医学信息学论文尤瑞玉会国标库的加码.ppt

1 疾病分类标准字典库功能介绍及应用误区 北京电力医院尤瑞玉 2 内容 1 国家标准字典库功能介绍介绍标准字典库 结构 字段 功能等 2 国家标准字典库应用误区应用中需注意的问题 原库与新库对接 00 使用 差异表使用等 3 我国使用国际疾病分类情况 1981年正式成立北京世界卫生组织疾病分类合作中心1993年国家技术监督局发布了疾病分类与代码的中华人民共和国国家标准 将ICD 9的分类标准等同于国家标准 4 我国使用国际疾病分类情况 2001年11月发布批准ICD 10为我国新的国家疾病分类标准 要求病案首页中的诊断 统一使用国际疾病分类进行编码 2012年卫生部出台卫生部疾病分类与代码库 要求与2011年推出的新首页同时使用 2013年申请国家标准 5 我国使用国际疾病分类情况 目前分类使用系统 疾病 ICD 10 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第10次修订本第2版手术 ICD 9 CM 3 手术与操作 2011版 6 国家标准字典库功能介绍 结构 框架 卫生部ICD 10字典库结构是根据ICD 10第2版的结构设计的 总框架采取树状结构 7 国家标准字典库功能介绍 ICD 10 22章 261节 2046类目 9479亚目 222146位数扩展编码 8 国家标准字典库功能介绍 疾病分类与代码范围 包含ICD 10的全部内容及包括了卫生部 CDC需要重点管理疾病 9 国家标准字典库功能介绍 疾病编码范围A R U明确的疾病A00 Q99不明确的症状R00 R99特殊目的的编码U00 U99损伤中毒编码范围S T V Y临床表现S00 T98外部原因V01 Y98非疾病编码范围Z00 Z99肿瘤形态学M8000 M9989 10 包括了卫生部 CDC重点管理疾病 11 包括了卫生部 CDC重点管理疾病 例如 临床路径K85急性胰腺炎K85 001特发性急性胰腺炎轻症K85 002特发性急性胰腺炎重症K85 101胆汁型急性胰腺炎轻症K85 102胆汁型急性胰腺炎重症K85 201酒精性急性胰腺炎轻症K85 202酒精性急性胰腺炎重症K85 301药物性急性胰腺炎轻症K85 302药物性急性胰腺炎重症 12 国家标准字典库功能介绍 疾病分类与代码适用 适用于全国医疗卫生服务与医疗保障机构以及民政 公安等部门对疾病 伤残 死亡等原因分类或管理时所需要的信息 包括 收集 整理 交换 分析 13 国家标准字典库功能介绍 本标准规范性引用文件ICD 10疾病和有关健康问题的国际统计分类 第二版 ICD O 3国际肿瘤学分类ICD 9 CM国际疾病分类临床修订版本标准采用定义疾病分类是将各种疾病按某些既定的原则归入类目及系统的方法 14 国家标准字典库功能介绍 本标准采用符号在某些疾病或其他诊断用语的代码之后跟有剑号 或星号 剑号 疾病的原因星号 疾病的临床统计 采用 例如 梅毒性角膜炎A50 301 H19 2 15 国家标准字典库功能介绍 国家标准字典库分类原则 总则 严格执行国际疾病分类规则1 六位数编码名称 1 是分类名称具有一定的聚类特征 部位不分左右 不分上下 除非ICD本身有区别 16 国家标准字典库功能介绍 例如 腓骨骨折左侧腓骨骨折右侧腓骨骨折例如 乳腺恶性肿瘤 上部乳腺恶性肿瘤 下部乳腺恶性肿瘤 内侧乳腺恶性肿瘤 外侧 17 国家标准字典库功能介绍 2 兼顾临床诊断名称大多数名称可直接用于临床诊断例如 尺神经炎稳定型心绞痛急性侧壁心肌梗死 3 疾病别名需要各医疗机构自己维护例如 肝性脑病肝性昏迷 别名 18 国家标准字典库功能介绍 2 六位数编码管理规则 1 亚目之后扩展两位数 原则上按自然数顺序排列 例如 急性胆源型胰腺炎 轻症K85 101K85 102 国家标准字典库功能介绍 2 只有类目无亚目的编码用 x 填充例如 高血压1级I10 x01高血压2级I10 x01 19 20 国家标准字典库功能介绍 2 关于扩展码 00 设计目的 解决全国各类医院 大 中 小综合性医院 各类专科医院 社区医疗机构等 使用疾病分类与代码时 在没有找到相应具体条目时有一个正确的归属 21 国家标准字典库功能介绍 00 作用 1 统计归类2 是医院自行扩展疾病编码3 完善疾病分类代码库在一定的时间内 各地在 00 中增加的疾病名称进行审核整理 错误的在网上反馈 正确的将发生率高的疾病收入疾病分类与代码内 22 国家标准字典库功能介绍 00 在国家标准字典库设定规则1 ICD 10所有亚目或类目 指无亚目类目 设定例如 I10 x00高血压I20 000心绞痛I20 100 23 国家标准字典库功能介绍 2 关于共同使用的亚目设定方法 例如 糖尿病 E10 E14 下列第四位数亚目用于类目E10 E14 0伴有昏迷 1伴有酮症酸中毒 2伴有肾的并发症 3伴有眼的并发症 4伴有神经的并发症 24 国家标准字典库功能介绍 设定 E10 0001型糖尿病伴有昏迷E10 1001型糖尿病伴有酮症酸毒E10 200 1型糖尿病伴有肾的并症E10 300 1型糖尿病伴有眼的并发E10 400 1型糖尿病伴有神经的并发症 25 国家标准字典库功能介绍 设定 E11 0002型糖尿病伴有昏迷E11 1002型糖尿病伴有酮症酸毒E11 200 2型糖尿病伴有肾的并症E11 300 2型糖尿病伴有眼的并发E11 400 2型糖尿病伴有神经的并发症 26 国家标准字典库功能介绍 3 20章损伤中毒外因 1 有共同使用亚目 X00X 代表四位00 扩展码 2 不是共同使用亚目在每个亚目后扩展00 27 国家标准字典库功能介绍 如 V01 V09行人在运输事故中的损伤共用亚目 0非交通事故 1交通事故 9未特指为交通或非交通事故采用 编码为V01 X00 28 国家标准字典库功能介绍 例如 Y64医疗或生物材料被污染Y64 000用于输血或输液的医疗或生物材料被污染Y64 100用于注射或免疫接种的医疗或生物材料被污染Y64 800任何其他形式的医疗或生物材料被污染Y64 900未特指形式的医疗或生物材料被污染 29 国家标准字典库功能介绍 00 名称 是分类 规则 原则上采用亚目或类目 类目下无亚目 标题名称I20 0心绞痛I20 000心绞痛E10 1001型糖尿病伴有酮症酸毒 30 国家标准字典库功能介绍 对于残余类目名称例如 A03 800细菌性痢疾 其他例如 A02 900沙门菌感染 未特指 00 名称一般不能作为临床医师诊断名称是对ICD 10的亚目的延伸 采用的是亚目标题的名称 分类名称 31 国家标准字典库功能介绍 00 的使用范围 国家标准字典库无 不是六位数编码细化 注意分类轴心 临床诊断又分类此亚目或类目例如 M95 201后天性头部畸形M95 202后天性颅骨畸形M95 203后天性额骨畸形M95 204后天性前额畸形M95 205后天性面部畸形M95 206后天性面骨畸形后天性颏畸形M95 20001 32 国家标准字典库功能介绍 例如 A00 000伤寒A00 001伤寒性肝炎A00 002伤寒性脑膜炎伤寒可以产生不同部位的感染可以在 00 扩展A00 0001伤寒性肾脓肿A00 0002伤寒性胆囊炎A00 0003伤寒性脑膜炎A00 0004伤寒性心包炎 33 国家标准字典库功能介绍 3 细目的使用规则19章 必须使用13章 不使用20章 不使用例如 闭合性胫骨平台骨折S82 101开放性胫骨上端骨折S82 110细目后扩展一位数 34 国家标准字典库功能介绍 4 星号编码扩展规则剑号 扩展到六位星号 四位数例如 2型糖尿病性肾病E11 201 N08 3 35 国家标准字典库功能介绍 5 附加编码规则 1 形态编码采用五位数编码管理方法 对每个形态编码组织类型后扩展一位数例如 癌M80100 3腺癌M81400 3 36 国家标准字典库功能介绍 2 ICD 10明确规定只能为附加编码扩展2位数例如 绿脓杆菌感染B96 501 3 损伤中毒外因A 共同使用亚目只扩展码 00 表示方法 W10 X00例如 从楼梯或台阶上跌落W10 X00在梯子上跌倒和跌落W11 X00 37 国家标准字典库功能介绍 B 不是共同使用亚目 亚目只扩展 00 例如 Y53组织胺H2受体拮抗剂有害效应Y53 000特指抗酸药和抗胃分泌药有害效应Y53 100刺激性轻泻剂有害效应Y53 200盐水和渗透性轻泻剂有害效应Y53 300特指轻泻剂有害效应Y53 400助消化药有害效应Y53 500止泻药有害效应Y53 600催吐药有害效应Y53 700特指主要影响胃肠系统制剂有害效应Y53 800主要影响胃肠系统制剂有害效应Y53 900 38 国家标准字典库功能介绍 C 化学药物制剂个别有扩展码例如 杀虫剂故意自毒及暴露于该类物质X68 900敌敌畏故意自毒X68 901灭鼠剂故意自毒X68 902有机磷农药故意自毒X68 903 39 国家标准字典库功能介绍 字段描述 代码库包括主要3个字段 1 主要编码 2 附加编码如 肿瘤形态学编码M81200 0移行细胞乳头状瘤补充分类编码B97 200冠状病毒感染损伤中毒外因 3 疾病名称 40 国家标准字典库功能介绍 功能 3位数类目表 统计功能4位数亚目表 统计功能6位数扩展码表 检索功能1 具有科研 交流 比较 管理的实际意义2 6位数扩展码中 00 只有统计功能3 6位数扩展码表不得随意更改与增加 41 国家标准字典库功能介绍 例如 N83卵巢 输卵管和阔韧带的非炎性疾患N83 5卵巢 卵巢蒂和输卵管的扭转N83 500卵巢 卵巢蒂和输卵管的扭转N83 501卵巢蒂扭转N83 502卵巢扭转N83 503输卵管扭转N83 504莫尔加尼囊状附件扭转 42 国家标准字典库应用误区 注意的问题 1 分类名称误认为临床诊断名称2 转换方式考虑不周3 00 使用不恰当4 忽略差异表的更新工作和其他相关信息转换 43 国家标准字典库应用误区 一 国家标准字典库应用误区医师按疾病分类字典库中名称下诊断ICD 10分类学 不是诊断学 国家标准字典库名称是分类名称 不是诊断名称 44 国家标准字典库应用误区 疾病分类工作中 有两个既基础而又影响广泛的问题需要我们认识清楚 疾病命名与疾病分类内在的关系对国际疾病分类能否用于临床研究和其他特别需求的资料的检索国际疾病分类与疾病诊断名称标准的关系临床医师的诊断能否采用国际疾病分类中的疾病名称问题 45 国家标准字典库应用误区 疾病命名是给疾病起一个特定的名称 来区别于其他的疾病 疾病分类与疾病命名的关系 分类的基础是命名 没有疾病的名称也就无法分类 46 国家标准字典库应用误区 疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表一个疾病分类表最详细地扩展开 使每一个编码都对应一个特指的疾病名称 这时的疾病分类表也就是一个疾病命名表 国家标准字典库应用误区 根据疾病分类与命名这种内在的联系 可以按照临床研究或管理等特殊需要而扩展 国际疾病分类 ICD 可以满足临床研究和管理需求等特殊检索的各种要求 47 48 国家标准字典库应用误区 例如 K85急性胰腺炎K85 0特发性急性胰腺炎K85 001特发性急性胰腺炎轻症K85 002特发性急性胰腺炎重症K85 101胆汁型急性胰腺炎轻症K85 102胆汁型急性胰腺炎重症K85 201酒精性急性胰腺炎轻症K85 202酒精性急性胰腺炎重症K85 301药物性急性胰腺炎轻症K85 302药物性急性胰腺炎重症 49 国家标准字典库应用误区 临床诊断名称与ICD 10分类名称区别 1 名称表述方法不同 50 国家标准字典库应用误区 2 部位详细准确要求不同 51 国家标准字典库应用误区 医师临床诊断名称特点 1 部位详细准确第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌2 固有的传统写法 急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎3 合并情况一般分别列出胆结石胆囊炎 52 国家标准字典库应用误区 分类名称的特点1 根据分类规则聚类腰椎结核 胸椎骨折等2 合并一些紧密相关疾病和临床表现急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎流感伴心肌炎3 肿瘤分别表达部位与形态学肺上叶恶性肿瘤小细胞癌 53 国家标准字典库应用误区 54 国家标准字典库应用误区 提示 1 分类与命名有内在关系 但相互是不能替代 所以分类名称不能作为临床诊断名称 2 国家标准字典库兼顾临床诊断名称 大多数名称可直接用于临床诊断 但有些是分类名称 55 国家标准字典库应用误区 3 卫生部的疾病分类与代码可以作为医师临床诊断字典库的基础 在这个基础上根据需要修改诊断名称 让它符合临床诊断名称 同时分类人员需要对医师的诊断做编码对照 4 疾病命名与疾病分类是有区别的 医师的诊断采用疾病的命名规则 也就是最详细 最准确 最具体的名称 而疾病编码是采用分类法 首页中的诊断让医师直接在分类字库选方法是错误 56 国家标准字典库应用误区 二 字库转换新旧库的对接方法首先思考 疾病分类字典目前在医院应用状况采取方法 1 替换2 搭桥3 转换 57 国家标准字典库应用误区 分析 58 国家标准字典库应用误区 转化中一些问题 1 疾病诊断不规范一病多名坏死性肠炎 急性出血性坏死性肠炎 急性出血性肠炎 出血性坏死性肠炎分类过细分类过粗 59 国家标准字典库应用误区 2 其他信息的变更应用分三阶段 手工检索建立疾病 手术分类卡片 建立计算机检索系统信息关联 编码与病人其他 信息共享通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享形成医疗管理部门需要信息汇总及相关数据的分析 疾病 手术 病人基本信息 费用信息 其他医疗信息等 60 国家标准字典库应用误区 关于首页其他相关信息的转换卫生部2011版住院病案首页中新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项 61 实际对应关系表 卫生部1 配偶2 子3 女4 孙子 孙女 等5 父母6 祖父母 外祖父母7 兄 弟 姐 妹8 其他 联系人关系 62 实际对应关系表 卫生部1 国家公务员2 专业技术人员3 职员4 企业管理人员5 工人6 农民7 学生8 现役军人9 自由职业者10 个体经营者11 无业人员12 退 离 休人员13 其他 职业 63 原有对应表对应关系表 卫生部1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 医疗付费方式 64 切口等级 愈合类别 1 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术 如经鼻 口 尿道等 如 TURP 2 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线 愈合情况尚未明确的状态 65 国家标准字典库应用误区 提示 更换字典库须谨