医疗器械临床验证临床观察表.doc

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页芀螇蚆膀膆螆蝿羃薄螅羁膈蒀螄肃肁莆螃螃芆节螃袅聿薁螂羇芅蒇袁肀肇莃袀蝿芃艿蒆袂肆膅蒆肄芁薄蒅螄膄蒀蒄袆莀莆蒃羈膂节蒂肁羅薀蒁螀膁蒆薀袃羃莂薀羅腿芈蕿螅羂芄薈袇芇薃薇罿肀葿薆肁芅莅薅螁肈芁蚄袃芄膇蚄羆肇蒅蚃蚅节莁蚂袈肅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄螈羇羄芀螇蚆膀膆螆蝿羃薄螅羁膈蒀螄肃肁莆螃螃芆节螃袅聿薁螂羇芅蒇袁肀肇莃袀蝿芃艿蒆袂肆膅蒆肄芁薄蒅螄膄蒀蒄袆莀莆蒃羈膂节蒂肁羅薀蒁螀膁蒆薀袃羃莂薀羅腿芈蕿螅羂芄薈袇芇薃薇罿肀葿薆肁芅莅薅螁肈芁蚄袃芄膇蚄羆肇蒅蚃蚅节莁蚂袈肅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄螈羇羄芀螇蚆膀膆螆蝿羃薄螅羁膈蒀螄肃肁莆螃螃芆节螃袅聿薁螂羇芅蒇袁肀肇莃袀蝿芃艿蒆袂肆膅蒆肄芁薄蒅螄膄蒀蒄袆莀莆蒃羈膂节蒂肁羅薀蒁螀膁蒆薀袃羃莂薀羅腿芈蕿螅羂芄薈袇芇薃薇罿肀葿薆肁芅莅薅螁肈芁蚄袃芄膇蚄羆肇蒅蚃蚅节莁蚂袈肅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄螈羇羄芀螇蚆膀膆螆蝿羃薄螅羁膈蒀螄肃肁莆螃螃芆节螃袅聿薁螂羇芅蒇袁肀肇莃袀蝿芃艿蒆袂肆膅蒆肄芁薄蒅螄膄蒀蒄袆莀莆蒃羈膂节蒂肁羅薀蒁螀膁蒆薀袃羃莂薀羅腿芈蕿螅羂芄薈袇芇薃薇罿肀葿薆肁芅莅薅螁肈芁蚄袃芄膇蚄羆肇蒅蚃蚅节莁蚂袈肅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄螈羇羄芀螇蚆膀膆螆蝿羃薄螅羁膈蒀螄肃肁莆螃螃芆节螃袅聿薁螂羇芅蒇袁肀肇莃袀蝿芃艿蒆袂肆膅蒆肄芁薄蒅螄膄蒀蒄袆莀莆蒃羈膂节蒂肁羅薀蒁螀膁蒆薀袃羃莂薀羅腿芈蕿螅羂芄薈袇芇薃薇罿肀葿薆肁芅莅薅螁肈芁蚄袃芄膇蚄羆肇蒅蚃蚅节莁蚂袈肅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄螈羇羄芀螇蚆膀膆螆蝿羃薄螅羁膈蒀螄肃肁莆螃螃芆节螃袅聿薁螂羇芅蒇袁肀肇莃袀蝿芃艿蒆袂肆膅蒆肄芁薄蒅螄膄蒀蒄袆莀莆蒃羈膂节蒂肁羅薀蒁螀膁蒆薀袃羃莂薀羅腿芈蕿螅羂芄薈袇芇薃薇罿肀葿薆肁芅莅薅螁肈芁蚄袃芄膇蚄羆肇蒅蚃蚅节莁蚂袈肅莇蚁羀莀芃蚀肂膃薂虿螂羆蒈蚈袄膁莄螈羇羄芀螇蚆膀膆螆蝿羃薄螅羁膈蒀螄肃肁莆螃螃芆节螃袅聿薁螂羇芅蒇袁肀肇莃袀蝿芃艿蒆袂肆膅蒆肄芁薄蒅螄膄蒀蒄袆莀莆蒃羈膂节蒂肁羅薀蒁螀膁蒆薀袃羃莂薀羅腿芈蕿螅羂芄薈袇芇薃薇罿肀葿薆肁芅莅薅螁肈芁蚄袃芄膇蚄羆芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆芁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羁羁蒄蒀羀肃芇蝿肀膅蒃蚅聿芈芅薁肈羇蒁薇蚄膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薇薃蚁膆莀葿螀艿膃螈蝿羈荿蚄螈肁膁蚀螈芃蒇薆螇羂芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂莅袂芄芅螃袁羃薀虿袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆羆肂荿薂羆膅膂蒈羅袄莈蒄羄肆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CO2激光治疗机临床观察病例报告表患者姓名：家庭住址：联系电话：试验中心名称：研究者姓名：研究者职称：实施单位：长春中吉光电设备有限公司病例报告表填写说明1选合格者填定正式病例。2病例填写务必准确清晰，不得随意修改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例99.46 LGW 00 02 12。3患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三个字姓名填写三字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红Z H H O 李椒明L S M I 欧阳小慧O Y X H。4所有选择项目的 内用 标注，如 。5所有检验项目因故未查或漏查，请写ND；具体用药剂量和时间不明，请填写NK。6试验期间应如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生，请及时报告本中心临床试验负责人。 7根据行政管理规定，医疗器械临床试验无须前置审批的，不填写批准文号项。批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/首次就诊病例入组1、入选标准是否（1） 签署知情同意书（2） 符合宫颈糜烂诊断标准的患者（3） 年龄1870岁之间的病人以上任何一项答案为“否”者，此受试者不能参加试验。2、排除标准是否（1） 年龄18岁以下或70岁以上；（2） 合并有严重心脑血管、肝、肾、造血系统严重原发病、精神病患者；（3） 不符合纳入标准，无法判定疗效，或资料不全等到影响疗效或安全性判定者。如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加试验。批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/首次就诊病例入组以下选择由本研究临床监查员填写这位患者是否已经签署了患者知情同意书？ 是 否临床监查员签名： 日期一般资料出生日期：/(填写格式 月 日 年)身高：cm 体重：kg血压：/mmHg 心率：次/分病史、治疗史及药物治疗史诊断时间： 年 月 日治疗史：西医治疗： 无 有治疗药物 剂量 中医治疗： 无 有治疗药物 剂量 药物过敏史： 目前患有的其他疾病及用药诊断诊断日期用药名称用量开始日期结束日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/首次就诊病例随诊首次就诊分度（请在下项备选结果选择其中之一，并用“”标明）分度临床症状检查结果轻度（度）糜烂面小于整个宫颈面积的1/3中度（度）糜烂面占整个宫颈面积的1/3-2/3重度（度）糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上分型（请在下项备选结果选择其中之一，并用“”标明）分型临床症状检查结果单纯型糜烂表面平滑颗粒型糜烂表面呈小颗粒状突起乳头型糜烂表面呈乳头状突起，凹凸 不平批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/术中试验设备评价术中试验仪器性能评价性能良差结果热凝固数秒内产生超过10秒出现良 差气化激光功率20W时产生20W时产生良 差切割激光功率20W时产生20W时产生良 差出血无出血或少量出血出血多良 差术中激光输出功率指标评价（请在下项备选结果选择其中之一，并用“”标明）病变程度术中激光输出功率性能良差度或单纯型1015W 小于10W或大于15W 度或颗粒型1525W 小于15W或大于25W 度或乳头型2535W 小于15W或大于25W 批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/术后随访术后48周随访（请在下项备选结果选择其中之一，并用“”标明）疗效检查结果治愈 宫颈创面平光滑，糜烂面全面修复；有效 糜烂面缩小1/2以上、变浅，尚有点状糜烂或仅宫颈管口未修复，或较原来病变减轻2度；无效 糜烂面积无变化或缩小不足1/2。912周随访（请在下项备选结果选择其中之一，并用“”标明）疗效检查结果治愈 宫颈创面平光滑，糜烂面全面修复；有效 糜烂面缩小1/2以上、变浅，尚有点状糜烂或仅宫颈管口未修复，或较原来病变减轻2度；无效 糜烂面积无变化或缩小不足1/2。批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/治疗结束疗效评定标准治愈:宫颈创面平光滑，糜烂面全面修复；有效:糜烂面缩小1/2以上、变浅，尚有点状糜烂或仅宫颈管口未修复，或较原来病变减轻2度；无效:糜烂面积无变化或缩小不足1/2。试验设备性能评价标准对组织作用（请在下项备选结果选择，并用“”标明）性能良差结果热凝固数秒内产生超过10秒出现良 差气化激光功率20W时产生20W时产生良 差切割激光功率20W时产生20W时产生良 差出血无出血或少量出血出血多良 差激光输出功率性能（请在下项备选结果选择，并用“”标明）病变程度术中激光输出功率性能结果良差度或单纯型1015W 小于10W或大于15W 良 差度或颗粒型1525W 小于15W或大于25W 良 差度或乳头型2535W 小于15W或大于25W 良 差批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/试验结束患者末次治疗日期： / 年 月 日该患者试验期间是否有不良事件发生？ 是 否如果有不良事件，是否均已解决？ 是 否如否，应监测不良事件直到稳定或解决。患者是否在2周3天内完成了临床试验。 是 否如否，请填写以下项目：患者中止试验日期为： /年 月 日中止试验的主要原因是：（选择一个）不良事件（已填定不良事件表） 缺乏疗效 违背试验方案 失访 被申办者中止 其它 其它的原因： 观察医师签名： 日期： 年 月 日批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/合并其它方法及用药合并其它治疗方法或用药商品名或通用名每日剂量使用原因开始日期年/月/日结束日期或末次就诊时仍在使用 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /观察医师签名： 日期 年 月 日批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/不良事件不良事件用标准医学术语记录所有观察到的和用以下文句“自上次检查后，你有何不同的感觉？”直接询问得出的不良事件。尽量使用诊断名称而不使用症状名称。每一栏记录一个不良事件。如果在试验期间没有不良事件发生，请在此中打“”，并在此表下方签名。不良事件名称（填写字迹要清晰）开始发生日期和时间/年 月 日/年 月 日/年 月 日结束日期和时间（如果不良事件仍存在，请不要填写此项）/年 月 日/年 月 日/年 月 日转 归（如果病人死亡，请在24小时之内通知临床监查员） 消失后遗症有无 继续 死亡 消失后遗症有无 继续 死亡 消失后遗症有无 继续 死亡不良事件的特点阵发性发作次数 持续性阵发性发作次数 持续性阵发性发作次数 持续性不良事件严重程度 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重对试验仪器采取的措施 继续治疗 暂停后又恢复 停止 继续治疗 暂停后又恢复 停止 继续治疗 暂停后又恢复 停止与试验治疗有关系 肯定有关 可能有关 可能无关 无关 无法判定 肯定有关 可能有关 可能无关 无关 无法判定 肯定有关 可能有关 可能无关 无关 无法判定纠正治疗（如有，请记录合并用药表）是 否是 否是 否该患者是否因为此不良事件而退出试验？是 否是 否是 否观察医师签名： 日期： 批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/病历记录 批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期/CRF审核CRF审核声明本人 第 试验中心负责人，特此声明，经审核此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。试验中心负责人 签名 日期 膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄袄螇芄蚆蚇膆芃莆羃肂芃蒈螆羈节薁羁袄芁蚃螄膂莀莃薇肈荿蒅螂羄莈薇薅袀莇莇螀袆莇葿蚃膅莆薁衿肁莅蚄蚁羇莄莃袇袃蒃蒆蚀膂蒂薈袅肈蒁蚀蚈羄蒁蒀袄羀肇薂螆袆肆蚅羂膄肅莄螅肀肄蒇羀羆膄蕿螃袂膃蚁薆膁膂莁螁膇膁薃薄肃膀蚅袀罿腿莅蚂袅腿蒇袈膃膈薀蚁聿芇蚂袆羅芆莂虿袁芅蒄膂肅蒂袄羅莄蒁薄膁芀蒀蚆羃膆蒀蝿腿肂蕿袁羂莀薈薁螅芆薇蚃羀节薆袅袃膈薅薅肈肄薅蚇袁莃薄蝿肇艿薃袂衿膅蚂薁肅肁蚁蚄袈莀蚀袆肃莆虿羈羆节虿蚈膂膈芅螀羄肄芄袃膀莂芃薂羃芈莂蚅膈膄莂螇羁肀莁罿螄葿莀虿聿莅荿螁袂芁莈袃肇膇莇薃袀肃莆蚅肆莁蒆螈衿芇蒅袀肄膃蒄薀袇腿蒃螂膂肅蒂袄羅莄蒁薄膁芀蒀蚆羃膆蒀蝿腿肂蕿袁羂莀薈薁螅芆薇蚃羀节薆袅袃膈薅薅肈肄薅蚇袁莃薄蝿肇艿薃袂衿膅蚂薁肅肁蚁蚄袈莀蚀袆肃莆虿羈羆节虿蚈膂膈芅螀羄肄