腹型肥胖影响因素调查表简表.pdf

1 腹型肥胖影响因素调查表 腹型肥胖影响因素调查表 体检号 单 位 姓 名 调查日期 年 月 日 一 一般情况 一 一般情况 A1 性别 1 男性 2 女性 A2 年龄 A3 婚姻状况 1 结婚 同居 2 丧偶 3 离婚 分居 4 未婚 A4 职业 1 工人 包括农民工 2 农民 3 管理人员 干部 4 专业技术人员 5 商业服务人员 6 个体经营者 7 退休 离休 8 家务 9 其他 注明 二 生活习惯 二 生活习惯 一 吸烟情况 B1 您目前是否吸烟 0 否 1 已戒 2 是 B2 您每天平均吸烟多少支 20 支烟 包 B3 您大概吸烟多少年 B4 您多大年龄戒烟的 支 天 年 岁 二 饮酒情况 B5 您是否经常喝酒 0 否 1 是 B6 饮酒频率 B7 每次饮酒量 两 白酒 瓶 啤酒 99 不知道 次 月 三 家族史和疾病史 三 家族史和疾病史 家族史家族史 0 否 1 是 9 不知道 父 母 C1 高血压 C2 高脂血症 C3 糖尿病 C4 冠心病 C5 脑中风 C6 恶性肿瘤 疾病史 疾病史 2 一 高血压病史 C6 您是否患有高血压 0 否 已婚女性转 C8 其余转 C9 1 是 9 不知道 已婚女性转 C8 其余转 C9 C7 a 您是否服用降压药 0 否 已婚女性转 C8 其余转 C9 1 是 b 您服用降压药已有多长时间了 问题 C8 只问已婚女性 C8 怀孕期间有无高血压 0 否 1 是 9 不知道 年 二 高脂血症病史 C9 您血脂是否高 0 否 转问 C11 1 是 9 不知道 转问 C11 C10 A 您是否服用降脂药 0 否 转问 C11 1 是 b 您服用降脂药已有多长时间了 年 三 糖尿病史 C11 您是否患有糖尿病 0 否 已婚女性转 C16 其余转 C17 1 是 9 不知道 已婚女性转 C16 其余转 C17 C12 您目前使用胰岛素吗 0 否 转问 C14 1 是 C13 您使用胰岛素多长时间了 C14 您目前服用口服降糖药吗 0 否 已婚女性转 C16 其余转 C17 1 是 C15 您服用口服降糖药多长时间了 问题 C16 只问已婚女性 C16 在您怀孕时 医生告诉过您有糖尿病吗 0 否 1 是 9 不知道 年 年 四 脑卒中病史 C17 医生是否诊断过您有中风 0 否 1 是 9 不知道 五 冠心病病史 C18 医生是否诊断过您有冠心病 0 否 1 是 9 不知道 六 疫苗接种史 3 C19 最近一次乙肝疫苗接种时间 年 月 四 体力活动 询问最近 1 年的体力活动状况 四 体力活动 询问最近 1 年的体力活动状况 D1 您工作之余参加哪种体力活动或锻炼 1 重度体力活动 登山 负重跑或快跑 骑快车等剧烈运动 2 中度体力活动 慢跑 秧歌 跳舞 健身操 游泳 网球 3 轻度体力活动 散步 太极拳 气功 伸展运动 4 无体力活动 看电视 看书 调查者签名 五 体检 五 体检 E1 身高 厘米 精确到 0 5 厘米 E2 体