脑卒中康复治疗总述及新兴康复治疗方法.pdf

中国康复研究中心北京博爱医院 神经康复中心 刘丽旭 写在课前的话 近年来 随着CT MRT等成像技术的广泛应用 对脑卒中的早期诊断和治疗水平逐步提高 但 由于对脑卒中后康复治疗重要性认识的不足 错过了康复治疗的最佳时机 以致病人致残率有所 增加 为使人们对康复治疗有更进一步的认识 本课对脑卒中康复治疗以及新兴康复治疗方法做 一介绍 一 康复的目的 根据世界卫生组织 ICF 国际残疾与健康分类 的标准 脑卒中康复的目的是指身体 活动 参 与的全面康复 在身体水平上 主要是预防残疾的发生和改善运动 言语交流 认知以及其它受损的功能 在活动水 平上 是提高患者的 ADL 能力 ADL 是指恢复患者的日常生活活动能力 在参与水平上 是提高社会参 与能力和患者的生存质量 使患者在精神心理和社会上再适应 以恢复其自立的能力 社会的活动和人际 间的关系 最终提高患者的生存质量 所以 神经康复的目的不只是身体功能方面的康复 而是包括身体 活动和参与的全面的康复 是否所有神经系统疾患都可以进行康复治疗 具体的适应证有哪些 二 脑卒中康复的基本原则 一 选择合适的康复对象 并不是所有神经系统疾患都应该进行康复治疗 病情比较轻的 一般不需要康复训练就可以自然恢 复 病情过重 有严重的合并症 如有严重的肺部感染 严重的心功能不全 不论采取何种康复方法 都 不会使其获得有意义的恢复 二 早期开始康复治疗 早期康复的目的在于最大限度地保留患者尚存的功能 避免由于 制动 或 废用 造成的 1 废用综合征 在脑卒中康复中 早期开始康复治疗非常重要 一旦患者的生命体征和病情稳定 48 72 小时以后 即使患者的意识障碍没有恢复 康复治疗就应该予以考虑并实施 早期可以被动活动为主 其 后再加上一些主动运动 三 对患者进行全面评价 1 全身情况的评价 包括心肺功能 合并症 二级预防相关的危险因素 既往病史等 2 功能评价 包括运动 感觉 平衡功能 认知 语言 情绪 吞咽以及尿便功能等 3 ADL 能力评价 注意患者的个人卫生处理 移乘 步行能力等 4 神经心理评价 包括情绪障碍 性格 人格等 四 主动性康复 强调加强主动性康复训练 确定正确的康复方案 五 个体化 阶段性康复训练 每一个体都是不同的整体 在不同的时期 不同的阶段 康复训练的计划和内容是不一样的 一定要 进行有针对性的康复训练 六 身体 活动 参与的全面康复 神经康复的目标不仅是改善疾病所导致的功能障碍 还应最大限度地提高个体独立生活 学习 工作 和参与社会的能力 以最终改善生活质量 一旦患者的生命体征和病情稳定 小时后 即使意识障碍尚未恢复 康复治疗就应予以考虑并 实施 A 6 12 B 48 72 C 12 24 D 24 48 正确答案 B 解析 一旦患者的生命体征和病情稳定48 72小时以后 即使患者的意识障碍没有恢复 康复治疗就应该予以考虑并实施 早期可以被动活动为主 其后再加上一些主动运动 三 康复注意事项 一 康复应与其它治疗手段并进 注意对相关疾病的治疗与监控 脑卒中的特点是障碍与疾病共存 有许多基础疾病 如高血压 冠 心病 糖尿病 高脂血症等 所以康复的同时 一定要注重对基础疾病的治疗 急性期 不能忽视早期康 2 复 恢复期 也不能够忽视相关疾病的治疗与监控 如血压的控制 心律失常的控制 血糖 血脂的控制 等 二 强调康复的持续性 因为康复治疗所取得的效果 是通过再学习而获得的 一旦康复治疗停止 有些再获得的功能就可能 出现退步 从而影响康复治疗的最终效果 因此 康复治疗是需要长期坚持的一项工作 只是治疗频 度 训练强度在不同时期需要适当的调整 四 神经康复小组 神经康复小组在脑卒中康复中是非常重要的部分 康复的核心是具备一个专门的 相互协调的多学 科专业团队 即神经康复小组 可为患者提供康复评价 康复治疗 定期复评 制定出院计划及随访工 作 神经康复小组的成员包括医师 护士 物理治疗师 作业治疗师 言语治疗师 心理医师 康复辅助 装置设计师 营养师以及社会工作者等 患者本人及其护理者 或其他家庭成员 亦应被视为康复团队中 重要的一分子 神经康复小组一般进行 3 次康复评定 一是初期康复评定 二是中期康复评定 三是终期康复评 定 初期康复评定 是在制定康复计划和康复治疗前举行小组会议 就患者的各种功能状况 障碍程度 病因 康复的潜力 伴有的功能 预后 影响康复的因素 以及患者的全身状况等进行广泛的交流 小组 每一位成员应该根据自己职业范围提出自己的看法和治疗方案 最终在神经康复医师的领导下 协调制定 康复治疗计划 以及康复的近期和远期目标 中期康复评定 一般是在康复治疗一个月之后进行 即初评之后一个月 主要是就康复治疗开始之后 神经功能变化的状况 障碍改善的程度 ADL 能力水平 治疗计划执行的情况 以及完成的近期目标等 状况进行讨论 对存在的问题分析原因 必要时 对原有的目标及计划进行进一步的调整 终期康复评定 一般是在这一阶段的康复治疗即将结束时进行 如果是住院的病人 应该是在病人出 院之前开始进行 是对病人经过一个疗程的康复治疗之后 他的神经功能状况的情况 ADL 能力的提高 程度进行评定康复治疗的效果 目标是否达到 并且很重要的一个部分就是 提出今后如何回归社会或社 区 提出进一步治疗的意见和计划 3 上图是康复治疗小组的图表 可见 在神经康复会有很多部分 除了药物疗法 康复评定之外 还有 PT OT ST 语言 认知 心理 职业 康复工程 中医 理学等 共同参与神经康复的治疗 上图 康复评价会 近一二十年发展了很多新兴的康复治疗方法 具体有哪些 五 新兴康复治疗方法 康复治疗虽然在 19 世纪已经提出来 但是治疗方法以前在国内常局限在按摩 针灸 理疗之类 人 们认为康复就是一些很普通的方法 实际上 康复治疗有很多种方法 近一二十年来 又发展了很多新兴 的治疗手段 这些方法对患者的康复都是非常有效的 一 强制性运动疗法 强制性运动疗法 CIMT 是近 20 年来最有影响的康复技术之一 这一方法可以通过限制健侧上 4 肢 达到强制使用和强化训练患肢的目的 1 机制 这一疗法的机制实际上是克服所谓 习得性废用 习得性废用即患者由于患侧肢体出现瘫痪 患者 下意识的不使用患侧肢体 习惯用健侧肢体来代偿 实际上患侧在恢复之后可以强化 强制使用之后功能 可以进一步恢复 但是由于患者的 废用 患侧肢体的恢复就非常有限 强制疗法就是要克服这种 习 得性废用 限制健侧的上肢使用从而强化使用患肢 由美国 7 家康复机构参加的强制性运动治疗亚急性卒中后上肢运动功能前瞻性多中心随机对照试验 EXCITE 结果证明 同传统康复对照组相比 两周的 CIMT 能明显提高卒中后上肢运动功能 其疗 效 1 年后仍持续存在 该研究从循证学角度充分证明了 CIMT 对卒中后上肢运动功能的有效性 是 CIMT 发展过程中最重要的研究成果 由中国康复研究中心牵头的 国家 十五 滚动课题有关 CIMT 的研究 也得出了相似结果 并且通过 fMRI 检查证实了强制性治疗后大脑皮质功能重组情况 2 具体实施方法 1 最低标准 并不是所有的病人都适合进行强制疗法 如果病人属于迟缓性瘫痪期 患侧上肢功能肌力基本是 0 级 显然是不适合做强制的 所以最低标准是腕背屈 10 拇指外展 10 至少其他两指背伸 10 2 使用休息位手夹板限制健手的使用 同时使用吊带限制健肢的活动 3 此装置应在患者 90 的清醒时间使用 仅在洗浴 上厕所 睡觉及可能影响平衡和安全的活 动时才解除强制 4 强化训练患侧上肢 每天强化训练 6 小时 每周 5 天 连续两周 5 在日常活动时间 鼓励患者进行实际的功能任务训练 如使用患手摆放餐具 进食 收拾桌 子 打电话等 二 减重步行训练 该训练在卒中下肢的康复方面是行之有效的训练方法 包括减重步行器 Treadmill With Body Weight Support TWBWS 患者在减重步行器 上面进行步行的训练 主要包括活动平板和悬吊减重系统 如图所示 目前 的研究已经显示 减重步行训练能够促使患者早期进行步行的训练 加速下 肢运动功能的恢复 显著提高步行速度及步行能力 在国内开展减重步行训 练的研究也较多 绝大多数都证明了减重步行训练能够明显提高患者的步行 能力 另外 减重步行对患者的平衡功能的训练 也是有一定好处的 1 训练方法 1 患者通过减重背心悬吊于固定的钢架上 在平板车上行走 2 2 名治疗师进行辅助 1 名站在患者身后 帮助旋转躯干和骨盆 完成患侧重心转移 另 1 名坐在患侧 帮助患肢向前迈步 并注意控制患膝和患足的正常位置 3 该方法可使病人重复练习完整的步态循环 可通过改变减重量使患肢根据负重能力来负重 2 减重量 5 减重量应维持在能保证正常步态模式及安全性的最小水平 尽量减的少 但不要减太多 否则对病 人抗重力肌得不到有效的刺激 一旦病人在训练中取得进步 应尽快减少减重量 直至达到全负重 减 重量一般不应超过体重的 30 否则患肢抗重力肌得不到有效的刺激和锻炼 三 运动再学习方案 二十世纪 80 年代由澳大利亚学者 Janef H Carr 等提出 生物力学 运动生理学 神经心理学是其 理论基础 该方法认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一个再学习或再训练的过程 注重把训练内 容转移到日常生活中 运动再学习方案在促进卒中后运动功能障碍的恢复训练方面 显示出较大的潜力 比常规康复方法有更好的治疗效果 运动再学习方案 有四个基本的要素 1 消除不必要的肌肉活动 尽量用小力 合适的力 以免兴奋在中枢神经系统中扩散 2 反馈 包括视觉 语言的 反馈 3 练习 以特定作业为导向 进行反复的练习 4 姿势调整 如果姿势调整的不好 患者容易出现其他的异常姿势 对其康复是不利的 四 其它 1 经颅磁刺激 TMS 能提高功能训练和各种任务训练的效果 机制可能是通过模拟运动皮质的兴奋性刺激信号的传导 改 变了半球之间的交互性抑制 从而提高