登革热诊断与治疗原则.ppt

登革热诊断与治疗原则 一 概述二 病原学三 流行病学四 发病机制与病理变化五 临床表现六 诊断与鉴别诊断 预后七 治疗 内容提要 一 概述 登革热是由登革病毒引起的 由伊蚊传播的急性传染病 在 中华人民共和国传染病防治法 中列为乙类传染病临床以高热 肌肉骨关节痛 极度乏力 皮疹 出血倾向淋巴结肿大及白细胞减少为特征登革 dengue 西班牙语 意指装腔作势 描写本病急性期由于关节疼痛 其步态好像装腔作势的样子 登革病毒 骑在蚊子身上的火枪手 登革病毒DENGUEVIRUS 二 病原学 1 登革病毒的三维结构图样 登革病毒RNA 科 黄病毒科属 黄病毒属 二 病原学 3 病原体 登革披盖病毒 为 组虫媒病毒 披盖病毒科 黄病毒属 病毒颗粒呈哑铃状 700 20 40nm 棒状或球形 直径为20 50nm 核心为单股RNA分DEN 1 DEN 2DEN 3DEN 4四个血清型 与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应 二 病原学 4 登革病毒对寒冷的抵抗力强 在人血清贮存于普通冰箱可保持传染性数周 70 可存活8年之久但不耐热 50 30min或100 2min皆能使之灭活不耐酸 不耐醚用乙醚 紫外线或0 05 福尔马林可以灭活 三 流行病学 1 传染源患者和隐性感染者 低等灵长类动物为主要传染源未发现病毒携带者 自然宿主是人 低等灵长类动物和蚊 丛林型疫源地地区 猴类动物 城市型疫源地地区 隐性感染者和病人 传染源 三 流行病学 2 三 流行病学 3 传染期 患者在发病前6 18小时至起病3天之内可使叮咬的伊蚊受感染 少数患者在病程第6天还可在血液中分离出登革病毒 在流行期间 轻型患者数量为典型患者的10倍 隐性感染者为人群的1 3 隐性感染者多 可能是重要的传染源 三 流行病学 4 传播媒介 伊蚊海南 东南亚诸国 埃及伊蚊广东 太平洋岛屿 白纹伊蚊在32 时病毒在蚊体内复制8 14天后即具有传染性 病毒分布到蚊体全身 唾液腺 肌肉和细胞 传染期长者可达174日 具有传染性的伊蚊叮咬人体时 即将病毒传播给人有学者在捕获的伊蚊卵巢中检出登革病毒颗粒 可经卵将病毒传给下一代 意见不一 推测伊蚊可能是病毒的储存宿主 传播媒介埃及伊蚊和白纹伊蚊 最有效 埃及伊蚊 白纹伊蚊 雌 白纹伊蚊 雄 白纹伊蚊 卵 白纹伊蚊孳生场所 白纹伊蚊 登革热通过雌蚊传播主要在白天进食生活在房屋周围在清洁的小积水容器中产卵和孵幼虫 三 流行病学 5 易感性与免疫力 新流行区 人群普遍易感 以青壮年为主地方性流行区 以儿童为多感染后对同型病毒有免疫力 并可维持多年 对异型病毒也有1年以上免疫力感染登革病毒后 对其它B组虫媒病毒 也产生一定程度的交叉免疫 如登革热流行后 乙型脑炎发病率随之降低 人群易感性 儿童第二次感染登革2型病毒时 较易发生登革出血热 人群普遍易感 感染后产生的同型免疫抗体保持终生 三 流行病学 6 流行特征地理 伊蚊孳生的热带地区 东南亚 太平洋岛屿和加勒比海 我国海南 广东和广西等季节 雨季 海南为3 11月 广东为5 10月其他 多首发于市镇 后向农村蔓延 有一定地方性流行区有隔年发病率升高的趋势 地方性 多首发于市镇 后向农村蔓延 有一定地方性 凡有伊蚊孳生的自然条件及人口密度高的地区 城镇的发病率高于农村季节性 发病季节与伊蚊密度 雨量相关 广东 广西为5 10月 海南省3 10月突然性 流行多突然发生传播迅速 1978年5月广东省佛山市石湾镇 1980年3月海南省流行 本病可通过现代化交通工具远距离传播 故多发生在交通沿线及对外开放的城镇 三 流行病学 7 四 发病机制与病理变化 1 带登革病毒伊蚊 叮咬人 增殖 单核 吞噬细胞系统 入血 第一次病毒血症 单核 吞噬细胞系统 淋巴组织 增殖 入血 第二次病毒血症 毛细血管内皮损害 皮疹 二次感染学说 第二次感染 型病毒后 机体大量产IgG 形成抗原抗体复合物 激活大量补体 使血通透性增高而出血 休克 另外抗原抗体复合物激活补体 再激活PLT导致DIC 病毒变异学说 病毒变异使毒力改变 免疫调节缺陷学说 登革病毒与寄生物双重感染 使抑制性T细胞减少 IgG和IgE大量产生 导致免疫复合物反应和速发超敏反应同时出现 血管活性介质释放和休克综合征的形成 全身微血管功能损害 导致血浆蛋白渗出及出血 消化道 心内膜下胃肠粘膜 心包 心内膜 胸膜 腹膜 充血或瘀斑状出血 四 发病机制与病理变化 2 DHF DSS的病理生理改变血管通透性增加 无毛细血管内皮损伤患者出现白细胞数量和功能改变红细胞压积增加血小板减少及凝血障碍血浆渗漏是DHF的主要临床表现在热退期间 血浆大量进入腔隙中 血容量减少血液浓缩 血压降低最终导致休克 引起DSS 四 发病机制与病理变化 3 病理变化 肝 肾 心 脑退行性 心内膜 胸膜 胃肠粘膜 肌肉 皮肤 CNS不同程度出血 皮疹内小血管内皮肿胀 血管周围水肿及单核细胞浸润 瘀斑中有广泛性血管外溢血 重症患者可有肝小叶中央坏死及淤胆 小叶性肺炎 肺小脓肿形成等登革出血热病理变化为全身微血管损害 导致血浆蛋白渗出及出血 消化道 心内膜下 皮下 肝包膜下 肺及软组织均有渗出和出血 内脏小血管及微血管周围水肿 出血和淋巴细胞浸润 脑病患者尸检可见蛛网膜下腔及脑实质灶性出血 脑水肿及脑软化 四 发病机制与病理变化 4 五 临床表现 1 潜伏期 3 14天 通常5 8天 分型 WHO 典型登革热登革出血热 登革出血热 无休克 登革休克综合征我国分型 典型登革热轻型登革热重型登革热 五 临床表现 2 一 典型登革热 DF 1 发热 成人起病急骤 24小时内体温可高达40 持续2 7天 体温下降至正常 1天后又再上升 称双峰热或马鞍热 面潮红 结膜充血 浅表淋巴结肿大儿童起病较慢 症状较轻 体温也较低 2 疼痛 头 眼球后 腰背部 周身骨 肌肉 关节疼痛 登革热病例体温曲线 五 临床表现 3 3 皮疹 大部分于病程的第3 6天出现 持续3 5天 为多样性皮疹皮疹先是充血性 如颜面 颈 胸及四肢皮肤潮红 1 3天后变点状出血疹多为针尖样出血性皮疹 出血点 红斑疹 麻疹样皮疹 猩红热样皮疹等多样性皮疹或 皮岛 样表现 特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合 中间有少量正常皮肤 称为红色海洋中的岛屿 皮岛 在同一患者身上可同时出现两种或多种皮疹皮疹多先见于四肢 然后逐渐蔓延 最后可分布于全身皮肤皮疹可有痒感 持续3 5天后逐渐消退 部分可持续2周 疹退后大部分不脱屑及无色素沉着 皮疹 五 临床表现 4 4 出血多发生于病程的第5 8天 25 50 的病例有不同程度的出血现象 如皮下 牙龈 鼻 消化道 泌尿系 阴道出血 注射部位的瘀点等皮肤 粘膜下出血的范围大小与疾病的严重程度呈正相关出血点 皮肤或粘膜下的出血范围不超过2mm时紫癜 直径为3 5mm瘀斑 直径为5mm以上血肿 当出血灶的皮肤明显隆起时 可见于严重的病例 皮下出血 胰腺组织切片 束臂试验 束臂试验 毛细血管脆性试验 原理是通过压迫静脉 增高毛细血管中的压力 检查方法是在前臂屈侧面肘弯下4cm处画一直径5cm的圆圈 仔细观察圆圈皮肤有无出血点 如果发现出血点则用墨水笔标出 然后用血压计的袖带束于该侧上臂 先测血压 再使其保持于收缩压与舒张压之间维持8分钟后解除压力 待皮肤颜色恢复正常 约2分钟 后 则计算圆圈内皮肤出血点的数目 减去原有出血点的数目 若两者之差大于10则为阳性 DF患者的束臂试验常呈阳性 注意 由于束臂试验有可使存在严重出血倾向病人的试验前臂出现瘀斑的可能性 因此 本试验不宜过多施行 测定时间不一定要维持8分钟 束臂试验阳性 可见于登革热 登革出血热 血小板减少性紫癜 维生素C缺乏造成的坏血病 由于毛细血管脆性过大 束臂试验阳性 单纯凝血因子缺乏的患者 束臂试验常阴性 束臂试验对出血性疾病的鉴别诊断有一定的帮助 5 其它症状纳差恶心呕吐 腹痛 腹泻或便秘等胃肠道症状约1 4病例有轻度肝肿大 个别病例有黄疸 脾肿大相对少见 五 临床表现 5 二 轻型登革热症状和体征较典型登革热轻 表现为发热较低 全身疼痛较轻 皮疹稀少或不出疹无出血倾向 但浅表淋巴结肿大 病程短天5天 常1 4天 似流感与急性上呼吸道炎 在流行期多见 因症状较轻 易被忽视 五 临床表现 6 三 重型登革热早期如典型登革热 3 5天时突然加重 表现为剧烈头痛 呕吐 谵妄 昏迷 抽搐 大汗 血压骤降 颈强直 瞳孔散大等脑膜脑炎表现 有些病例表现为消化道大出血和出血性休克 罕见 但病死率高 五 临床表现 7 登革出血热分为两型较轻的登革出血热较重的登革休克综合征 登革出血热 DHF 开始表现为典型登革热常在发热过程中或热退时 常于病程的第5 8天病情突然加重 表现为皮肤变冷 脉速 昏睡或烦燥 出汗 肝肿大有严重出血倾向 如束臂试验阳性 皮肤瘀斑 鼻衄 严重者呕血 咯血 尿血 便血 阴道出血或胸腔 腹腔出血等 常有两个以上器官大量出血 出血量大于100ml 血液浓缩 CMV增加20 以上 PLT 100 109 L WBC增高 有的病例出血量虽小 但出血部位位于脑 心脏 肾上腺等重要脏器而危及生命 如治疗不当 不及时 即进入休克 可于4 24H内死亡多见于青少年患者 病死率高 具有典型登革热的表现 在病程中或退热后 病情突然加重 有明显出血倾向伴周围循环衰竭出现休克表现 可出现寒战 皮肤湿冷 烦燥不安 口唇紫绀 脉快而弱 脉压差进行性缩小 小于20mmHg 血压下降甚至测不到 烦燥 昏睡 昏迷等早期病人神志仍可清醒 休克期一般很短 病程中还可出现脑水肿 预后严重如不及时抢救可于4 6小时内死亡死亡原因主要是多脏器功能衰竭 如能够及时行抗休克 止血治疗 可迅速恢复 登革休克综合征 DSS 并发症 急性血管内溶血多发生于G6PD 6 磷酸葡萄糖脱氢酶 缺陷患者精神异常心肌炎中毒性肝炎尿毒症其它 颅内高压 急性播散性脑脊髓炎 格林 巴利综合征和眼葡萄膜炎等 登革热血清学检测方法 ELISA法检测DFIgM抗体血凝抑制 HI 试验检测DF血凝抑制抗体补体结合 CF 试验用免疫荧光法 FA IFA 检测双份血清IgG抗体免疫斑点 dengueblot 试验检测DV IgG抗体中和试验 NT 登革热病原学检测方法 单克隆抗体免疫荧光法 mbAb IFA 检测DV抗原C6 36 白纹伊蚊纯系细胞株 白纹伊蚊细胞分离DV乳小白鼠分离DVRT PCR技术检测DF病毒基因及基因分型 六 诊断 依据患者的流行病学资料 临床表现及实验室的检查结果综合判断进行临床诊断确诊须有血清学或病原学检查结果登革病毒感染表现有较大的差异 因此强调实验室确诊依据是心要的 疑似病例 1 流行病学史登革热在东南亚呈地方性流行 有到东南亚或其它流行地区旅游返回后两周内出现发热应警惕发生本病的可能性生活在DF流行区或发病前15天内运过DF流行区 发病于夏秋季 发病前5 9天有伊蚊叮咬史特别是当某地短时间内出现大量发高热 头痛 皮疹的病例时 更应想到DF暴发流行的可能性 疑似病例 2 临床表现突然起病 畏寒 发热 24 36h内达39 40 少数患者表现为双峰热 伴疲乏 恶心 呕吐等症状 伴有较剧烈的头痛 眼眶痛以及肌肉 关节和骨骼痛 加上以下之一或以上者 伴面部 颈部 胸部潮红 结膜充血表浅淋巴结肿大皮疹 于病程3 6天出现多样性皮疹 皮下出血点等 皮疹分布于四肢 躯干或头面部 多有痒感 不脱屑 持续3 5天少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征有出血倾向 束臂试验阳性 一般在病程5 8天牙龈出血 鼻衄 消化道出血 皮下出血 咯血 血尿 阴道出血或胸腔出血 临床诊断病例 疑似病例末梢血检查 1 白细胞总数减少 从第2天起开始下降 第4 5天降至最低 至退热后一周内恢复正常 2 血小板减少 低于100 109 L 3 单份血清特异性IgM IgG抗体阳性 IgM抗体可在发病后第2天出现 具有早期诊断价值 IgG多在3 5天出现 登革热流行已经确实时 疑似病例加上 1 2 就可诊断为登革热临床诊断病例如为散发病例或流行尚未确定时 须再加 3 实验确诊病例 登革热 临床诊断病例加登革热流行已经确定时 单份血清特异性IgM IgG抗体阳性 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长 从急性期病人血清 血浆 脑脊液 血细胞层或尸解脏器中分离到DV或检测到DV抗原 应用RT PCR检出登革热病毒RNA和 或基因序列 登革热出血热 登革热确诊病例加以下三项多器官大量出血肝肿大血红细胞容积增加20 以上 或增扩容治疗后血细胞比容较治疗前下降20 以上登革休克综合征 登革出血热伴有休克 实验确诊病例 WHO登革出血热的4个等级 DHFI级 有发热 皮疹 束臂试验阳性 血小板减少 血液浓缩的表现DHFII级 除I级表现外 通常还有皮肤或其他脏器的自发性出血DHFIII级 除II级表现外 还有轻 中度休克 有脉搏快速 细弱 脉压差变窄或低血压 以及皮肤湿冷 烦燥不安等循环衰竭表现DHFIV级 除III级表现外 深度休克 血压 脉搏测不到 III级及IV级相当于DSS 鉴别诊断 1 登革热 流感 麻疹 猩红热2 登革出血热 钩体病 败血症 流行性出血热 预后 DF是一种自限性传染病 无并发症病人的病程约为5 7天本病通常预后良好 病死率约为0 3 死亡病例多为重型患者 主要死因为中枢性呼吸衰竭DHF的病死率为1 5 登革休克综合征 DSS 的预后不良 病死率可高达10 主要死因是多器官功能衰竭 MOF 七 治疗原则 1 治疗原则早发现 早隔离 早就地治疗目前结本病尚无确切有效的病原治疗药物 主要采取支持和对症治疗措施一般治疗预防性治疗 预防出血 休克出现 七 治疗原则 2 一般治疗及隔离急性期卧床休息 给予流质或半流质饮食 在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止 一般起病后7天 对症治疗高热时用物理降温 如冰敷 酒精拭浴 慎用止痛退热药以防止在葡萄糖 6 磷酸酶 G 6PD 缺乏者中引起溶血对于高热不退及毒血症状严重者 可短期使用小剂量肾上腺皮质激素 如静脉滴注氢松可的松100 200mg 或地塞米松5 10mg 七 治疗原则 3 针对白细胞数下降白细胞低于3 109 L时可考虑适量抗生素预防感染如低于2 109 L时使用升白细