脉释放，其中OptEase滤器下端（股静脉）有回收钩，可在置入的2周之内经股静脉路径回收。适于MRI检查。美国Bard公司产品，Simon镍钛合金永久滤器13)，适用于腔静脉直径小于28mm者。在狭窄的血管中，可调整成蜘蛛状来捕捉血栓，可由颈、股和肘静脉输入，但经股与经颈和经肘前静脉置入的滤器不可混用。该滤器无磁性，不影响MRI检查下，临时滤器回收时，应选择直径为810F的长鞘或导引导管，并配以专用的回收钩如鹅颈捕捕捉器或由导丝巨自制的捕捉器来完成。5穿刺针的选择血管穿刺是完成介入血管造影和介入血管治疗的首要步骤，也是Seldinger技术的必要保证。穿刺针一般包括普通穿刺针和特殊用穿刺针。普通穿刺针又分为单壁穿刺针和套管穿刺针。一般针长7，Ocm，针径为1819G，可插入0.015in-0.038in导丝。单壁穿刺针即由单部件的不锈钢制成，针尖呈斜面，主要用于血管前壁的穿刺。套管穿刺针由外套管和针芯组成，目前常用的针芯多为空心针，针尖锐利，露出外套管之外。外套管为塑料制成，穿刺针刺入血管管腔内，拔除针芯，外套管留置在管腔内，再顺着外套管管腔送入导丝。常用于外周动静脉常见部位的穿刺。另有一种微穿刺套管针，主要用于较小动脉如肱动脉和桡动脉的穿刺针径为21G，针腔内可通过0，018in导丝。特殊用穿刺针主要有房间隔穿刺针（Brockenbrough穿刺针）和TIPSS专用穿刺针套装，同为带套管穿刺装置。其中，Brockenbrough穿刺针针长约70cm，前端有有一4cm长的弯曲，针尾部有一与前端针尖方向相一致的方向指示板。针杆为18G，针尖缩为21G。主要用于Budd-Chiari综合征的下腔静脉和肝静脉闭塞段的开通。TIPSS专用穿刺针套装由长穿刺针、外套管、金属导向穿刺针和套管以及10F长鞘等部件所构成。有德国式和美国式两种设计。金属导向穿刺针前端分30和60两种角度弯曲，可在术中便于调整角度完成穿刺。主要用于TIPSS术中门静脉的穿刺和Budd-Chiari综合征的下腔静脉闭塞段的开通。性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。4.放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。二、DVT的临床可能性评估和诊断流程1DVT的临床可能性评估：可参考We儿s临床评分，见表2。表2下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与键侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1既往有DVT病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。2DVT诊断流程：DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，下列诊断流程供参考。（四）DVT的治疗一、早期DVT的治疗抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。普通肝素的应用肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.52.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.30.7IU/mL酰胺水解测定的抗因子X活性确定本试验室aPTT的治疗范围。有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量，对于要求每天需要大剂量肝素又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者，肝索的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。疗DVT的肝索的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。推荐对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。低分子肝素的应用低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。最近研究显示低分子肝素和普通肝索在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性，两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。低分子肝索疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。推荐对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。溶栓治疗理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疔措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。推荐治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。导管溶栓导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。推荐建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。手术取栓手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。对于远期疗效，目前决大多数为观察性病例分析。推荐对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑便用取栓术。下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后，应该立即行抗凝治疤在抗凝治疗基础置人下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高信患者。推荐对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。体位治疗早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息趴防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。推荐早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。二、DVT的长期冶疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15-50010)有症状的血栓发展和或复发性静脉血栓事件。通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。分级如下：（1）继发于一过性危险因素的首次发作的DVT；（2）伴有癌症并首次发作的DVT；（3）首次发作的自发|生DVT（定义为无已知的危险因素下发生的DVT）；（4）首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志（包括抗凝血因子，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变，如因子VLeiden或凝rm酶原20210基因突变），带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，