帕金森新进展幻灯片PPT课件.pptx

2015年 帕金森新进展文献解读 唑吡坦增加帕金森病风险基于台湾人群的研究 YangYW HsiehTF YuCH etal JPsychiatrRes 2014 58 84 88 研究背景 YangYW HsiehTF YuCH etal JPsychiatrRes 2014 58 84 88 为调查睡眠障碍患者使用唑吡坦后发生PD的风险 学者利用台湾地区医疗健康保险登记系统进行了国际上首次利用大数据证明失眠药物与PD发病相关的研究 作为一种优秀的治疗失眠症药物 唑吡坦被广泛应用于睡眠障碍的治疗 效果良好 不良反应发生率低 还可以改善PD并发的失眠和运动障碍 研究设计 YangYW HsiehTF YuCH etal JPsychiatrRes 2014 58 84 88 纳入2002 2009年59548名使用过唑吡坦的睡眠障碍患者和42171名未使用过唑吡坦患者对每名患者跟踪随访5年 并确认那些随后被诊断为PD的患者在校正相关混杂因素后 使用Cox比例风险模型比较试验组和对照组患PD的风险 使用唑吡坦 使用唑吡坦 38 9 61 1 使用唑吡坦 未使用唑吡坦 37 1 62 9 基线特征 YangYW HsiehTF YuCH etal JPsychiatrRes 2014 58 84 88 纳入101719例睡眠障碍患者 使用过唑吡坦 n 59548 未使用过唑吡坦 n 42171 与未使用过唑吡坦的患者比较 使用过唑吡坦的患者年龄更大更多居住在台湾北部拥有更多的合并症更常使用催眠药社会经济状况 SES 更低 研究组与对照组的基线特征 n 101719 研究结果 使用唑吡坦治疗的患者PD的累积发病率较高 YangYW HsiehTF YuCH etal JPsychiatrRes 2014 58 84 88 5年随访期间 使用唑吡坦治疗的患者较对照组相比 PD的累积发病率较高使用唑吡坦治疗的患者cDDD为28 90mg 91 365mg和超过365mg的5年随访后的PD发病率分别为0 8 1 3 和1 7 随访期间使用唑吡坦的睡眠障碍患者cDDDs与PD累积发病率 2002 2009年使用唑吡坦睡眠障碍患者的PD发病率 研究结果 使用唑吡坦增加罹患PD的风险 YangYW HsiehTF YuCH etal JPsychiatrRes 2014 58 84 88 使用唑吡坦治疗的患者累计限定日剂量 cDDD 为28 90mg 91 365mg和超过365mg的调整后风险比为1 10 1 41和1 27 2002 2009年睡眠障碍患者发生PD的校正相关因素后的风险比 YangYW HsiehTF YuCH etal JPsychiatrRes 2014 58 84 88 研究结论 在睡眠障碍患者中 唑吡坦的使用增加了5年随访后的帕金森病风险 帕金森病的药理学治疗 ConnollyBS LangAE JAMA 2014 311 16 1670 1683 研究背景 现有治疗帕金森病药物的作用机制 ConnollyBS LangAE JAMA 2014 311 16 1670 1683 MAO BI 研究设计 ConnollyBS LangAE JAMA 2014 311 16 1670 1683 检索PubMed和Cochrane中1985 2014年以英语发表的人体研究 荟萃分析各项RCT已发表的帕金森病治疗指南 入选研究 研究结果 ConnollyBS LangAE JAMA 2014 311 16 1670 1683 震颤为唯一或突出症状的PD患者选择MAO BI MAO BI可减少PD患者症状波动 以震颤为主的PD治疗流程 震颤 伴有迟钝和灵活性受损的动作徐缓 姿势不稳和 或 步态损害 参见图3 参见图4 开始治疗抗胆碱能药物12 a或 阻滞剂12 14 17 开始治疗多巴胺激动剂12 22 23 开始治疗左旋多巴12 22 23 是 监测b 获益 无获益或为次佳获益c 良好但有运动波动 多用或改用多巴胺激动剂 加用或改用左旋多巴 抗胆碱能药物或 阻滞剂 加用多巴胺激动剂或COMT或MOBI 加用或换用左旋多巴 加用或改用多巴胺激动剂 抗胆碱能药物 如果年龄 60岁 或 阻滞剂 如果震颤控制很好 停用抗胆碱能药物或 阻滞剂 加用氯氮平12 18 考虑采用手术治疗难治性震颤 帕金森病患者 最大失能来源的识别 年龄 60岁 年龄 60岁 无获益或为次佳获益c 是 监测b 获益 无获益或为次佳获益c 是 监测b 获益 无获益或为次佳获益c 是 监测b 获益 无获益或为次佳获益c 是 监测b 获益 无获益或为次佳获益c 获益 是 是 获益 无获益或为次佳获益c 如果震颤控制很好 停用抗胆碱能药物或 阻滞剂 加用氯氮平12 18 考虑采用手术治疗难治性震颤 加用氯氮平12 18 考虑采用手术治疗难治性震颤 研究结果 运动迟缓 强直少动 初始治疗应选MAO BI ConnollyBS LangAE JAMA 2014 311 16 1670 1683 早期PD患者 初始治疗应选择MAO BI 如果PD出现进展 应加用左旋多巴或多巴胺受体激动剂MAO BI减少重症PD患者的症状波动 以运动迟缓为主的PD治疗流程 帕金森病患者 最大失能来源的识别 伴有迟钝和灵活性受损的动作徐缓 姿势不稳和 或 步态损害 轻度 相当严重 生活质量受损 开始治疗MAOBI10 年龄 60岁 年龄 60岁 开始治疗多巴胺激动剂10 12 23 开始治疗左旋多巴12 22 23 震颤 参见图2 参见图4 是 监测b 获益 无获益或为次佳获益c 是 获益 监测b 加用或改用左旋多巴 无获益或为次佳获益c 重新评估诊断 无获益或为次佳获益c 加用多巴胺激动剂或COMTI或MOABI对于难治性运动波动 考虑使用深部脑刺激 研究结果 ConnollyBS LangAE JAMA 2014 311 16 1670 1683 早期PD患者 初始治疗应选择MAO BI 如果PD出现进展 应加用左旋多巴或多巴胺受体激动剂MAO BI可减少重症PD患者的症状波动 以姿势步态异常为主的PD治疗流程 姿势步态异常初始治疗应选择MAO BI 加用多巴胺激动剂或COMTI或MOABI对于难治性运动波动 考虑使用深部脑刺激 加用金刚烷胺或一种胆碱酯酶抑制剂 帕金森病患者 最大失能来源的识别 伴有迟钝和灵活性受损的动作徐缓 姿势不稳和 或 步态损害 轻度 相当严重 生活质量受损 开始治疗MAOBI10或金光烷胺12 19 20 年龄 60岁 年龄 60岁 开始治疗多巴胺激动剂10 12 23 开始治疗左旋多巴12 22 23 震颤 参见图2 参见图4 是 监测b 获益 无获益或为次佳获益c 是 获益 监测b 加用或改用左旋多巴 无获益或为次佳获益c 无获益或为次佳获益c 获益 是 监测b 良好但有运动波动 ConnollyBS LangAE JAMA 2014 311 16 1670 1683 研究结论 推荐PD患者全程使用MAO BI症状轻微 震颤为唯一或突出症状 年龄小于60岁 的PD患者应先选择MAO BI 避免左旋多巴相关的运动并发症 帕金森病初始治疗如何选择 GoetzCG PalG BMJ 2014Dec19 349 g6258 doi 10 1136 bmj g6258 病理生理学 GoetzCG PalG BMJ 2014Dec19 349 g6258 doi 10 1136 bmj g6258 PD病理生理学机制中的关键环节 lewy小体的形成 氧化应激 线粒体功能障碍 PAELR积聚 泛素 蛋白酶体功能异常 Dopamine Dopaminetransporter synuclein O glycosylation Sp22 Parkin Dopamineoxidation Nucleus Mutations UCHL1 Ubiquitin Endoplasmicreticulum UbCH7orUbCH a synuclein DJ 1 PINK1 PAELR Endoplasmicreticulumstress PAELR CyclinE Otherparkinsubstrate Synaptotagmin Misfoldeda synuclein Oxidativestress Mitochondria Mitochondrialdysfunction AccumulationofPAELR Ubiquitin proteasomesystem Lewybodies Toxicity Neuronaldeath Parkinsubstratesdegradationproducts 神经保护性药物治疗 谷胱甘肽 氧化应激的增加可能会导致多巴胺能神经元死亡 因此谷胱甘肽作为抗氧化剂用于PD的研究尼古丁 吸烟者PD发生率较低 研究显示尼古丁或可改变钙相关信号通路以及免疫应答系统 从而减少或阻止神经元损伤吡格列酮 可减少小胶质细胞激活以及氧化应激 恢复线粒体功能粒细胞集落刺激因子 可能作用机制为抗凋亡 减少炎症反应以及诱导神经发生GM608 内源性人体细胞阶段出现的神经调节和信号相关肽 目前在研究的神经保护性药物 GoetzCG PalG BMJ 2014Dec19 349 g6258 doi 10 1136 bmj g6258 PD的症状性治疗 轻度疗效 GoetzCG PalG BMJ 2014Dec19 349 g6258 doi 10 1136 bmj g6258 中等疗效 多巴胺受体激动剂 GoetzCG PalG BMJ 2014Dec19 349 g6258 doi 10 1136 bmj g6258 MDS推荐非麦角类多巴胺受体激动剂治疗PD 有效 临床有用 不良反应常见不良反应 疲劳 恶心 便秘 下肢水肿严重不良反应 冲动控制障碍 睡眠发作可导致日间嗜睡 患者在开车 吃饭或走路时可发生睡眠猝倒发作其他不良反应 视幻觉 认知功能损害或老龄可增加幻觉发生风险 选择中等疗效药物的实际考虑各种非麦角类多巴胺受体激动剂不同点在于其治疗时间窗缓释剂型与即释剂型剂量类似 从依从性考虑 可能临床医生和患者更倾向于选择缓释剂型多巴胺受体激动剂的选择通常取决于患者的倾向性 医生的用药经验以及报销情况 强效 左旋多巴 GoetzCG PalG BMJ 2014Dec19 349 g6258 doi 10 1136 bmj g6258 MDS推荐左旋多巴治疗PD 有效 且 临床有用 不良反应主要不良反应 恶心 呕吐以及低血压等也可能出现幻觉 但不如多巴胺受体激动剂出现的频繁其他不良反应 水肿 静坐不能 眩晕和异动症等为延缓异动症的发生 可首先考虑选择其他药物 选择强效药物的实际考虑早期PD患者使用控释剂型 症状改善不明显 且疗效难以持续伴夜间活动不能的患者 可选择左旋多巴控释剂型 其较长的作用时间可为整晚提供持续疗效目前临床对何时开始左旋多巴治疗仍有争议 主要是其诱导的异动症发生率增加 GoetzCG PalG BMJ 2014Dec19 349 g6258 doi 10 1136 bmj g6258 PD症状性治疗 非运动症状 有效 或 临床有用 普拉克索和文拉法辛 可能有效 或 可能临床有用 三环类抗抑郁药 可考虑治疗疲劳的药物哌甲酯和莫达菲尼 针对其他非运动症状的治疗药物的效果均不显著 目前正在研究的药物培高利特 卡比多巴 左旋多巴 艾斯佐吡克隆 褪黑激素 抑郁 疲劳 睡眠障碍 其他非运动症状 结论及展望 GoetzCG PalG BMJ 2014Dec19 349 g6258 doi 10 1136 bmj g6258 初始治疗的选择至关重要 应考虑到药物的潜在疗效 患者的目标 合并症以及药物所引起的短期效应和长期效应治疗策略需要根据患者残障程度和治疗目标权衡利弊 随着患者疾病的进展 需要补充其他药物治疗临床医生应在疾病早期进行干预 同时给予症状性治疗和神经保护治疗 MAO B抑制剂和多巴胺受体激动剂对PD神经保护效应 KongP ZhangB LeiP etal IntJClinExpMed 2015 8 1 431 439 研究背景 乳酸脱氢酶 LDH 正常情况下存在于细胞质中 一旦细胞膜受损 LDH即被释放到细胞外 因此 通过检测脑组织中LDH的活性 可判断细胞受损的程度酪氨酸羟化酶 TH 是脑内最重要的一条DA递质通路 即黑质 纹状体通路的起始步骤 在DA生物合成的调节中发挥重要作用 是催化去甲肾上腺素 肾上腺素 多巴胺等儿茶酚胺类活性物质生物合成的限速酶 TH阳性神经元可产生多巴胺 KongP ZhangB LeiP etal IntJClinExpMed 2015 8 1 431 439 研究设计 KongP ZhangB LeiP etal IntJClinExpMed 2015 8 1 431 439 对照组 PD患者组 司来吉兰治疗组 DA能神经元 50 l健康人脑脊液 CSF DA能神经元 50 l的PD患者CSF 在培养的细胞中 分别加入0 125 0 25和0 5 M的司来吉兰 吡贝地尔治疗组 在培养的细胞中 分别加入0 1 1和10 M的吡贝地尔 LDH活性 司来吉兰剂量依赖性降低LDH流出量 KongP ZhangB LeiP etal IntJClinExpMed 2015 8 1 431 439 与模型组比较 p 0 01 司来吉兰呈现剂量依赖性神经保护效应加入对照组CSF及各浓度司来吉兰后 培养上清液中LDH流出量均无明显变化 表明各浓度司来吉兰不影响细胞生长当加入0 25 M司来吉兰时 LDH流出量与不加司来吉兰组相比减少约31 而加入司来吉兰浓度为0 5 M时 LDH流出量减少约62 表明司来吉兰有明显的剂量依赖性保护作用 吡贝地尔呈现剂量依赖性神经保护效应加入1 M吡贝地尔时 LDH流出量与不加吡贝地尔组相比减少约27 而加入10 M吡贝地尔时 LDH流出量减少约60 表明吡贝地尔的神经保护作用不如司来吉兰 PD患者CSF对DA能神经元有毒性损伤作用在体外培养的DA能神经元中加入PD患者CSF后 培养上清液中LDH流出量较对照组明显增加 免疫组化染色 KongP ZhangB LeiP etal IntJClinExpMed 2015 8 1 431 439 加入PD患者CSF后 DA神经元阳性率随着司来吉兰和吡贝地尔浓度的增加而逐渐增加 免疫组化 司来吉兰神经保护效应强于吡贝地尔 KongP ZhangB LeiP etal IntJClinExpMed 2015 8 1 431 439 与模型组比较 p 0 01 与模型组比较 p 0 01 司来吉兰神经保护效应更强加入对照组CSF及各浓度司来吉兰均不影响TH阳性细胞率 均在90 左右 表明司来吉兰不影响DA能神经元的生长加入0 25 M的司来吉兰后 TH阳性细胞率较不加司来吉兰组上升了44 加入0 5 M的司来吉兰后较不加司来吉兰组上升了102 表明司来吉兰有明显的剂量依赖性的保护作用 吡贝地尔呈现剂量依赖性神经保护效应加入1 M的吡贝地尔后 TH阳性细胞率较不加吡贝地尔组上升了40 加入10 M的吡贝地尔后较不加吡贝地尔组上升了96 表明吡贝地尔有的神经保护作用不如司来吉兰 PD患者CSF对DA能神经元有毒性损伤作用在体外培养的DA能神经元中加入PD患者CSF后 TH阳性细胞率较对照组明显减少 蛋白表达 司来吉兰剂量依赖性增加TH的蛋白浓度 KongP ZhangB LeiP etal IntJClinExpMed 2015 8 1 431 439 在体外培养的DA能神经元中加入PD患者CSF后 TH蛋白的表达水平明显下降 表明PD患者CSF对DA能神经元有毒性损伤作用加入0 25和0 5 M的司来吉兰后比不加司来吉兰组均有明显上升 表明司来吉兰有明显的剂量依赖性的保护作用加入1和10 M的吡贝地尔后比不加吡贝地尔组均有明显上升 与模型组比较 p 0 05 p 0 01 与模型组比较 p 0 05 p 0 01 KongP ZhangB LeiP etal IntJClinExpMed 2015 8 1 431 439 研究结论 司来吉兰和吡贝地尔均不影响多巴胺神经元的正常生长 对PDWistar大鼠的神经保护效应呈现剂量依赖关系 与吡贝地尔相比 司来吉兰显示出更强的神经保护效应 单胺氧化酶B型抑制剂治疗帕金森病的临床疗效 DashtipourK ChenJJ KaniC etal Pharmacotherapy 2015Jul3 doi 10 1002 phar 1611 Epubaheadofprint 研究设计 DashtipourK ChenJJ KaniC etal Pharmacotherapy 2015Jul3 doi 10 1002 phar 1611 Epubaheadofprint 收集1996 2011年181例服用MAO BI和121例从未服用MAO BI的原发性PD患者资料评估痴呆 异动症 跌倒 FOG和幻觉等5项疗效指标采用多因素Logistic回归分析计算OR 评估MAO BI的疗效 研究结果 服用MAO BI与降低异动症的风险显著相关 单因素回归分析显示 与从未服用MAO BI的患者比较 服用MAO BI与降低异动症的粗比值比 OR 有显著统计学意义的关联 OR0 504 95 CI0 306 0 828