论医疗损害赔偿原则体系

论医疗损害赔偿原则体系 论医疗损害赔偿原则体系 【摘要】我国医疗事故处理条例对医疗损害赔偿实行单一的限额赔偿原则，且赔偿范围规定不全面，使得该条例不能有效和合理地处理所有的医疗损害赔偿，并使得该条例在医疗损害赔偿诉讼中日益边缘化。鉴于此，本文提出一种适应全部医疗损害赔偿的赔偿原则体系，该原则体系由全面赔偿原则、限额赔偿原则、惩罚性赔偿原则和衡平赔偿原则构成。【关键词】医疗损害；赔偿；原则；体系【中图分类号】 d922 16【文献标识码】 a【文章编号】1007 9297(2006)o1 0019 05on principle system of medical damage compensation li jian-guang xiangtan vocational and technical collage， xiangtan， hunan,411100【 abstract】 not only the medical accident treatment act could not efectively treat and reasonably resolve all medical damagecompensation， but also it is being marginalized due to that single limit compensation principle is adopted and the coverage ofcompensation is incomplete in the act in our country a new principle system of medical damage compensation which consists ofcomplete compensation principle， limit compensation principle， punitive compensation principle and balanced compensation principie which also could be applied to all medical damage compensation was put forward in this article【 key words】 principle system； medical damage；compensation 医疗纠纷的处理中，最后的环节，也是最重要的环节，就是对医疗损害实行合理的赔偿。要实现对医疗损害的合理赔偿。关键是确立全面与合理的赔偿原则。而我国医疗事故处理条例 (以下简称为条例 )对医疗损害赔偿实行单一的限额赔偿原则，且损害赔偿项目 (范围 )规定不全面，使条例不能全面担负起医疗损害赔偿处理的现实社会责任。有鉴于此，本文拟以侵权法的损害赔偿法学原理为指导。从法哲学和法社会学的角度主要以文献研究的方法来分析医疗损害赔偿原则的相关问题。期望通过本文的努力，能为我国医疗损害赔偿原则体 系的完善提出有益的建议。一、条例中关于医疗损害赔偿原则确立的缺陷 (一 )条例对医疗损害赔偿范围规定不全面条例对医疗损害赔偿范围规定不全面主要体现在未将精神损害赔偿明确化。条例第 5o 条第 11项规定： “ 精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的。赔偿年限最长不超过 6 年：造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过 3年 ” 。该条款虽然规定了精神损害抚慰金但这是基于医疗事故造成受害人死亡或残疾而给予的补偿，而非一项独立的精神损害赔偿请求权。从条例第 2条及第 4条 (关于医疗事故的定义 与分级 )以及卫生部 2002 年 8 月 14 日颁布的医疗事故分级标准 (试行 )可知，条例中所谓的医疗事故仅仅是基于人的身体织器官的有形损害并未涵盖人的纯粹的精神性损害。而条例第 49 条中规定： “ 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。 ” 假如医疗行为人的行为未造成医疗服务接受者有形的人身组织器官的损害，但却侵害了医疗服务接受者的名誉权、肖像权和隐私权，此时，如果按条例的相关规定来处理该类损害情形，则医疗服务接受者 (即受害人 )就得不到精神损害赔偿。这种结果显然与我国民不通则第 120条第 1 款 “ 公民的姓 名权、肖像仅、名誉权、荣誉权受到侵害的。有权要求赔偿损失 ” 的规定相 冲突，也与最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题【作者简介 李建光 (1962)，男，汉族，法学硕士，武汉大学在读哲学博士。湖南省湘潭职业技术学院高级讲师。主要研究方向： 3ze-l： q：、法哲学及中国医学思想史。 tel： +86 732 2510537。e-mail： ljgdg888sina com【基金项目 湖南省教育厅高等学校 2005年度科学研究项目 (05d062) 2o 的解释相冲突。当然，这种情况不会 发生。因为，最高人民法院 2003 年 1 月 6 日关于参照 (医疗事故处理条例 )审理医疗纠纷民事案件的通知 (法 200320 号 )中规定： “ 条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理：因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷适用民法通则的规定。 ” 所以，受害人以医疗行为人行为过失导致其名誉权和隐私权受到损害为诉由向法院提起纯精神损害赔偿请求时，即可得到法院的支持。然而医疗事故处理条例作为专门处理医疗损害的特别行政法规却未能完整地将精神损害赔偿纳入该法规中，这是该条例立 法上的缺陷。 (二 )条例对医疗损害赔偿实行单一的限额赔偿原则条例对医疗损害赔偿实行单一的限额赔偿原则，主要体现在该条例的第 5o 条的相关规定，具体表现在如下几方面。 1结案后有关损害继续治疗费的计算条例第 50 条第 1 项规定： “ 医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 ” 该条款中存在问题，即排除原发病医疗费用和后续医疗费按基本医疗费用支付的两种做法存在不合理性 医疗事故对医疗服务接受者的人身损害 绝大部分是发生在受害人原发病的基础之上的，同时，这种损害又可能加重原发病的病情，因此，不按疾病的实际情况而一律排除原发病的治疗费用是一种不合理的限制。此外，损害的后续治疗按照基本医疗费用支付的赔偿规定缺少合理性。目前，我国各地方政府虽然均有关于基本医疗服务项目的规定，但是尚无国家统一的法律或政策规定。关于基本医疗，有学者认为，【 】即为适应绝大多数参保职工必要的、医疗机构采用适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付的服务：基本医疗的内容包括基本诊疗技术、基本设施和基本支付费用；基本支付费用采用起付线、自 付、共付、病种限额和年度最高支付限额来控制。基本医疗保险基金 统筹金和个人账户构成，其中用人单位缴费控制在职工工资总额的6左右，职工缴费一般为本人工资收入的 2。这些决定了基本医疗的服务项目和支付能力是有限的。而后续治疗费用只按基本医疗费用支付赔偿金，事实上对受害人损害赔偿实行的是限额赔偿原则，因为，可能有很多的医疗损害的后续治疗不可 2004 年中国国民人平年收入统计， http： news bbc c。 uk chinese， 8imp hi，法律与医学杂志 2006年第 13卷 (第 1期 )}；在基本 医疗服务范围内，且国际上，大多 l【法都规定医疗损害的受害人的后续治疗 1 “ 在医疗上和社会普遍观念上都具有必要 !： ” 为依据加以判断。【 2】故此种限额性规定缺 ll 费、残废生活补助费及被扶养人生活费的 l第 50 条第 2,5， 8 项的规定明显是一种限 l 定。该条款第 2项： “ 误工费：患者 6-固定 l嘏本人因误工减少的固定收入计算，对收 l=事故发生地上一年度职工年平均工资 3 i 安照 3倍计算；无固定收入的，按照医疗事 ；一年度职工年平均工资计算。 ” 该条款中 l受害人因医疗损害而遭受的预期利益的 l 赶、奖金等。该 条款中无论对固定收入者， li定的预期利益损失的赔偿均采取限定额 l这与最高人民法院关于贯彻执行 (中华人 l 法通则 )若干问题的意见 (试行 )第 143 j是不一致的，该规定对可期待收入的赔偿期待收入来计算，而非采取限额原则。同存 50条第 5， 8项也是一种限额性的规定。例第 50 条第 11项规定 “ 精神损害抚慰事故发生地居民平均生活费计算。造成， 赔偿年限最长不超过 6 年；造成患者残 f限最长不超过 3年 ” 。如按 2004 年我国 。：平均纯收入 9422 元，农民年平均收入 i 准计算， 则城镇居民死亡时的精神损害 l过 6 万元 ，农民死亡时精神损害抚慰金不 i。这样的计算有两点不合理：一是人为地 l和农民经济差距拉大，不利于消灭城乡差 f培养人人平等的现代政治伦理与法治思额，且这种额度与目前法院有关精神损害差太大 【 3f 损害赔偿原则体系的构想及其依据疗损害赔偿原则体系的构想例有关损害赔偿的规定的分析。可知至疗损害赔偿实行的是一种单一的限额赔偿范围规定不全面。正是条例立法上了它在医疗损害赔偿诉讼中日益处于边。 31鉴于此种情形，笔者通过对医疗行为本属性的反思，认为医疗行为过失所致医疗 损害赔偿不能适用单一的限额赔偿原则种适 用于全部医疗损害赔偿的赔偿原则 )6 1 13。】 l法律与医学杂志 2006年第 l3 卷 (第 1期 )体系。这一种原则体系由全面赔偿原则、限额赔偿原则、惩罚性赔偿原则及衡平赔偿原则构成。该原则体系的具体内容及其各原则之间的关系分别阐述如下。 1医疗损害赔偿原则体系的具体内容全面赔偿原则是指医疗行为人不论在主观上出于故意还是过失，也不论行为人是否受刑事、行政制裁，均应根据损害造成的损失有多少、精神损害程度有多大来确定民事赔偿的范围。此项原则既包括直接损失的赔偿。也包括间接损失的赔偿。嗍在医疗损害赔偿中，它包含了赔偿范围 和赔偿数额两方面的内容。医疗损害的赔偿范围是人身的、财产的、精神的损害赔偿。此处人身的损害即仅指人的有机体部分，不包括精神损害在内。法律上做如此规定的目的。一方面是为了补偿受害人所遭受的财产上的损失或者精神上的损害，体现法律对人的生命价值和社会价值的充分尊重；另一方面是为了教育和制裁医疗行为过失之人，同时。也能警示其他医疗行为人，最终达到减少或消灭医疗损害发生的作用。限额赔偿原则又称限制责任原则，指法律对某些领域的损害赔偿限制其最高赔偿数额，从而达到限制责任方的赔偿责任，这种规定主要运用于国家机关在公务活动 中侵害他人利益和公共事业等非营利性行业在业务活动中造成他人利益损害的赔偿。 51限额赔偿是相对于全额赔偿 (或称满额赔偿 )而言。全额赔偿即是指在损害能够用金钱计算时。则应对这种损害所造成的损失的总额给予全部满足的赔偿。i41实行医疗损害限额赔偿原则的目的是为了限制医疗机构的对受害人损害的赔偿额度，避免医疗机构由于巨额的赔偿而难以为继保障社会主义医疗卫生事业能健康发展。立法的价值取向是鼓励医疗行为人为医学科学的发展而积极探索与大胆创新，为大多数人的健康利益做出了最大贡献，维护与促进社会的公共利益。惩罚赔偿原则 ，它衍生于英美法的惩罚性 损害赔偿 (exemplary or punitive damage compensation)。牛津法律大辞典对此的解释是： 61惩罚性赔偿是一种重要的损害赔偿方式，或是对补偿性损害赔偿的一种重要补充它时常用以表明法院或陪审团对被告蓄意的、严重的或野蛮的侵权行为的否定性评价。这种赔偿同样适用于公职人员的高压、专断行为，在这种情况下，被告的赔偿额度。是按照被告行为所推算出来的被告由原告的损害中所获得的利益，或者其主观恶性来定，它远远超过了他应支付给原告的赔偿费。在美国惩罚性损害赔偿金与非惩罚性损害赔偿金之比 21 一般为 2： 1或 3： 1。 71 惩罚性损害赔偿原则主要是基于医疗行为人主观上的故意性 (或者称为恶意性 )程度非常高或者获得的非法利益非常大从而判断其负担比接全面赔偿原则计算出来的对受害人的赔偿额度高出几倍的一种惩罚性赔偿准则。其目的除了填补受害人的损失之外。更重要的是实现对加害人的惩罚。对社会起一种强烈的警戒作用。衡平赔偿原则是基于社会公平正义的政治伦理，在侵权损害赔偿责任已确定的情况下。法官对当事人双方的经济状况及其他因素 (当地风俗、当事人职业、特殊需求等 )进行综合判断，并依此判断做出减轻或增加赔 偿额度决定的一种准则。该原则是在医疗行为人的利益与医疗行为损害的受害人的利益之间进行衡量，以期实现抚慰受害人，并有利于受害人和致害人继续幸福生活的目的。 2医疗损害赔偿原则体系内部各原则之间的相互关系全面赔偿原则的价值主要体现在对受害人权益的全面保护，体现了民法的等价赔偿的法律思想。限额赔偿原则是在全面 (即对人身的、财产的、精神的损害 )赔偿的前提下，对具体损害赔偿的额度作适当的限制，体现着保护社会公共利益的社会价值观。全面赔偿原则与限额赔偿原则两者是一种协调关系，而非冲突与对抗的关系。衡平赔偿原则是作为全面 赔偿原则、限额赔偿原则的一种补充，需要法官依据公平正义的法律精神，秉承实事求是的原则，对具体损害赔偿作一定程度的自由裁量。惩罚赔偿原则主要是针对医疗行为人的主观恶性和恶劣的谋利性行为而实施的惩罚性准则，它的适用必须要由法律做出特别的规定即针对特定的违法医疗行为才适用惩罚性损害赔偿，法官不能任意地、自由施行该原则。 )医疗损害赔偿原则体系构建的依据 1市场经济条件下医疗行为具有商品性与福利性。商品性要求损害赔偿适用全面赔偿原则，福利性要求损害赔偿适用限额赔偿原则(1)医疗行为的商品性。医疗行为的商品性表现 在医疗服务是一种生产活动，它生产健康利益；在市场经济条件下，它是一种可用来进行商品交换的社会劳动。正是这种商品性决定了医疗服务在一定条件下必须遵循市场经济运行的规律，按等价有偿、自愿交换的原则开展医疗服务。而全面赔偿原则正是根据市场经济的这一基本原则来设计的，其理念是当医疗行为人因过错给医疗服务接受者造成损害，导致当事人 22 双方利益失去平衡时，法律规定以民事责任的方式使医疗行为人 (即过错方 )负责对医疗服务接受者的损害给予完全的赔偿。全面赔偿原则是各国司法实践的通例也是现代民法理论的基本原则之一，我 国民法中也将其作为损害赔偿的一般原则。目前，我国的医疗服务市场已事实上存在着，在现阶段医疗行为的商品性已相当突出。因此。医疗损害赔偿在法律上总体规定全面赔偿的原则符合医疗服务市场的现实，也符合保护个人利益的法治精神。而条例对损害赔偿规定单一的限额赔偿和赔偿范围不充分的做法，无疑仍然受到行政本位思想的影响。我国长期以来对于行政事业单位法人在从事目的性行为过程中因其过错造成行为相对人损害的处理时，主要是由具有过错的法人内部成员承担行政或刑事责任，由行政事业单位法人对受害人予以 “ 适当补偿 ” 。甚至在立法中否认行 政事业单位法人的民事责任。这是一种重制裁轻赔偿的行政性惩戒措施是我国长期处于市场经济和计划经济并存时代的产物。这一做法明显与我国现行的社会主义市场经济制度不相适应。 (2)医疗行为的福利性。医疗的目的是维护和增进人的健康。健康是劳动生产力的基础，是社会和谐发展的基础，是一种政治、经济、文化、社会和个人利益。在联合国秘书长科菲 -安南为筹备联合国千年峰会委托进行的一次全球调查的报告中表明健康是全世界男女希望的首位并激发人类将其列为国际法中的基本人权。 81 健康和教育是人类资本的两大基石，其重要性怎么样强调也 不过分。保持健康不仅是个人的责任，更是国家和社会的责任。因为，假如按医疗行为的商品属性任由市场去运行，则医疗服务的获得完全是基于人们的支付能力。而不是其他任何社会权利，这时医疗服务是一种商品，是一种基于支付能力而产生的特权。翻这种结果对贫困人群来说是一种不正义的社会分配，因为，他们所处的生产、生活环境使他们更易得病或被各种因素损害健康，他们更需要医疗服务严重疾病的治疗费支出会迫使其借债、出卖或抵押土地等生产资料，可能就此将他们推进贫困的怪圈，甚至延伸到下代。当代各国的政治哲学选择是不会允许这种现象长期存在 的。从政治哲学的角度看，医疗服务不应视为一种商品，当作特权来行使，而应成为一项基本的人权是人人均应能享受的社会福利。事实上，各国也是根据其福利性来发展和改革医疗卫生事业的。美国在最近几十年里倾向于把增加老年人和贫困人群的健康福利作为一种人的社会权利；欧洲国家国民均能享受医疗服务，是国民的一项法律与医学杂志 2006年第 13 卷 (第 1期 )基本权利政府是以一种道德责任去为国民提供医疗服务的；翻我国在中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中明确指出： “ 我国卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业 ” 、 “ 公立 卫生机构是非营利性公益事业单位 ” ；在关于农村卫生改革与发展的指导意见 (2001年 5月 8 日国务院体改办、国家计委、财政部、农业部与卫生部联合颁布 )中进一步指出： “ 农村卫生机构要以公有制为主导鼓励多种经济成分卫生机构的发展⋯；⋯；要按照公共财政的要求，规范政府对农村卫生事业补助的范围和方式并随着经济增长和财政收入的增加，调整卫生支出结构加大对农村卫生的投入力度 ” 并规定： “ 乡镇卫生院、村卫生室为非营性医疗机构 ” 。这些政策表明我国的医疗服务主体是一种福利性的事业。医疗服务市场中非营利 性医疗机构是主体。这些医疗机构的服务项目的价格受到国家的监督和控制其补贴或部分基本建设经费由国家支付。由此在总体上决定公立医疗机构是非营利性的，其医疗服务具有一定的福利性。但现阶段，公立医疗机构除了提供基本医疗服务项目。也提供非基本医疗服务项目 (它在价格上体现市场价值规律甚至是行业垄断性的 )，因此，公立医疗的非营利性并非体现在其全部的医疗服务当中。而营利性医疗机构要与非营利性医疗机构竞争在基本医疗服务项目的价格上不可能超过对方所以营利性医疗机构涉及的基本医疗服务也同样具有非营利性。相应地它在这些服务 中也具有了福利性。因此，我国的医疗服务市场并不是完全的商品市场在非营利性的医疗服务中医疗行为过错导致的损害的赔偿不能适用全面赔偿原则，只能采用限额赔偿原则。由于医疗服务的这种二重属性。决定了医疗行为过错损害赔偿原则也相应地必须要体现出双重性即商品性的医疗行为损害赔偿适用全面赔偿原则。福利性的医疗行为损害赔偿适用限额赔偿原则。这是市场经济的必然要求，也是社会正义的道德要求。 2市场经济条件下，医疗行为人具有追求自身利益最大化的倾向，且这种利益最大化的实现是以故意侵害医疗服务接受者的利益为代价的，惩罚赔偿原 则能惩罚主观恶性医疗侵权行为在市场经济条件下。医疗服务者的医学治疗权不再是一项个人权利，而是一项社会权力。因为。医疗行为人与医疗服务接受者所占有的医学知识和信息是不对等的，前者占有相对优势。且具有相对自由地处置医疗卫生资源的便利，也具有侵害后者权利的能力，同时，该医学治疗权是法律授予并具专属性，所法律与医学杂志 2006 年第l3卷 (第 1 期 )以，医学治疗权是一项社会权力。法律设置这项权力的目的本来是为公民的健康、社会和谐生活服务的但是，在市场经济追求利益最大化的驱使下，医疗行为人利用手中的医学治疗权谋求自己的 利益，同时，侵害医疗服务接受者的合法利益。在一定程度上使医学治疗权离开了为医疗服务接受者服务的根本目的。这就是医疗行为人权力的异化。在现实中这种情况还比较普遍，如过度医疗、虚高药价、虚高医疗器材价格，甚至欺诈性的医疗行为等均有发生。这些行为所表现出来的是医疗行为人为了自己的利益，而去侵害医疗服务接受者的利益，行为人具有故意或者说具有主观上的高度恶性，这种行为具有行政法或刑法上的可追究性和可惩罚性，因此，惩罚性赔偿原则对这类行为造成损害的赔偿，就具有正当性和现实意义，在现实社会生活中就能起到惩戒和警示作用，遏 制这类违法医疗行为的发生。 3我国的社会保障体系尚未完善，衡平赔偿原则仍有其存在的必要性在我国损害保险和其他社会保险尚未完善的前提条件下。衡平赔偿原则能在下面几种情况中发挥其社会平衡功能 (1)医疗服务接受者经济困难的情况。在医疗服务过程中，由于医疗意外、不可抗力、医疗服务接受人本身的过错导致医疗服务接受者人身和财产的损害，而医疗服务接受者经济困难。无法支付继续治疗的费用或者无法维持基本生活的情况时，法官则可依据公平正义的法治理念，按其实际经济状态，判断由医疗行为人给予医疗损害者一定的生活补贴费。 (2)医疗行 为人无能力负担巨额赔偿的情况。我国的医疗服务机构主体成份丰富，按产权分有国有、集体所有、私有：集体所有的医疗机构中有股份制的和非股份制的；私有的医疗机构中其资产有大有小，小的私人个体诊所其财力甚微，如其医疗行为人对医疗损害的发生主观恶性小时，则在损害的赔偿方面应适当考虑个体诊