胎儿附属物超声.ppt

胎儿附属物正常及异常超声表现 四川省人民医院超声科巨学明juxueming 胎儿附属物 胎盘及胎膜 衣胞afterbirth 胎膜 fetalmembrane 胚泡衍生的附属结构 包括绒毛膜 羊膜 卵黄囊 尿囊 脐带 不参与胚胎的构成 但有多方面作用 胎盘 placenta 胎儿的丛密绒毛膜和母体的基蜕膜共同形成的盘状结构 有物质交换 内分泌 屏障功能 正常胎盘是怎样形成的呢 胎盘 游离绒毛固定绒毛底蜕膜 三级绒毛 滋养层细胞 构成 滋养层 胚外中胚层 1 绒毛膜的形成 一 绒毛膜 chorion 1 基本构成 滋养层和胚外中胚层 2 发育过程 滋养层 合体滋养层 细胞滋养层 绒毛 villi 胚外中胚层 绒毛膜 绒毛膜板 半透明的薄膜构成 羊膜上皮 胚外中胚层羊膜腔内含羊水 羊膜 羊膜 卵黄囊 卵黄囊 羊膜 绒毛膜 脐带 羊膜 卵黄囊 卵黄囊 胎盘 底蜕膜 胎盘结构与胎盘血液循环模式图 胎盘血循环两套 互不相混 但可进行物质交换 胎血循环 脐 胎盘 毛细血管 胎盘 脐 母体循环 子宫 螺旋 绒毛间隙 子宫内膜 子宫 胎盘膜 placentalmembrane 又称胎盘屏障 placentalbarrier 是胎血与母血之间的薄层组织 结构 合体滋养层 细胞滋养层 基膜 绒毛内结缔组织 毛细血管内皮和基膜 胎盘屏障 placentalbarrier 胎盘功能 胎盘和胎膜是胎盘的附属结构 对胚胎起保护 营养和排泄等作用物质交换氧二氧化碳营养物质相当与出生后小肠 肺 肾脏的功能内分泌功能孕激素 雌激素 HCS HCG 2 胎盘的构成胎儿的丛密绒毛膜 母体的基蜕膜 胎盘 placenta 1 形态园盘状 15 20cm 重约500克 胎儿面灰白 光滑 羊膜覆盖 脐带位于中央或偏位 母体面暗红 粗糙 15 30个胎盘小叶 叶间为浅沟 超声观察内容 位置成熟度有无肿物副胎盘脐带附着位置 二维声像特征 1 孕9周开始可以显示 孕12周后基本形成 2 呈月牙状稍强回声 盘状 实质回声细而均匀 后方由蜕膜 子宫肌层 子宫血管 主要是子宫静脉 形成的 胎盘后复合体 CDFI声像 1 整个孕期均可用CDFI CDE CPA 评估胎盘血流 随着孕期进展 逐渐增加 2 母体的血流进入胎盘内的绒毛间隙 而不是绒毛深入到子宫肌层 胎盘植入观察血流特征要点 3 胎盘附着处子宫肌层能显示血流信号 鉴别胎盘有无剥离的重要参考因素 胎盘成熟度分级标准 Grannum胎盘分级法将胎盘成熟度分为四级 0级胎盘 绒毛板呈一条光亮直线 实质呈均匀一致细颗粒 见不到基底 多出现孕28周以前 1级胎盘 绒毛板为一轻度起伏亮线 胎盘实质颗粒略粗 回声略强 基底层仍未出现 多出现孕周29 36周 2级胎盘 绒毛板出切迹 延伸至胎盘实质但未达到基底层 胎盘实质颗粒变粗 出现较强的短柱状回声 基底层可出现不规则较强的条状回声 平行靠近肌壁 孕周多在36 40周 3级胎盘 绒毛切迹已达到基底层 胎盘实质出现多个强回声环 内可出现无回声小池 有时可见反光增强的钙化灶 胎盘成熟度和孕周关系 胎盘成熟度和胎肺成熟度不呈平行相关 正常妊娠胎盘成熟度与孕周 胎儿生长发育大致平行 病理状态下不一定平行 因此利用胎盘成熟度评价胎肺及胎儿发育不可靠 胎盘大小异常 胎盘过小 通常指成熟胎盘厚度小于2 5cm胎盘过大 通常指成熟胎盘厚度大于5cm 分为非均质型和均质型 非均质型病因 部分性葡萄胎 三倍体 胎盘出血 间质发育不良等 均质型病因 妊娠糖尿病 贫血 水肿 感染 绒毛炎 非整倍体等 胎盘过厚时需特别注意排除早剥的可能 胎盘形态异常 正常胎盘呈圆形或卵圆形 因胎盘部分蜕膜发育不良 胎盘的血供不足或使绒毛发育异常 均可致形态异常 胎盘形态异常主要有 1 单胎多叶胎盘2 副胎盘和假叶胎盘3 轮廓胎盘和有缘胎盘 正常胎盘副胎盘双胎胎盘 胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口 一 胎盘粘附 种植异常 胎盘呈多叶状 其血管不相连 直至进入脐带时才合并 称双叶胎盘 bilobateplacenta 若两叶胎盘未完全分开 两叶的血管亦相连 称为复胎盘 胎盘完全分离 三叶 称为多叶胎盘 临床意义 胎盘在剥离 娩出时易造成胎盘残留 引起产后出血及感染 1 单胎多叶胎盘 1 单胎多叶胎盘 双叶胎盘 复胎盘 三叶胎盘 二 胎盘形态异常 分叶并轮状胎盘 2 副胎盘和假叶胎盘副胎盘 一个或多个分出的胎盘叶 与主胎盘有一定的距离 至少2cm 且借胎膜 血管与主胎盘相连 假叶胎盘 一个或多个分出的胎盘叶 与主胎盘有一定的距离 至少2cm 其间无血管相连 二 胎盘形态异常 临床意义 连接主 副胎盘的血管可形成前置血管引起产前或产时出血 导致胎儿窘迫或死亡 附于子宫下段的副胎盘 临床表现似前置胎盘 但检查可见正常位置仍有胎盘 主胎盘娩出后 副胎盘可残留于宫腔内 可导致产后出血及感染 假叶胎盘由于无血管与主胎盘相连 易造成胎盘残留 2 副胎盘和假叶胎盘 二 胎盘形态异常 轮廓胎盘 胎盘的胎儿面中央凹陷 周边为一层白色 不透明的厚膜环称为轮廓胎盘或轮状胎盘 形成原因 发育早期绒毛膜板形成过小 边缘的绒毛组织斜向外侧生长 累及周围的蜕膜而形成之 有缘胎盘 当轮廓胎盘的厚膜环紧靠胎盘边缘 则称之 环绕胎盘之膜可为完全性 亦可为部分性 形成原因 同轮廓胎盘 3 轮廓胎盘和有缘胎盘 轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义 1 2 3 产前出血 晚期流产早产 产后出血 1 产前出血 胎盘边缘血窦璧薄弱而易破裂出血 症状类似前置胎盘 可致胎儿窘迫的发生 2 晚期流产及早产 边缘血窦破裂 胎盘功能不全所致 3 产后出血 胎盘剥离不全 胎膜残留或宫缩乏力而引起 轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义为 前置胎盘PlacentaPrevia 一 胎盘粘附 种植异常 子宫 胎儿 前置胎盘 宫颈 脐带 一 胎盘粘附 种植异常 妊娠子宫 非孕子宫 什么是子宫下段呢 妊娠28周前 胎盘几乎占据宫壁面积的一半 妊娠28周后子宫下段逐渐形成 原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘 一 胎盘粘附 种植异常 前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命 是妊娠期的严重并发症之一 分娩时前置胎盘的发生率 国内报道为0 24 1 57 国外报道为0 5 0 9 一 胎盘粘附 种植异常 1 完全性前置胎盘 completeplacentaprevia 胎盘组织覆盖整个宫颈内口 又称中央性前置胎盘 centralplacentaprevia 2 部分性前置胎盘 partrialplacentaprevia 胎盘组织覆盖部分宫颈内口 3 边缘性前置胎盘 marginalplacentaprevia 胎盘下缘附着于子宫下段 但未覆盖宫颈内口 据胎盘下缘与宫颈内口的关系 分为3种类型 部分性 边缘性 完全性 complete partial marginal 一 胎盘粘附 种植异常 无痛性阴道流血 无痛性阴道流血 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后 若胎先露部很快下降 压迫胎盘可使出血减少或停止 对于不出血者B超能协助诊断 一 胎盘粘附 种植异常 完全性 宫颈口 一 胎盘粘附 种植异常 部分性 一 胎盘粘附 种植异常 边缘性 一 胎盘粘附 种植异常 磁共振检查 MRI 产后检查胎盘和胎膜 注意 检查胎儿面边缘有无血管断裂 有无副胎盘 胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘 一 胎盘粘附 种植异常 粘连性前置胎盘PlacentaAccrete植入性胎盘PlacentaIncreta 胎盘早剥PlacentaAbuption 一 胎盘粘附 种植异常 定义 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称为胎盘早剥 三 胎盘早剥 是晚期妊娠严重的并发症之一 可威胁母儿生命 国内报道发生率0 46 2 1 围生儿死亡率200 428 是无胎盘早剥的15倍 国外报道发生率约1 2 围生儿死亡率约150 注意 发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关 有些轻型胎盘早剥患者症状不明显 易被忽略 三 胎盘早剥 发病机制 尚不完全清楚 下列情况胎盘早剥发病率增高 宫腔内压力骤减 子宫静脉压升高 机械性因素 孕妇血管病变 不良生活习惯等 高龄孕妇经产妇 胎盘早剥 三 胎盘早剥 胎盘早剥 持续性腹痛 底蜕膜出血胎盘自附着处剥离 形成血肿或出血 病理及病理生理变化 三 胎盘早剥 三 胎盘早剥 胎盘剥离面 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统 产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 三 胎盘早剥 病理类型 三 胎盘早剥 显性剥离 剥离面积大 形成胎盘后血肿 当血液冲开胎盘边缘向外流出而成显性出血 特点 病理类型 三 胎盘早剥 病理类型 隐性剥离 血液积聚于胎盘于子宫之间而不能外流 故无阴道流血 特点 三 胎盘早剥 隐性剥离的血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出 特点 病理类型 混合出血 三 胎盘早剥 注意 胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔 形成血性羊水 三 胎盘早剥 声像特点 1 胎盘后血肿或出血声像 2 胎盘异常增厚 3 胎盘回声增强 4 羊水中见光点漂浮或血凝块光团 三 胎盘早剥 可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度 并可明确胎儿大小及存活情况 胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿 血块机化时 暗区内可见光点反射 胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔 表明血肿较大 超声诊断阴性不能排除胎盘早剥 超声作用 三 胎盘早剥 1 B型超声检查 胎盘后血肿声像 三 胎盘早剥 胎盘后出血声像 三 胎盘早剥 胎盘回声增强 三 胎盘早剥 超声漏诊见于 1 早剥面积小 或显性剥离 血液外流不形成血肿 2 急性血肿与胎盘回声相似 3 后壁胎盘因超声衰减 图像不清晰 三 胎盘早剥 脐带异常 脐带长度异常 脐带正常长度为30 100cm 平均长度为55cm脐带短于30cm者 为脐带过短 excessiveshortcords 胎先露部下降受阻 胎心率异常 胎盘早剥应立即行剖宫产结束分娩脐带过长 excessivelongcords 易造成脐带绕颈 绕体 打结 脱垂或脐带受压 脐带异常包括 一 脐带先露和脐带脱垂二 脐带长度异常三 脐带缠绕四 脐带打结五 脐带扭转六 脐带附着异常七 单脐动脉 脐带先露和脐带脱垂1 脐带先露 presentationofumbilicalcord 胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧 也称隐性脐带脱垂 2 脐带脱垂 prolapseofumbilicalcord 胎膜破裂后 脐带脱出于宫颈口外 降至阴道甚至外阴 脐带打结 脐带打结 真结 77 脐带缠绕 TypeA nuchalloopthatencirclestheneckinalockedpattern TypeB nuchalloopthatencirclestheneckinafreelyslidingpattern 脐带缠绕 动态彩色3D 脐带扭转 胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状 生理性扭转可达6 11周 若脐带过度扭转呈绳索样 使胎儿血循环缓慢 导致胎儿宫内缺氧 严重者可致胎儿血循环中断造成胎死宫内 脐带附着异常 脐带附着在胎盘边缘 脐带附着在胎膜上似船帆 胎膜上血管经宫颈内口位于胎先露前方 球拍状胎盘 脐带帆状附着 前置血管 帆状胎盘 83 脐带帆状附着 脐带附着异常 若前置血管发生破裂 胎儿血液外流 出血量达200 300ml 即可导致胎儿死亡 阴道检查可触及有搏动的血管 若怀疑前置血管破裂 应取流出的血液做涂片 找到有核红细胞或幼红细胞并有胎儿血红蛋白 即可确诊 脐带附着异常 脐带边缘附着一般不影响母体和胎儿生命 多在产后胎盘检查时始被发现脐带帆状附着 常伴有单脐动脉 故胎儿宫内生长受限的发病率增加 单脐动脉 正常脐带有两条脐动脉 一条脐静脉 如只有一条脐动脉 称为单脐动脉 单脐动脉的胎儿常伴有先天畸形 多为心血管畸形 中枢神经系统缺陷或泌尿生殖系统发育畸形 故单脐动脉胎儿的结局多为早产 流产或胎死宫内 脐带占位病变 羊水量异常 正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中 任何引起羊水产生与吸收失衡的因素均可造成羊水过多或过少的病理状态 羊水量异常包括 一 羊水过多二 羊水过少 妊娠期间 羊水量超过2000ml者称羊水过多 polyhydramnios 发生率为1 3 如羊水量增加缓慢 往往症状轻微 称慢性羊水过多 若羊水在数日内迅速增加 压迫症状严重 称为急性羊水过多 一 羊水过多 约1 3羊水过多的病因不明 多数重度羊水过多可能为 1 胎儿畸形2 染色体异常3 双胎妊娠4 GDM或糖尿病合并妊娠5 胎儿水肿6 胎盘脐带病变7 特发性羊水过多 一 羊水过多 目前 临床广泛应用的有两种标准 1 以羊水指数 AFI 为诊断标准 以脐横线与腹白线为标志 将腹部分为四个象限 各象限最大羊水暗区垂直径之和为羊水指数 2 以羊水最大池深度 MVP或AFV 为诊断标准 一 羊水过多 一 羊水过多 国外PhelanJP等以AFI 18cm诊断为羊水过多 国外SchrimmerDB等以MVP8 11cm为轻度羊水过多 12 15cm为中度羊水过多 16cm为重度羊水过多 此两种方法目前均已得到国内外公认 妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少 oligohydramnios 发生率为0 5 5 5 对围生儿预后有明显的不良影响近年受到越来越多的重视 二 羊水过少 1 胎儿泌尿道畸形 2 胎盘功能不良 先天性肾缺如或尿路梗阻 因胎儿无尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中