异丙酚不同输注结对重型颅脑创伤患者脑氧代谢的影响.doc

异丙酚不同输注结对重型颅脑创伤患者脑氧代谢的影响温州医学院附属第三医院（325200） 赵敏、岑朋、夏海杰目的：对比观察异丙酚靶控输注和异丙酚首负剂量加恒速输注对脑氧代谢的影响方法：选择术前GCS评分7的重型颅脑创伤患者60例，随机分成两组，异丙酚靶控输注组和首负荷剂量加恒速输注组各30例，两组依次注入咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼4ug/kg，维库溴铵0.15mg/kg，异丙酚靶控输注组，以异丙酚首负剂量加恒速输注以1 .5mg/kg诱导，维持以5-10mg.kg.h。分别与麻醉前（T0）、诱导后2min（T1）、异丙酚用量200mg (T2)、, 异丙酚用量400mg(T3)及异丙酚用量600mg (T4),术毕（T5），记录SBP、DBP、HR以及在相同时间抽取桡动脉及颈内静脉球处血液，用istat血气分析仪血气分析所测到的血氧分压，血氧饱和度和血红蛋白含量，根据Fick公式：CERO2=Q（CaO2-CjO2）/QCaO2=（CaO2-CjvO2）/CaO2、CaO2（ml/L）=（Hb1.34SaO2）+(PaO20.0023)、CjvO2(ml/L)=(Hb1.34SjvO2) +(PjvO20.0023) 计算CaO2（oxygen content of artery）、CjvO2（oxygen content of jugular venous）、CERO2（cerebral metabolic rate for oxygen），同时记录相应时间的血流动力学参数。结果：两组CaO2、CjvO2、SjvO2于麻醉前无明显差异P0.05,两组的CaO2、CjvO2、SjvO2均于诱导后2min开始明显高于麻醉诱导前（p0.05）,两组同一观察时差均无明显差异（p0.05），诱导后两组CERO2均低于诱导前（p0.05）。结论：异丙酚靶控组与首负剂量加恒速组，均能有效降低重度颅脑外伤患者的动脉、颈内静脉球中血氧差，并使脑氧摄取率增加，但两组在同一观察点没有明显差异，均很好地应用于重症颅脑外伤患者。重型颅脑创伤患者脑血流的自动调节能力受损，出现脑充血和颅内高压，极易产生脑缺氧1。异丙酚可有效地维护了重度颅脑技伤患者脑氧供需的平衡。降低脑氧代谢，增加脑组织对缺血、缺氧的耐受性2。靶控输注（TCI）是药代动力学理论和计算机相结合研制出来的一种新型给药技术，能很好地实现静脉用药个体化，减少并发症，维持术中血流动力学的稳定3。本研究选择重型颅脑手术，利用异丙酚靶控输注与首负荷剂量加恒速输注对脑氧代谢的影响的对比研究，现报告如下：1、 资料和方法11一般资料随机抽取本院2005.102006.9月重症颅脑患者60例，所有患者术前GCS（glasgow comsa cale)评分7。60例颅脑损伤患者术前均经CT扫描诊断，其中急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤27例，单个或多个脑内血肿18例，硬膜外血肿15例，均伴有颅内高压症状需急诊行开颅血肿清除减压术。60例患者随机分成两组，其中异丙酚靶控输注组（组）男18例，女12例，年龄（35.212.7）岁，异丙酚首负荷剂量加恒速输注（组）男17例，女13例，年龄（32.515.3）岁。1.2麻醉方法患者进入手术后选择快速诱导气管插管全身麻醉，依次注入咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼4ug/kg，维库溴铵0.15mg/kg, 异丙酚靶控输注组，以异丙酚血药浓度2.0ug/mlTCI诱导维持以2-4ug/ml，异丙酚首负荷剂量加恒速输注以1.5mg/kg诱导，维持以5-10mg/kg.h，术中控制呼气未C02（end-tidal pressare of CO2,PetCO2）在30-40mmHg之间，并维持氧饱和度（pulse oxygen Saturation,SPO2）在98%以上，术中以吸入异氟醚以及分次加入芬太尼和维库溴铵维持麻醉。1.3监测患者进入手术室先行桡动脉穿刺，然后行右颈内静脉穿刺逆行将导管顶端放入颈内静脉球部，即体表投影在耳垂处4。接Dater-OhmedaS/5监护仪监测有创血压，心电图、SpO2、PetCO2、吸入麻醉气体浓度。分别与麻醉前（T0）、诱导后2min（T1）、异丙酚用量200mg (T2)、, 异丙酚用量400mg(T3)及异丙酚用量600mg (T4),术毕（T5），记录SBP、DBP、HR以及在相同时间抽取桡动脉及颈内静脉球处血液，用istat血气分析仪血气分析，根据各时间的血气分析所测到的血氧分压，血氧饱和度和血红蛋白含量计算CaO2（oxygen content of artery）、CjvO2（oxygen content of jugular venous）、CERO2（cerebral metabolic rate for oxygen），同时记录相应时间的血流动力学参数。CERO2=Q（CaO2-CjO2）/QCaO2=（CaO2-CjvO2）/CaO2CaO2（ml/L）=（Hb1.34SaO2）+(PaO20.0023)CjvO2(ml/L)=(Hb1.34SjvO2) +(PjvO20.0023)式中CaO2、SaO2、PaO2分别表示动脉血氧含量，血氧饱和度，血氧分压，CjvO2、Sjv O2、PjvO2表示颈静脉球部血氧含量、血氧饱和度、血氧分压，Hb表示血红蛋白含量，Q表示心输出量。所得到的结果见表1。14统计学处理所得计量资料采用（xs）表示，经SPSS11.0统计软件行方差分析，以P0.05为差异有显著性。2、 结果21两组患者性别、年龄、体重、手术种类差异无统计学意义22两组患者，同一时期血管活性物质，异氟醚，芬太尼，维库溴铵的用药比较无显著差异。23血压心率变化，麻醉中各观察时间点的MAP、HR变化见表1，诱导后2min，两组的MAP明显低于诱导前，P0.01且靶控组首负荷剂量加恒速输注的MAP明显低于的P0.05，随后两组自行恢复至诱导前水平，两组在其他观察时点组间MAP、HR无明显变化P0.05，同一观察点的两组HR，MAP无明显变化P0.05，两组在其他观察时点与麻醉前MAP、HR，有明显变化P0.05,两组的CaO2、CjvO2、SjvO2均于诱导后2min开始明显高于麻醉诱导前（p0.05）,两组同一观察时差均无明显差异（p0.05），诱导后两组CERO2均低于诱导前（p0.05）。3讨论脑缺血、缺氧是颅脑损伤后最重要的脑继发性损害因素，早期发现和治疗脑缺血、缺氧有可能进一步减轻脑损伤后的病理过程，提高治疗效果。近年来，脑氧代谢监测被认为是早期发现脑缺血、缺氧的重要方法，其临床价值逐渐受到重视5，脑氧代谢指标反映脑循环灌流与脑代谢所需之间的关系，更能正确地反映脑循环状态。脑血流减少时，脑组织为维持代谢需要而从血流中摄取氧的比例相对增加，因而脑静脉血中的氧含量下降；反之，脑血流增多超过代谢需要时，脑组织从血流中摄取氧的比例减少，脑静脉血中的氧含量就增高。国内外的多项研究均已证实了异丙酚对大脑的保护作用，可有效地隆低了重度颅脑外伤患者的动脉-颈内静脉球部血氧差，并使脑氧摄取率6。靶控输注与首负荷剂量加恒速输注是异丙酚常用静脉输注方法，靶控输注技术是静脉给药技术的重要变革，与传统加恒速输注比较能快速达到医师设定的目标药物浓度，（血药浓度式效应高药物浓度），并根据临床需要进行调节，其优点是能迅速达到预期的靶浓度，增加静脉麻醉的可控性，TCI可使麻醉诱导平移，血流动力学稳定，