再喂养综合征的诊断与治疗.ppt

再喂养综合征 易忽略的高风险并发症 再喂养综合征 refeedingsyndrome RFS 是对长期饥饿或 和营养不良的患者重新开始喂养 经口 EN PN 所引起的与代谢紊乱相关的严重水 电解质 葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏的一组综合征 AnnInternMed1951 可致命 可预防 定义 最早于1940年由Burger等定义 他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者 有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿 呼吸困难和致死性心力衰竭 20世纪70年代发现部分接受全肠外营养 TPN 的患者出现类似的症状 随后观察到慢性营养不良病例 如糖尿病高渗状态 神经性厌食 酗酒 营养不良老年患者 在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现 住院成年患者的RFS发生率为2 3 ICU患者30 低磷血症低镁血症低钾血症维生素缺乏体液分布改变糖脂代谢异常 主要临床表现 低磷血症 RFS低磷血症的定义 是指血液中无机磷浓度低于0 5mmol L 血磷浓度在0 5 0 8mmol L为轻度低磷血症 0 5 0 3mmol L为中度低磷血症 0 3mmol L以下则为严重低磷血症低磷血症是RFS的主要病理生理特征 补磷则成为RFS的主要治疗手段 Subramanian等报道 42 的低磷血症患者未得到相应的治疗 RFS的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始4 7天内出现 而神经症状通常在这些变化之后出现 主要症状与体征如下 循环系统 心律失常 AHF 低血压 休克 呼吸系统 呼吸肌无力 呼吸困难 呼吸衰竭 神经系统 麻痹 瘫痪 手足搐搦 肌肉震颤 肌无力 谵妄 幻觉 韦尼克脑病 临床表现 消化系统 腹泻 便秘 肝功能异常 血液系统 脓毒症 继发于白细胞功能障碍 出血倾向 溶血性贫血 代谢系统 代谢性酸中毒 泌尿系统 急性肾小管坏死 继发于横纹肌溶解 运动系统 肌肉疼痛 肌无力 横纹肌溶解症 有学者统计近年RFS病例报道 上述症状按发生总例数排列依次为 肌无力 19例 腹泻 16例 感觉异常 1l例 心动过速 6例 轻度的呼吸困难 3例 肝功能异常 2例 肢体麻痹 2例 谵妄 2例 横纹肌溶解 2例 肌肉疼痛 1例 便秘 1例 四肢瘫痪 1例 辅助通气时间延长 1例 心跳骤停 1例 患者合并危险因素时 营养治疗过程中容易发生RFS 包括 营养物质摄人减少 如长期低热量饮食或禁食 绝食 神经性厌食 异嗜症 偏食等 营养物质吸收障碍 如酗酒 吸收不良综合征 吞咽障碍 炎性肠病 以及十二指肠手术后等 营养物质代谢障碍 如病态肥胖 难治性糖尿病 高危因素 营养物质消耗增多 如恶性肿瘤 特别是化学治疗阶段 腹部手术 艾滋病 肺结核等引起的体重下降 1个月内下降超过5 或3个月内下降超过7 5 或6个月内下降超过10 其它 如长期呕吐 腹泻 胃肠减压 利尿药治疗 肺部疾病如肺炎等 上述危险因素当中 以长期饥饿患者的RFS发生率最高 当其饥饿状态超过7 10d 就有可能发生RFS 发病机制与病理生理改变 总的来说与RI分泌 电解质细胞内转移和合成代谢增强有关 1 饥饿时期 RI分泌下降伴随胰岛素抵抗 分解代谢多于合成代谢 导致机体磷 钾 镁和维生素等微量元素的消耗 然而此时血清磷 钾 镁水平可正常 2 重新开始营养治疗 特别是补充大量含糖制剂后 血糖升高 RI分泌恢复正常 RI作用于机体各组织 导致钾 磷 镁转移入细胞内 形成低磷血症 低钾血症 低镁血症 3 糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1 RFS的这种代谢特征 通常在营养治疗3 4d内发生 发病机制 BMI 16 3 6个月内无意识体重下降 15 很少或无营养摄入 10d 喂养前血清低钾 低磷 低镁 1项或以上 BMI 18 5 3 6个月内无意识体重下降 10 很少或无营养摄入 5d 滥用酒精或药物史 胰岛素 化疗 抗酸剂 利尿剂 2项或以上 NICE标准 再喂养综合征风险因素 诊断RFS的关键在于筛选出前述的RFS高危人群 且其营养不良应持续1周以上 当这些患者在营养治疗期间发生 1 循环系统 呼吸系统 神经系统症状 2 钾 2 5mmol L 磷 0 32mmol L 镁 0 5mmol L 3 外周水肿 急性液体积聚 诊断 此外还应进行神经系统检查 心电图检查以评估病情和协助诊断 除RFS外 很多疾病也会合并低磷 低钾 低镁血症和维生素B缺乏 1 未控制的糖尿病 碱中毒 脓毒症 2 酗酒 手术 腹泻 呕吐 肝硬化 3 高钙血症 范科尼综合征 4 使用糖皮质激素 RI 受体阻断药 利尿药等 其中很多疾病是RFS的高危因素 可与RFS同时存在 应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断 鉴别诊断 再喂养初时 限制能量摄入量缓慢递增热氮量水和钠的供给量可以是理论量的60 输注大分子物质 以稳定血浆胶体渗透压 预防关键策略 低钾 低磷者先静脉补充磷酸钾或磷酸钠再喂养最初几天内静脉补充磷酸钾注意 过度补磷可能诱发低钙血症和抽搐 预防关键策略 营养治疗时期可采取以下预防措施减少RFS发生率 1 治疗前对有发生RFS危险因素的患者进行甄别 在其营养治疗前应检查电解质水平 纠正电解质紊乱 必要时可延迟营养治疗12 24h 2 经验性补充磷 钾 镁 维生素B 复合维生素B 3 检查心电图 4 设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的比例 因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症 不需消耗磷 预防措施 治疗第1 3日为液体复苏期 应预防低血糖 低热量 脱水 评估补液量的耐受情况 预防性补充维生素B等物质 1 热量供给由10kcal kg d 1kcal 4 18kJ 逐渐增加至15kcal kg d 每24 48h总量增加200kcal 2 50 60 来自碳水化合物 30 一40 来自脂肪 15 20 来自蛋白质 氨基酸 补磷0 5 0 8mmoL kg d 钾1 3mmol kg d 镁0 3 0 4mmol kg d 如果患者血电解质水平不高 营养治疗前就应该开始补充 治疗开始后4 6h测血电解质水平 以后每日测1次 如有必要 根据电解质水平结合患者体表面积增加补充量 补液时应量出为入 避免增加体重 一般为20 30mL kg d 治疗方案 补钠应少于1mmol kg d 如果发生水肿 则严格限制 营养治疗开始前至少30min静脉注射或肌内注射维生素B1 200 300mg 治疗时每日经口或经静脉补充维生素B1200 300mg 复合维生素制剂每日补充2倍参考剂量 每日监测体重 血压 脉率 心 肺功能 包括肺部听诊 呼吸频率 心率 心律 水肿程度 以及血钾 磷 镁 钠 钙 葡萄糖 尿素 血清肌酐 维生素B 水平 患者如出现一过性心率加快 即使其未达心动过速的诊断范围 也应视为容量过多的前驱症状 病情严重者须进行心电监护 第4 6日为代谢异常恢复期 在此期间须保证水 电解质 微量元素平衡 热量供给为15 20kcal kg d 三大营养素的比例同前述 补磷 钾 镁量同前 补充维生素 微量元素同前 补液仍应量出为人 一般为25 30mL kg d 检测项目同治疗第1 3日 第7 10曰为代谢异常恢复期 热量供给为20 30kcal kg d 三大营养素比例同前 补磷 钾 镁和微量元素量同前 治疗第7日开始补铁 补液仍维持平衡 一般为30mL kg d 左右 营养治疗期间肠内营养增加时 补液量应相应减少 每日进行1次体格检查 包括肺部罗音 呼吸频率 心率 心律 水肿程度 每周测体重2次 治疗方案 RFS多发于营养治疗第4 6日 如果营养治疗期间出现RFS电解质紊乱 可以按照Am anzadeh等及欧洲指南提供的方案治疗 热量 液体量 复合维生素 维生素B 补充量同治疗第4 6日 严重低磷血症 血磷低于0 3mmol L 或出现合并症时 每日应静脉追加补磷0 25 0 50mg kg 2 6h内滴完 中度低磷血症 血磷0 3 0 5mmol L 且需要辅助呼吸患者 每日静脉追加补磷0 25 0 50mg kg 2 6h内滴完 中度低磷血症但无合并症患者 每目追加口服磷1g 轻度低磷血症 血磷0 5 0 8mmol L 患者 每日追加口服磷1go血镁低于0 5mmol L者 予静脉滴注硫酸镁6g 持续12h以上 治疗方案 血钾低于3 5mmo L者 予静脉滴注氯化钾1 5 3 0g 持续4h以上 因成人血磷的正常范围较窄 0 8 1 4mmoL L 补磷时应监测不良反应 包括低钙血症 抽搐 低血压 高磷血症 高钾血症 使用磷酸钾时 高钠血症 使用磷酸钠时 转移性钙化 腹泻 口服时发生较多 其中低钙血症报道较多 据Amanzadeh报道 予血磷在0 3 mmol L以下患者静脉补磷酸盐 1mr kg 12h 或50mg h 予血磷在0 5 0 6mmol L 的患者静脉补磷酸盐150 mg d或50mg 12h是安全而且有效的 欧洲指南制定剂量的范围较大 为静脉补磷酸盐 100 167mg 12h 磷酸盐制剂水平低于2mg L 补钾期间应检测心电图 补镁期间应注意膝腱反射 治疗方案 虽然RFS是潜在的致命疾病 但通过补磷 补充维生素B 等方法预防和治疗的效果较好 Ka gansky Crook等 发现老年患者住院期间如发生低磷