中药综合知识与技能常见病辨证论治.doc

第三章常见病辨证论治第一节治则与治法治则是用以指导治疗方法的总则，它是在整体观念和辨证论治精神指导下制定的，对临床治疗立法、处方、用药，具有普遍指导意义。治疗方法是治则的具体化，任何具体的治疗方法，总是从属于一定的治疗法则，比如各种病证从邪正关系来说，离不开邪正斗争、消长、盛衰的变化，故扶正祛邪即为治疗总则。在总则指导下的益气、养血、滋阴、补阳等方法，就是扶正的具体方法，而发汗、涌吐、攻下等方法，则是祛邪的具体方法。由于疾病的证候表现多种多样，病理变化极为复杂，病变过程有轻重缓急，不同的时间、地点与个体对病情变化也会产生不同的影响。因此，必须善于从复杂多变的疾病现象中，抓住病变的本质，治病求本；根据邪正斗争所产生的虚实变化，扶正祛邪；按阴阳失调的病理变化，调整阴阳；按脏腑、气血失调的病机，调整脏腑功能、调理气血关系；按发病的不同的时间、地点和不同的病人，因时、因地、因人制宜。一、治病求本治病求本，就是辨析引发疾病的根本原因，并针对根本原因进行治疗。这是辨证论治的一个基本原则。“本”是和“标”相对而言的。标和本是一个相对概念，有多种含义，可用以说明病变过程中各种矛盾的主次关系。如从邪正双方来说，正气是本，邪气是标；从病因与症状来说，病因是本，症状是标；从疾病先后来说，旧病、原发病是本，新病、继发病是标。在临床运用治病求本这一治疗法则的时候，必须正确掌握“正治与反治”、“治标与治本”两种情况。1.治标与治本在复杂多变的病证中，常有标本主次的不同，因而在治疗上就应有先后缓急的区别。（1）急则治其标在一般的情况下，病证的主要矛盾和矛盾的主要方面是本而不是标，治本是一个根本的原则。但是在复杂多变的病证中，常有标本主次位置的变化，因而在治疗上就又有先后缓急的区分。如在疾病的发展过程中出现了严重的并发症，标病甚急，不及时解决，则将危及患者的生命或影响本病的治疗时，则应采取“急则治其标”的法则，先治其标病，后治其本病。例如水臌病人，当腹水大量增加，腹部胀满，呼吸喘促，大小便不利时，应先治疗标病的腹水，可用利水、逐水法，待腹水减轻，病情稳定后，再调理肝脾，治其本病。再如大出血的病人，不论其属于何种出血，则均应采取应急措施，先止血以治标，待血止后，病情有所缓和再治其本病。又如某些慢性病患者，原有宿疾，又复感外邪而患新病，当新病较急的时候，亦应先治外感以治其标，待新病愈后，再治宿疾以求其本。总之，治标只是在应急情况下的权宜之计，而治本方是解决疾病的根本之图。急则治标，缓解了病情，解除了新病，即为治本创造了更为有利的条件，其目的仍是为了更好地治本。然而，治标的方法可暂用而不宜常用，否则对正气将有所损害。（2）缓则治其本指在一般情况下治病必须抓住疾病的本质，解决其根本矛盾，进行针对根本原因的治疗，此对慢性病或急性病恢复期有重要指导意义。如肺痨咳嗽，其本多为肺肾阴虚，故治疗不应用一般的治咳法治其标，而应滋养肺肾之阴以治其本。又如在治疗急性热病时，后期伤阴，则应养胃滋肾等。以上所述都是缓则治其本的应用。（3）标本兼治是指标病本病并重，则应标本兼治。如临床表现有身热、腹硬满痛、大便燥结、口干渴、舌燥苔焦黄等，此属邪热里结为标，阴液受伤为本，标本俱急，治当标本兼顾，可用增液承气汤治之。泻下与滋阴同用，泻其实热可以存阴，滋阴润燥则有利于通下，标本同治可收相辅相成之功。又如虚入感冒，素体气虚，反复外感，治宜益气解表，益气为治本，解表是治标。又如表证未解，里证又现，则应表里双解，亦属标本同治。可以看出，标本的治疗法则，既有原则性，又有灵活性。临床应用或先治本，或先治标，或标本兼治，应视病情变化适当掌握，但最终目的在于抓住疾病的主要矛盾，做到治病求本。2.正治与反治（1）正治是逆其证候性质而治的一种常用治疗法则，又称逆治。逆，是指采用方药的性质与疾病的性质相反。即通过分析疾病的临床证候，辨明疾病性质的寒热虚实，然后分别采用“寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”等不同方法去治疗。正治法适用于疾病的征象与本质相一致的病证。由于临床上大多数疾病的征象与疾病的性质是相符的，如寒病即见寒象、热病即见热象、虚病即见虚象、实病即见实象等，所以，正治法是临床上最常用的一种治疗方法。（2）反治是顺从疾病假象而治的一种治疗方法，又称从治。从，是指采用方药的性质顺从疾病的假象，与疾病的假象相一致而言，究其实质，还是在治病求本法则指导下，针对疾病本质而进行治疗的方法，故实质上仍是“治病求本”。主要有“热因热用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”等。热因热用：是以热治热，即用热性药物治疗具有假热症状的病证。适用于阴寒内盛，格阳于外，反见热象的真寒假热证。寒因寒用：是以寒治寒，即用寒性药物治疗具有假寒症状的病证。适用于里热盛极，阳盛格阴，反见寒象的真热假寒证。塞因塞用：是以补开塞，即用补虚药治疗具有闭塞不通症状的病证。适用于因虚而闭阻的真虚假实证。通因通用：是以通治通，即用通利的药物治疗具有实性通泄症状的病证。适用于实性通利的真实假虚证。二、扶正与祛邪疾病过程，从邪正关系来说，是正气与邪气矛盾双方互相斗争的过程。邪正斗争的胜负，决定着疾病的进退。故扶正祛邪是指导临床治疗的一个重要法则。1.扶正祛邪的含义扶正，即是扶助正气；祛邪，即是祛除病邪。2.扶正祛邪的运用运用扶正祛邪法则时，要认真细致地观察和分析正邪两方消长盛衰的情况，并根据正邪在矛盾斗争中的地位，决定扶正与祛邪的主次和先后。一般有如下几种情况：（1）扶正适用于以正气虚为主要矛盾，而邪气也不盛的虚性病证。如气虚、阳虚的病人，应采取补气、补阳法治疗；阴虚、血虚的病人，应采取滋阴、补血法治疗。（2）祛邪适用于以邪实为主要矛盾，而正气未衰的实性病证，如表邪盛者，宜发汗解表；邪在胸脘上部，如痰涎壅塞、宿食停滞或食物中毒等，宜用吐法；邪在肠胃下部，属热邪与肠中糟粕互结者，应采取下法；实热实火者，宜用清热泻火之法；寒证宜用温中祛寒法；湿证宜用化湿、利湿法；食积胀满，宜用消导法；有痰的应祛痰；有瘀血的。应活血化瘀等法均属祛邪范围。（3）扶正与祛邪兼用适用于正虚邪实病证，而且两者同时兼用，则扶正不留邪，祛邪又不会伤正。但在具体应用时，还要分清以正虚为主，还是以邪实为主。正虚较急重的，应以扶正为主，兼顾祛邪；而邪实较急重的，则以祛邪为主，兼顾扶正。（4）先祛邪后扶正适用于虽为邪盛正虚，但正气尚能耐攻，或同时兼顾扶正反会助邪的病证，则应先祛邪而后扶正。如瘀血所致的崩漏证，瘀血不去，则崩漏难止，故应先用活血祛瘀法，然后补血。（5）先扶正后祛邪适用正虚邪实，以正虚为主的病人。因正气过于虚弱，若兼以攻邪，则反而更伤正气，故应先扶正而后祛邪。如某些虫积病人，因正气太虚弱，不宜驱虫，应先健脾以扶正，使正气得到一定恢复之时，然后再驱虫消积。三、调整阴阳疾病的发生，从根本上说即是阴阳的相对平衡遭到破坏，出现偏盛偏衰的结果。因此，调整阴阳，使之恢复平衡，促进阴平阳秘，也是临床治疗的根本法则之一。1.损其有余的含义和临床应用2.补其不足的含义和临床应用四、三因制宜三因制宜，即因时、因地、因人制宜，是指治疗疾病要根据季节、地区以及人体的体质、性别、年龄等不同而制定适宜的治疗方法。1.因时制宜的原则和临床应用根据不同季节气候特点，来考虑治疗用药的原则，即为“因时制宜”。四时气候的变化，对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响。一般来说，春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理疏松开泄，即使患外感风寒，也不宜过用辛温发散药物，以免开泄太过，耗伤气阴；而秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气内敛，此时若非大热之证，当慎用寒凉药物，以防伤阳等。此即古人常说的用寒远寒、用凉远凉、用温远温、用热远热的基本原则。2.因地制宜的原则和临床应用根据不同地区的地理特点，来考虑治疗用药的原则，即为“因地制宜”。不同地区，由于地势高低、气候条件及生活习惯各异，人的生理活动和病变特点也不尽相同，所以治疗用药应根据当地环境及生活习惯而有所变化。3.因人制宜的原则和临床应用根据病人年龄、性别、体质、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原则，叫做“因人制宜”。（1）年龄（2）性别（3）体质第二节常见病的辨证论治举例（中成药选用，大纲未做要求略）一、感冒1.风寒感冒症状恶寒，发热，无汗头痛，肢体酸痛，或鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，流涕清稀，咽痒，咳嗽，痰吐稀白。舌苔薄白，脉浮紧。治法辛温解表，宣肺散寒。方药葱豉汤（葱白、豆豉）或荆防败毒散（前胡、柴胡、荆芥、防风、羌活、独活、川芎、茯苓、枳壳、桔梗、甘草）加减。2.风热感冒症状身热较著，微恶风，头胀痛，或咳嗽少痰，或痰出不爽，咽痛咽红，口渴。舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法清热宣肺解表。方药银翘散（金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、淡豆豉、甘草）加减，银翘解毒片、颗粒、胶囊、蜜丸、合剂。二、咳嗽1.风寒犯肺症状咳嗽声重，痰稀色白，口不渴，恶寒，或有发热，无汗，或兼头痛。舌苔薄白，脉浮紧。治法疏散风寒，宣肺解表。方药杏苏散（杏仁、苏叶、茯苓、甘草、前胡、陈皮、半夏、桔梗、生姜、大枣）加减。2.风热犯肺症状咳嗽气粗，咯痰黏，痰色白或黄，咽痛，声音嘶哑，或兼发热，微恶风，口微渴。舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法辛凉解表，宣肺清热。方药桑菊饮（桑叶、杏仁、芦根、菊花、栀子、连翘、薄荷、桔梗）加减。3.燥邪伤肺症状干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带血，并见鼻燥咽干。舌红少津，脉细数。治法辛凉清润。方药桑杏汤（桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀子、梨皮）加减。4.痰热壅肺症状咳嗽气粗，痰多黄稠，烦热口干。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法清热化痰肃肺。方药清金化痰汤（黄芩、山栀、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草）加减。5.肺肾阴虚症状干咳少痰，或痰中带血，午后咳甚，或伴五心烦热，颧红。舌红少苔，脉细数。治法滋阴润肺，止咳化痰。方药百合固金汤（百合、生地、玄参、熟地、麦冬、白芍、贝母、百部、桂皮、当归、生甘草、元参、桔梗）加减。三、喘证1.风寒闭肺症状喘咳气逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，兼头痛鼻塞，无汗，恶寒、发热。舌苔薄白而滑，脉浮紧。治法宣肺散寒。方药麻黄汤（麻黄、杏仁、桂枝、炙甘草）合华盖散（麻黄、杏仁、桑白皮、紫苏子、茯苓、橘红、甘草）加减。2.痰热郁肺症状喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠黏色黄，或夹血痰，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤便秘。苔薄黄腻，脉滑数。治法清热化痰，宣肺止咳。方药桑白皮汤（桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀子）加减。3.肾虚作喘症状喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿，舌淡苔薄，脉沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细。治法补肾纳气。方药金匮肾气丸（桂枝、附子、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）合参蛤散（蛤蚧、人参）加减。四、不寐1.心火炽盛症状心烦不寐，烦躁不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮。舌尖红，苔薄黄，脉细数或脉数有力。治法清心泻火，宁心安神。方药朱砂安神丸（黄连、当归、生地、炙甘草、朱砂），或将丸剂改为汤剂加减运用。2.肝郁化火症状不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，便秘尿赤，不思饮食。舌红苔黄，脉弦而数。治法疏肝泻火，镇心安神。方药龙胆泻肝汤（龙胆草、炒黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡）加减。3.阴虚火旺症状心烦不眠，入睡困难，心悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调。舌红少苔，脉细数。治法滋阴降火，交通心肾。方药六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻）合交泰丸（黄连、肉桂）加减。4.心脾两虚症状不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华。舌质淡，苔薄，脉细无力。治法补益心脾，养血安神。方药归脾汤（人参、黄芪、白术、茯神、炒酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣）加减。五、胃痛1.胃寒症状胃痛暴作，喜温恶寒，得温痛减，口和不渴或吐清水。苔薄白，脉弦紧。治法温中散寒，和胃止痛。方药良附丸（高良姜、香附）或良附汤（高良姜、香附、延胡索、吴茱萸、木香）加减。2.食滞胃痛症状胃痛，脘腹胀满，嗳腐恶食，或吐不消化食物，吐食或矢气后痛减，或大便不爽。苔厚腻，脉滑。治法导滞和胃。方药保和丸（神曲、山楂、茯苓、半夏、莱菔子、陈皮、连翘）加减。3.肝气犯胃症状上腹部胀痛，痛连胁肋，嗳气后胃部胀痛可减轻，生气时胃痛加重，食欲不振，或见嘈杂吞酸。舌红，苔薄白或微黄，脉多弦或弦数。治法舒肝理气，和胃止痛。方药柴胡疏肝散（柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、川芎、炙甘草）加减。4.肝胃郁热症状胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦。舌红苔黄，脉弦或数。治法疏肝泄热，和胃止痛。方药化肝煎（青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、贝母）加减。5.脾胃虚寒症状胃痛隐隐，大便溏薄，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳差，神疲乏力，甚则手足不温。舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法温中健脾。方药黄芪健中汤（炙黄芪、桂枝、生姜、白芍、炙甘草、大枣、饴糖）加减。六、呕吐1.外邪犯胃症状突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛。舌苔白腻，脉濡缓。治法疏邪解表，化浊和中。方药藿香正气散（藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、生姜、大枣）加减。2.饮食停滞症状呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便秽臭，或溏薄，或秘结。苔厚腻，脉滑实。治法消食化滞，和胃降逆。方药保和丸（神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子）加减。3.肝气犯胃症状呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁满闷，可因情志不遂而加重。舌质红，苔薄腻，脉弦。治法疏肝理气，降逆和胃。方药半夏厚朴汤（苏叶、半夏、厚朴、茯苓、生姜）合左金丸（黄连、吴茱萸）加减。七、泄泻1.伤食泄泻症状腹痛肠鸣，脘腹胀满，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，泻下伴有不消化食物，嗳腐吞酸，不思饮食。舌苔垢浊或厚腻，脉滑。治法消食导滞。方药保和丸（神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子）加减。2.脾胃虚弱症状大便时溏时泻，水谷不化，迁延反复，食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多，面色萎黄，肢倦乏力。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法健脾益气，化湿止泻。方药参苓白术散（人参、茯苓、白术、桔梗、山药、炙甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁）加减。3.肾阳虚衰症状黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻后则安，腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉细。治法温肾健脾，固涩止泻。方药四神丸（补骨脂、五味子、肉豆蔻、吴茱萸）加减。八、便秘1.热结肠胃症状大便于结，小使短赤，面红身热，或兼腹胀腹痛，口干，口臭，口苦。舌红苔黄腻或燥裂，或大便干结，脉滑数或弦。治法清热润肠通腑。方药麻子仁丸（麻仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁）加减。2.肝脾气郁症状大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少。舌苔薄腻，脉弦。治法顺气行滞。方药六磨汤（木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实）加减。3.津亏血燥症状大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸。舌淡，脉细涩。治法养血润燥。方药润肠丸（当归、生地、桃红、麻仁、枳壳）加减。4.阳虚寒凝症状大便艰涩，排除困难，小便清长，畏寒喜暖，面色 自，唇淡口和，或兼腹冷腹痛。舌淡苔白，脉沉迟。治法温通开秘。方药半硫丸（半夏、硫黄）或附桂八味丸（附子、肉桂、熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓）加减。九、头痛1.风寒头痛治法疏散风寒。方药川芎茶调散（川芎、荆芥、薄荷、羌活、细辛、白芷、炙甘草、防风）加减。2.风热头痛症状头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法疏风清热。方药芎芷石膏汤（川芎、白芷、石膏、菊花、羌活、藁本）加减。3.风湿头痛症状头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏。苔白腻，脉濡滑。治法祛风胜湿。方药羌活胜湿汤（羌活、独活、川芎、蔓荆子、炙甘草、防风、藁本）加减。4.肝阳头痛症状头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛。舌红苔黄，脉弦数。治法平肝潜阳息风。方药天麻钩藤饮（天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山栀子、黄芩、益母草、茯神、夜交藤）加减。5.瘀血头痛症状头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史。舌紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脉细或细涩。治法活血化瘀，通窍止痛。方药通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、生姜、红枣、麝香、黄酒）加减。十、眩晕1.肝火上扰症状头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦。舌红苔黄腻，脉弦数。治法清肝泻火，清利湿热。方药龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、山栀子、木通、车前子、柴胡、甘草、当归、生地黄）加减。2.气血亏虚症状眩晕，动则加剧，劳累即发，面色眺白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少。舌淡苔薄白，脉细弱。治法补益气血，调养心脾。方药归脾汤（人参、黄芪、白术、茯神、炒酸枣仁、龙眼肉、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣）。十一、淋证1.热淋症状小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或寒热，口苦，呕恶，或腰痛拒按，或大便秘结。苔黄腻，脉滑数。治法清热利湿通淋。方药八正散（木通、车前子、蔚蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、山栀子、灯心草）加减。2.石淋症状尿中有砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。治法清热利湿，排石通淋。方药石韦散（石韦、滑石、车前子、冬葵子、瞿麦）加减。3.劳淋症状小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，病程缠绵，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力。舌质淡，脉细弱。治法补脾益肾。方药无比山药丸（赤石脂、茯神、巴戟肉、干地黄、山茱萸、牛膝、泽泻、山药、五味子、肉苁蓉、杜仲、菟丝子）加减。十二、阳痿1.心脾两虚症状阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏。舌淡，苔薄白，脉细弱。治法补益心脾。方药归脾汤（人参、黄芪、白术、茯神、炒酸枣仁、龙眼肉、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣）加减。2.肾阳不振症状阳事不举，成举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色眺白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长。苔薄白，脉沉细。治法温胃壮阳。方药右归丸（地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶）加减。3.肝郁不舒症状阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏。苔薄白，脉弦。治法疏肝解郁。方药逍遥散（柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜）加减。十三、郁证1.肝气郁结症状精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气。不思饮食，大便不调，月事不行。苔薄腻，脉弦。治法疏肝解郁，理气畅中。方药柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、白芍、炙甘草、香附、川芎）加减。2.痰气郁结症状精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出。苔白腻，脉弦滑。治法行气开郁，化痰散结。方药半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜）加减。3.心脾两虚症状多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华。舌质淡，苔薄白，脉细。治法健脾养心，补益气血。方药归脾汤（人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣）加减。十四、虚劳1.肺气虚症状咳嗽无力，短气自汗，面色觥白，声音低怯，时寒时热，乎素容易感冒。舌淡，脉弱。治法补益肺气。方药补肺汤（人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮）加减。2.心气虚症状心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。舌淡苔薄，脉微。治法益气养心。方药七福饮（人参、熟地、当归、白术、酸枣仁、远志、炙甘草）加减。3.脾气虚症状饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。舌淡苔薄，脉弱。治法健脾益气。方药加味四君子汤（人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、扁豆）加减。4.肾气虚症状神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，或白带清稀。舌淡苔薄，脉弱。治法益气补肾。方药大补元煎（人参、炒山药、熟地、杜仲、枸杞子、当归、山茱萸、炙甘草）加减。5.肺阴虚症状干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。舌红少津，脉细数。治法养阴润肺。方药沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、生扁豆）加减。6.肾阴虚症状腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红。舌红，少津，脉沉细。治法滋补肾阴。方药左归丸（熟地、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶、龟甲胶）加减。十五、痹证1.行痹症状肢体关节疼痛游走不定，屈伸不利，初起可见有恶风发热。舌苔薄白，脉浮或浮缓。治法祛风通络，散寒除湿。方药防风汤（防风、甘草、当归、赤茯苓、葛根、杏仁、麻黄、肉桂、秦艽、黄芩、生姜、大枣）加减。2.痛痹症状肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热。苔薄白，脉弦紧。治法温经散寒，祛风除湿。方药乌头汤（麻黄、白芍、黄芪、制川乌、甘草）加减。3.着痹症状肢体关节酸痛，或有肿胀，痛有定处，重着，活动不便，肌肤麻木不仁。苔白腻，脉濡缓。治法祛湿通络，祛风散寒。方药薏苡仁汤（薏苡仁、川芎、当归、甘草、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、川乌、苍术、生姜）加减。4.尪痹症状肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头而成废人。舌质暗红，脉细涩。治法补肾祛寒为主，佐以活血通络之品。方药补肾祛寒治尪汤（川续断、补骨脂、熟地黄、淫羊藿、制附子、骨碎补、桂枝、赤芍、白芍、知母、独活、防风、麻黄、苍术、威灵仙、伸筋草、牛膝、松节、炙山甲、炙狗骨）加减。十六、中暑1.阳暑症状头昏头痛，心烦胸闷，口渴多饮，全身疲软，汗多，发热，面红。舌红，苔黄，脉浮数。治法清凉解暑，益气生津。方药轻则用绿豆熬汤，或地骨皮熬汤，或服用金银花露、西瓜汁；重则用清暑益气汤（西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣）加减。2.阴暑症状精神衰惫，肢体困倦，头昏嗜睡，胸闷不畅，多汗肢冷，微有畏寒，恶心呕吐，渴不欲饮。舌淡，苔薄腻，脉濡细。治法发表解暑，除湿和中。方药藿香正气散（藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、苦桔梗、甘草）加减。十七、疮疖1.热毒蕴结症状轻者疖肿只有一二个，多则可散发全身，或簇集一处，或此愈彼起。或发生在面部的严重的颜面痤疮，亦属此类。时伴有发热，口渴，溲赤，便秘。苔黄，脉数。治法清热解毒。方药五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子）加减。2.暑热浸淫症状发于夏秋季节，以儿童及产妇多见，可有发热，口渴，便秘，溲赤。苔薄腻，脉精数。治法消暑化湿解毒。方药内服用清暑汤（连翘、花粉、赤芍、银花、甘草、滑石、车前、泽泻）加减。十八、乳癖1.肝郁痰凝症状多见于青壮年妇女，单侧或双侧乳房出现肿块，或月经前增大，乳房胀痛或溢乳，乳房肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦。舌苔薄黄，脉弦滑。治法疏肝理气，化痰消坚。方药消核片（陈皮、白芍、川芎、枳实、荔枝核、橘核、丹参、全瓜蒌、甘草），小金丹（木鳖子、制草乌、枫香脂、制乳香、制没药、五灵脂、当归、地龙、麝香、香墨）、散结灵（乳香、没药、五灵脂、地龙、木鳖子、当归、石菖蒲、草乌、枫香脂、香墨）等。2.冲任失调症状乳房肿块，结节感明显，乳房胀痛，经前加重，经后减轻，面色少华，腰膝酸软，精神倦怠，心烦易怒，月经紊乱。舌淡红，苔薄白，脉沉细。治法温阳化痰，兼以疏肝解郁。方药二仙汤（仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母）加减。十九、瘾疹1.风热犯表症状发病急骤，风团色红，灼热，遇热则剧，得冷则减，伴有发热，咽喉肿痛。舌红苔薄黄，脉浮数。治法辛凉透表，祛风清热。方药桑菊饮（桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、甘草、桔梗、芦根）加减。2.风寒束表症状风团色淡微红，以露出部位如头面、手足为重，遇风、冷后皮疹加重，得温则缓。冬重夏轻。舌淡胖，苔白，脉浮紧或迟缓。治法祛风散寒，调和营卫。方药荆防败毒散（荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、茯苓、川芎、甘草）加减。3.血虚风燥症状风疹反复发作，迁延日久不愈，且多于午后或夜间发作，或疲劳时加重。舌红少津或舌质淡，脉沉细。治法滋阴养血，疏散风邪。方药当归饮子（当归、熟地、白芍、川芎、首乌、荆芥、刺蒺藜、黄芪、生甘草）加减。二十、痔疮（一）内痔1.风伤肠络症状大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。治法清热凉血祛风。方药凉血地黄汤（细生地、当归尾、地榆、槐角、黄连、天花粉、升麻、枳壳、黄芩、荆芥、侧柏炭、生甘草）加减。2.湿热下注症状便血，色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法清热除湿，活血化瘀。方药五神汤（茯苓、金银花、牛膝、车前子、地丁）加减。3.气滞血瘀症状肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治法活血化瘀。方药活血化瘀方（归尾、赤芍、桃仁、红花、延胡索、丹皮）加减。4.脾虚气陷症状肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。治法健脾温中，固脱止血。方药黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、饴糖、大枣、生姜）加减。（二）外痔1.气滞血瘀症状肛缘肿物突起，排便时可增大，有异物感，可有胀痛或坠痛，局部可触及硬性结节。舌暗红，苔淡黄，脉弦涩。治法活血化瘀，理气通便。方药桃仁承气汤（桃仁、大黄、当归、赤芍、丹皮、芒硝）加减。2.湿热下注症状肛缘肿物隆起，灼热疼痛，便干或溏。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法清热利湿，消肿止痛。方药防风秦艽汤（防风、秦艽、当归、川芎、连翘、槟榔、栀子、地榆、枳壳、槐角、白芷、苍术、炙甘草）加减。二十一、跌打损伤1.急性腰扭伤症状腰部剧烈疼痛，活动受限，腰部的俯、仰、转侧均感困难，不能挺直，严重者不能站立。若因挫伤引起，则局部可见肿胀、压痛均较明显。、治法初期宜活血祛瘀，行气止痛；后期宣舒筋活血，补益调治。方药初期可用顺气活血汤（苏梗、厚朴、枳壳、砂仁、赤芍、当归尾、红花、木香、桃仁、苏木、香附）；后期可服疏风养血汤（荆芥、羌活、防风、当归、川芎、白芍、秦艽、薄荷、红花、天花粉）或舒筋活血汤（荆芥、羌活、防风、当归、独活、续断、青皮、牛膝、红花、五加皮、杜仲、枳壳）；外用麝香壮骨膏、狗皮膏，也可配合热熨和熏洗。2.慢性腰扭伤症状多有不同程度的慢性外伤史。多发为隐痛，往往与腰部劳累或天气变化有关。急性发作时疼痛加剧，还可伴有腰肌痉挛，腰部活动受限。治法补益调治，温筋通络。方药独活寄生汤（独活、桑寄生、秦艽、防风、当归、川芎、牛膝、杜仲、茯苓、人参、熟地黄、白芍、细辛、甘草、肉桂）或补肾壮筋汤（当归、山萸肉、续断、熟地黄、牛膝、茯苓、五加皮、杜仲、青皮、芍药）；外用麝香壮骨膏、狗皮膏，也可配合热熨和熏洗。二十二、月经不调（一）月经先期月经周期提前12周，连续两个周期以上者称为“月经先期”。亦称“经期超前”或“经早”。1.肾气虚症状月经提前，量多色淡质稀，腰脊酸冷，下肢酸软，手足不温，小便清长，夜尿频频。舌淡黯，苔薄白，脉沉细而弱。治法补肾益气，固冲调经。方药固阴煎（人参、熟地、山药、山茱萸、远志、炙甘草、五味子、菟丝子）加减。2.肝经郁热症状经期超前，量多少不定，色紫红有块，质稠，头晕目眩，胸胁胀满，少腹胀痛，精神抑郁，心烦易怒，口苦咽干，喜叹息。舌黯红，苔黄，脉弦滑数。治法疏肝解郁，清热调经。方药丹栀逍遥散（丹皮、炒山栀、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草）加减。（二）月经后期月经周期每月推后七天以上，甚至四、五十天一潮，连续两个周期以上者称为“月经后期”。又称“月经延后”或“月经缩后”、“错后”、“落后”、“经行后期”、“经水过期”、“经迟”等。1.肾虚血少症状经期错后，量少色淡，经质清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，带下清稀，心悸失眠，面色晦黯或萎黄，或面部黯斑。舌淡黯，苔薄白，脉沉细无力。治法补肾益气，养血调经。方药归肾丸（熟地黄、枸杞子、山茱萸、菟丝子、茯苓、当归、山药、杜仲）合四物汤（熟地、当归、川芎、白芍）加减。2.气滞血瘀症状经期延后，经量偏少，经色黯红，或有血块，小腹胀痛，精神抑郁，胸闷不舒。舌苔正常，脉弦。治法理气行滞，活血调经。方药膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草）加减。（三）月经先后无定期月经周期或前或后l2周者，称为“月经先后无定期”。又称“经水先后无定期”、“月经愆期”、“经乱”。本病属月经周期的异常，其临床表现无一定规律，可以连续提前2个周期，又见一次延后，也可以连续2个周期推后，忽见一次提前，或见前后错杂更迭不定。1.肾虚症状月经先后不定，量少质稀，其色淡黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数。舌淡，苔薄白，脉沉细。治法补肾益气，养血调经。方药固阴煎（人参、熟地、山药、山茱萸、远志、炙甘草、五味子、菟丝子）加减。2.肝郁症状经行或先或后，经量或多或少，色紫红有块，血行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，情志不舒，心烦易怒，嗳气食少，时欲叹息。舌质淡红，苔薄，脉弦。治法疏肝解郁，和血调经。方药逍遥散（当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜）加减。（四）月经过多妇女行经量多，或量多、色紫暗、有血块的病证，为月经过多。1.脾虚症状暴崩下血量多，或淋漓不净，色淡红，质清稀，面色 白或面部虚浮，精神疲倦，气短懒言，四肢不温，不思饮食，大便溏薄。舌淡苔薄，脉沉弱。治法补气摄血，养血调经。方药固本止崩汤（人参、黄芪、白术、熟地、当归、炮姜）加减。2.血瘀症状经来量多，或时崩时漏，淋漓不净。或停闭数月，忽然暴下，继而漏下不断，色紫黑有块，小腹疼痛，拒按，瘀块排出后则疼痛减轻。舌质暗或舌边有瘀点，脉涩。治法活血化瘀，调经止血。方药失笑散（蒲黄、五灵脂）合四物汤（当归、川芎、熟地、白芍）加减。二十三、痛经1.气滞血瘀症状每于经前一二日或月经期小腹胀痛，拒按，或伴胸胁乳房作胀，或经量少，或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。治法理气化瘀止痛。方药膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草）加减。2.阳虚内寒症状经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长。脉沉，苔白润。治法温经暖宫止痛。方药温经汤（吴茱萸、阿胶、牡丹皮、生姜、当归、川芎、人参、芍药、桂枝、甘草、半夏、麦冬）加减。二十四、带下病湿热 症状带下量多，色黄如脓，或赤白相杂质黏稠，味臭秽，阴中瘙痒，口苦咽干，或有发热，腹痛，腰酸乏力，小便短赤。舌红，苔黄或黄腻，脉数或弦数。治法清热利湿止带。方药止带方（猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝）加减。若属肝经湿热下注者，用龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草）加减。二十五、积滞1.食滞症状面黄肌瘦，神疲纳呆，腹痛胀满拒按，呕吐食物残渣，夜睡不宁，晚间两腮红赤，大便千结或溏泻秽臭，腹痛欲便，便后痛减，小便混浊。舌质红、苔垢，指纹紫滞，较大儿童可见脉滑数。治法消食导滞，和中健脾。方药一般伤乳用消乳丸（六曲、麦芽、香附、陈皮、砂仁、炙甘草）加减，伤食的用保和丸（山楂、六曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子）加减。2.脾虚症状面色黄暗无华，形体消瘦，毛发枯焦，发结如穗，困倦神疲，目无光彩，懒进乳食，或消谷善饥，头大颈细，脘腹胀满，青筋暴露，午后潮热，手足心热，易哭易怒，情绪不稳，夜喜俯卧，睡眠不宁，小便如米泔水样混浊，大便不调。舌质淡红，苔腻，脉濡细而滑。治法益气消积理脾。方药消积理脾汤（党参、茯苓、白术、炙甘草、胡黄连、六曲、麦芽、山楂、炙蟾皮）加减；病情轻的也可服用肥儿丸。二十六、厌食脾运失健症状纳呆，食无味，或拒食，形体偏瘦，常伴嗳气泛恶，胸闷脘痞，大便不畅，面色少华，而精神状态一般无特殊异常，大小便基本正常。舌苔白腻或微黄，脉尚有力。治法和脾助运。方药枳术丸（枳实、苍术、神曲、鸡内金、麦芽、半夏、山楂、白术）加减。二十七、鼻渊1.肺经热盛症状病之初起，邪尚在表，涕黄而量多，间歇或持续鼻塞，嗅觉差，鼻黏膜红肿，全身症见头疼，发热，胸闷，咳嗽，痰多。舌苔白或微黄，脉浮数。治法芳香宣窍，祛风清热。方药苍耳子汤（苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）加减。2.胆经郁热症状鼻涕黄浊黏稠如脓样，有臭味，鼻塞重，嗅觉差，鼻黏膜红赤。伴见头痛较剧，口苦，咽干，目眩，耳鸣，耳聋，寐少梦多，烦躁焦急。舌质红，舌苔黄，脉弦数。治法清胆泻热、行气通窍。方药龙胆泻肝汤（龙胆草、山栀、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、当归、生地、通草）加减。二十八、口疮口疮分为实证（脾胃积热、心经火热）和虚证（心血不足、肾阴亏虚、脾肾阳虚）。（一）实证口疮初起，溃点较多，形圆或椭圆，约如黄豆大小，边缘红晕鲜明，中央凹陷黄白色，疼痛较甚，饮食时因受刺激，疼痛更甚，或有发热，口渴。舌红，苔黄，脉数。脾胃积热症状每于过食煎炒辛辣而发，口疮多发于Vl颊唇部，兼有口臭，或有大便秘结。治法清热利膈。方药凉膈散大黄、朴硝、炙甘草、栀子、薄荷、黄芩、连翘）加减。（二）虚证口疮反复发作，或此愈彼发，每于劳累、失眠之后而发作或症状加重。一般溃点较少，周围色淡红，中央凹陷灰白色，饮食时疼痛。脾肾阳虚症状口疮日久，虽不甚疼痛，但溃面终难愈合，或此起彼落，口淡不渴，口涎多，饮食无味，大便溏薄，四肢不温。舌淡白，脉迟无力。治法温肾补脾。方药温脾用补中益气汤（人参、黄芪、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术）或理中汤（人参、干姜、白术、炙甘草）加减；温肾用桂附八味丸（熟地、山茱萸、怀山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、附子、肉桂）加减。二十九、咽喉肿痛1.风热外袭症状咽部疼痛，逐渐加重，吞咽或咳嗽时疼痛加剧，并伴见发热恶寒，头痛，体倦，骨节疼痛，咳嗽，痰涎多。舌质红，苔白或黄，脉浮数。治法疏风清热，解毒利咽。方药疏风清热汤（荆芥、防风、金银花、连翘、黄芩、赤芍、玄参、浙贝、天花粉、桑白皮、牛蒡子、桔梗、甘草）加减。2.火毒上攻症状咽喉疼痛红肿，痰涎多，吞咽困难，言语艰涩，咽喉梗塞，悬雍垂肿胀，颌下有臖核、压痛，伴高热、口干喜饮、头痛剧，小便黄，大便秘结。舌红苔黄，脉数有力。治法泄热解毒，利咽消肿。方药清咽利膈汤（连翘、栀子、薄荷、牛蒡子、防风、荆芥、玄参、金银花、桔梗、竹叶、甘草）加减。3.虚火上炎症状自觉咽中不适，微痛，干痒，灼热感，异物感，时而“吭喀”，并伴咳嗽、恶心、干呕，晨起较轻，午后及入夜加重。舌红，苔少，脉细数。治法养阴清肺或滋阴降火，清利咽喉。方药养阴清肺汤（生地黄、麦冬、白芍、丹皮、贝母、玄参、薄荷）或知柏地黄丸（知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、怀山药、泽泻、茯苓、丹皮）加减。第六章药学服务与咨询第一节药学服务概述 药学服务最基本的要素-与药物有关的服务；药学服务的形式-提供信息和知识；全球药师共同追求的目标-以患者为中心的药学服务。一、药学服务概述（略）二、从事药学服务应具备的素质 （一）沟通（二）药历书写（三）投诉应对（一）沟通沟通的意义1.有利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全性，减少药疗事故的发生，药师获取患者的信息、问题及规律；2.解决患者在药物治疗过程中的问题；3.增加患者对治疗的满意度；4.确立药师的价值观，树立药师形象，提高公众的认知度。沟通的技巧1.认真聆听；2.语言的表达；3.非语言的运用；4.掌握时间；5.关注特殊人群。（二）药历书写药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案；药历由药师填写完成；药历内容包括用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效