【传染病学教案】(伤寒.doc

重庆医科大学临床学院教案讲稿 重庆医科大学临床学院教案及讲稿课程名称传染病学年级授课专业教 师职称授课方式学时2题目章节伤寒及副伤寒教材名称传染病学作者彭文伟出 版 社人民卫生出版社版次第六版教学目的要求1、从伤寒发病机制及病理解剖的基础上，掌握典型伤寒的临床表现2、了解各型伤寒及小儿、老年伤寒的特点3、掌握伤寒的诊断要点，细菌培养与肥达氏反应的评价4、掌握伤寒并发症的临床表现与处理5、了解伤寒的治疗原则，及预防的关键6、熟悉各种副伤寒的临床表现教学难点1、 伤寒的发病机制和四期临床表现2、 复发与再燃的区别3、 肥达反应的正确分析教学重点1、伤寒的临床特点及临床类型2、伤寒的病原学诊断及肥达反应的意义3、伤寒的实验室检查和治疗外语要求双语教学教学方法手段多媒体教学参考资料实用传染病学现代感染病学、实用内科学教研室意见 教学组长： 教研室主任： 年 月 日 10制表时间：2005年8月教学内容 时间分布 一、概述 2min 二、病原体 5min 三、流行病学 5min 四、发病机理 10min 五、临床表现 15min 六、并发症 5min 七、实验室检查 15min 八、诊断与鉴别诊断 11min 九、治疗 10min 十、预防 2min伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌（salmonella typhi）引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。终年均可发病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。一、【病原体】 伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群，呈短杆状，不形成芽孢，无荚膜，有鞭毛，革兰染色阴性。为需氧及兼性厌氧菌，在普通培养基上可生长，在含胆汁的培养基上生长更好。菌体裂解产生内毒素，在发病过程中起重要作用。伤寒杆菌具有菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，在机体感染后刺激机体产生相应的抗体，我们可以通过凝集反应来检测血清标本中的“O”抗体和“H”抗体，即肥大氏反应，有助于本病的临床诊断。Vi抗体的效价低，临床诊断价值不大，但大多数伤寒杆菌带菌者Vi抗体为阳性，有助于发现慢性带菌者。伤寒杆菌在自然环境中生活力较强，能耐低温，在水中存活2-3周，在-20可长期存活。对热和干燥的抵抗力不强，6015min即可杀灭。对一般化学药品敏感，5%石炭酸5min可杀灭。二、【流行病学】本病在世界各地都有发生，以温带和热带地区多见。终年可见，但以夏秋季最多。发病高峰在北方地区较南方迟1-2个月才出现。本病以儿童和青壮年居多。随着经济发展和卫生状况改善，发病率呈下降趋势，但部分地区仍有爆发流行。1.传染源 为患者及带菌者。病人从潜伏期开始可从粪便排菌，从病程第1周末开始从尿排菌，故整个病程中均有传染性，尤以病程的2-4周内传染性最大。约2%-5%的患者可持续排菌3个月以上，称为慢性带菌者，是伤寒传播和流行的主要传染源，以胆囊带菌居多。原有慢性肝胆管疾病（如胆囊炎、胆石症）的伤寒病人则易成为慢性带菌者。2.传播途径 伤寒杆菌随患者或带菌者的粪、尿排出后，通过污水，食物，日常生活接触和苍蝇、蟑螂等媒介而传播。水和食物污染是暴发流行的主要原因，散发病例以日常接触传播为主。3.人群易感性 人群普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。三、【发病机制与病理解剖】 伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量、毒力以及人体的免疫能力。伤寒杆菌内毒素是主要的致病因素。伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数量较多，或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠，侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症，既第一次菌血症，此阶段病人并无症状，相当于临床上的潜伏期。伤寒杆菌随血流进入肝，脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症，并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝，脾肿大等，此时相当于病程的第1-2周,毒血症状逐渐加重，血培养常为阳性，骨髓中伤寒杆菌最多，持续时间较长，故培养阳性率最高。病程第2-3周，伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾随尿液排出，此时粪便、尿液培养可获阳性。经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞侵润，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔。此外，伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、心包炎等。病程第4周开始，人体产生的免疫力逐渐加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡愈合，疾病痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内（如胆囊）的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。伤寒的主要病理特点是全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠末端的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。病程第1周，肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，特点为炎症细胞的浸润以巨噬细胞为主而无中性粒细胞，此种巨噬细胞可大量见于小肠溃疡的底部及周围，具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎霄，是本病的相对特征性病变，故又称“伤寒细胞”。若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结；病程第2周，肿大的淋巴结发生坏死；病程第3周，坏死组织脱落形成溃疡，若波及病变部血管可引起出血，若侵入肌层与浆膜层可引起肠穿孔；病程第4周后，溃疡愈合，不留疤痕，也不引起肠道狭窄。肠道病变不一定与临床症状的严重程度成正比，伴有严重毒血症者，尤其是婴儿，其肠道病变可能不明显，反之，毒血症状轻微或缺如的病人却可突然发生肠出血与肠穿孔。其他脏器中，脾和肝的病变较为显著。脾肿大，有充血及灶性坏死、网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。四、【临床表现】 重点讲述潜伏期723天，一般为10-14天，其长短与感染的伤寒杆菌的数量有关，食物型暴发流行可短至48h,而水源性暴发流行时间可长达30d.典型的伤寒自然病程可分为4期：（一） 初期相当于病程第1周，缓慢起病，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适、食欲减退、咽痛与咳嗽等。体温呈阶梯形上升，于5-7d内达39-40，发热前可有畏寒，少有寒战，退热时出汗不显著。（二） 极期相当于病程第2-3周，常有伤寒的典型表现。1.发热 持续高热，多数呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续10-14d.2.消化系统症状 明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。右下腹可有轻度压痛。3.神经系统症状 与疾病的严重程度成正比。患者表情淡漠、反应迟钝、听力减退、重者可有谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病的表现。神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。4.循环系统症状 常有相对缓脉，即体温增高1，每分钟脉搏增加小于15-20次，系因副交感神经兴奋性增强所致。5.皮疹 于病程7-13d,部分患者在胸、腹、背部及四肢的皮肤分批出现淡红色斑丘疹（玫瑰疹），直径约2-4mm,压之褪色，一般在10个以下，约2-4d内消失。水晶形汗疹（或称白痱）多发生于出汗较多者。6.肝脾肿大 病程第一周末开始，常可触及肝脾肿大，通常为肋缘下1-3cm,质软伴压痛。重者出现肝功能明显异常及黄疸。（脾肿大为重）（三） 缓解期相当于病程第3-4周，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。仍有发生肠出血或肠穿孔的危险。（四） 恢复期相当于病程第5周。体温正常，食欲恢复，一般在1个月左右完全恢复健康。五、【临床类型】简单提及六、【并发症】1.肠出血 为常见并发症，多见于病程第2-3周，出血量可从大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。病程中随意起床活动，饮食中含固体及纤维渣滓较多，过量饮食，排便时用力过度以及治疗性灌肠等均可为肠出血诱因。2.肠穿孔 为最严重的并发症，多见于病程第2-3周，肠穿孔常发生于回肠末段，但亦可见于结肠或其他肠段；表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心，呕吐，冷汗，脉细速，呼吸急促，体温与血压下降，经1-2h后腹痛及其他症状暂时缓解，不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，表现为腹胀，持续性腹痛，腹壁紧张，广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失，腹腔内有游离液体，X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移。肠穿孔的诱因大致与肠出血相同，有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔。3.中毒性心肌炎 常见于病程第2-3周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-R间期延长，T波改变，S-T段偏移等。4.中毒性肝炎 常见于病程第1-2周。主要特征为肝肿大，可伴有压痛，ALT升高，少数出现轻度黄疸。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于2-3周恢复正常。5.溶血性尿毒综合征 近年来国外报道的发病数有增加趋势，达12.5-13.9%，国内也有少量报道。一般见于病程第1-3周，约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。其发生与伤寒病情轻重，患者红细胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。6.其他 除上述并发症外，如支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，血栓性静脉炎，中毒性脑病，DIC、虚性脑膜炎（在伴有严重毒血症状时，可产生神经系统症状和脑膜刺激征，而脑脊液除压力升高外，一般无其他变化）等也可见到。七、【实验室检查】(一) 一般检查1.血液检查：白细胞计数大多为3X109/L-4X109/L，中性粒细胞可减少，嗜酸粒细胞减少或消失，其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。血小板计数一般正常或稍低，如突然降低要注意并发DIC或溶血性尿毒综合征的可能；2.尿液检查：常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型；3.粪便检查：在肠出血时有血便或潜血试验阳性；4.骨髓检查：涂片查见伤寒细胞。（二）细菌学检查1.血培养：病程第1周阳性率可达90%，第3周降为30%-40%，第4周时常阴性。对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养，宜用含胆汁的培养基；2.骨髓培养：阳性率较血培养高，全病程均可获较高的阳性率，第1周可高达90%，且较少受抗菌药物的影响；3.粪便培养：从潜伏期起便可获阳性，第3-4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年；4.尿培养：第3-4周培养阳性率较高，但应避免粪便污染；5.玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性结果。（三）免疫学检查1.肥达反应 伤寒血清凝集试验（Widal reaction,肥达反应）所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。分析肥达氏反应结果时应注意以下几点：1）.正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常“O”抗体的效价在1：80以上，“H”抗体效价在1：160以上，才有诊断价值；2）. 必须多次重复检查，一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则其诊断意义更大；3）. 因“O”抗体出现早，消失快，半年左右阴转；“H”抗体出现迟，可持续阳性数年。如果仅有“H”抗体效价增高，而“O”抗体效价不高，则可能是不久前患过伤寒；或接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应；如果只有“O”抗体效价增高，而“H”抗体效价不高，可能为发病早期；4）. 伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（），体内产生相同的“O”抗体。因此，“O”抗体效价增高，只能推断为伤寒类疾病，而不能区别伤寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙4种的鞭毛抗原各不相同，所产生的“H”抗体也各异，故诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定；5）.有少数伤寒患者肥达反应始终呈阴性，其原因可能为感染轻，特异性抗体形成少；或早期应用有效抗菌药物或同时接受皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响；或患者过于衰弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能形成特异性抗体等；6）.部分疾病如血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等可出现假阳性反应；7）.Vi抗体的检测可用于慢性带菌者的调查。2.其他免疫学检查 如被动血凝试验（PHA）、对流免疫电泳（CIE）、协同凝集试验（COA）、免疫荧光试验（IFT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等可用于血清中伤寒特异性抗原或抗体的检测。（四）分子生物学诊断方法1.DNA探针（DNAprobe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，DNA探针的特异性高而敏感性低,一般用于菌种鉴定及分离.2.聚合酶链反应(PCR) PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法,它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍,PCR方法具有高度敏感性和特异性,但易出现产物污染,所以控制PCR方法的假阳性及假阴性,是提高准确度的关键.八、【诊断与鉴别诊断】(一) 诊断伤寒可依据流行病学资料,临床表现及实验室检查结果作出临床诊断,但确诊伤寒则以检出致病菌为依据.1.流行病学资料 注意当地流行情况,流行季节,患者的生活习惯,有否伤寒病史,预防接种史,与伤寒病人密切接触史.2.临床特征 在伤寒流行季节和地区有持续性发热1-2周以上，并出现表情淡漠，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大等，伴肠出血或肠穿孔有助诊断。实验室检查白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞，可临床诊断为伤寒。3.确诊标准 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊：从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。血清特异性抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160，恢复期效价增高4倍以上者。（二）鉴别诊断1.病毒感染 2.流行性斑疹伤寒 3.钩端螺旋体病 4.恶性疟疾 5.急性粟粒性肺结核 6.革兰阴性杆菌败血症 7.恶性组织细胞病 九、【治疗】（一） 一般治疗按消化道传染病进行隔离。发热期病人必须卧床休息，退热后可根据具体情况逐步恢复正常生活。密切观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。注意皮肤及口腔的护理，防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易消化的食物，多饮水，必要时静脉输液以维持足够的热量和水电解质平衡。防止饮食不当诱发肠出血或肠穿孔的发生。一般退热后2周才恢复正常饮食。（二） 对症治疗高热适当应用物理降温，不宜用发汗退热药，以免虚脱。便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。常用氢化可的松25-50mg或地塞米松2-4mg，每日1次静脉缓慢滴注；或口服强的松25mg，每日3-4次，疗程不超过3天。对兼有毒血症和腹胀显著或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。（三） 抗菌治疗 重点1.喹诺酮类药物 为首选，氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：1）.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；2）.细菌对其产生突变耐药的发生率低；3）.体内分布广，组织体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；4）.大多品种系口服制剂，使用方便；5）.因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星，每次300mg，每日两次口服；或200mg每8-12小时一次静滴；环丙沙星，每次250mg，每天三次，左氧氟沙星每次200mg，每天两次口服或静滴；依诺沙星，200mg每日三次口服；疗程均为14天。2.头孢菌素类 第二，三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。可用头孢三嗪，成人1g，每12h一次，儿童每天100mg/kg，疗程14d。头孢噻肟成人1-2g，每8-12h一次，儿童每天100-150mg/kg，疗程14d。3.氯霉素 每天25mg/kg,分2-4次口服或静脉滴注，体温正常后，剂量减半。疗程14d。新生儿，孕妇，肝功能明显损害者忌用，少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再生障碍性贫血，因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数低于2.0X109/L，应停药，更换其他抗菌药物。伴有G6PD(葡萄糖六磷酸脱氢酶)缺陷的患者，用药后可发生溶血。个别患者可出现中毒性精神病，但停药后可恢复。4.氨苄西林 成人每天2-6g，儿童每天100-150mg/kg，分3-4次口服或静脉滴注。阿莫西林成人每天2-4g，分3-4次口服，疗程14d。可用于不能应用氯霉素的患者；或妊娠合并伤寒；或慢性带菌者。5.复方新诺明 成人每次2片每日两次，儿童每天SMZ40-50mg/kg，TMP10mg/kg，每日2次，疗程14d。(四) 慢性带菌者的治疗1.氨苄西林 成人氨苄西林每天4-6g或阿莫西林每天6g加丙磺舒2g,分3-4次口服，疗程6周。2.喹诺酮类药物 氧氟沙星300mg每日2次，环丙沙星500-750mg每日2次口服，疗程6周。（五） 并发症治疗十、【预防】1.控制传染源 隔离治疗患者至体温正常后15d, 或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性。患者的大小便、便器、食具、衣服、生活用品等均需消毒处理。饮食业从业人员定期检查，及时发现带菌者。带菌者应调离