新生儿机械通气常规及解读ppt课件.ppt

新生儿机械通气常规及解读 2015新生儿机械通气常规2015新生儿机械通气常规解读 背景 2004年版 新生儿常频机械通气常规 为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用 10年来 由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质 PS 普遍应用 以及新生儿监护病房 NICU 管理手段日臻完善 新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化 机械通气的方式也随之而改变 在NICU无创机械通气的使用频率明显增加 对某些重症呼吸系统疾病的新生儿 高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效 欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征 RDS 管理指南 并分别于2010 2013年进行了2次修订 2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南 一 持续气道正压 continuouspositiveairwaypressure CPAP CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸 为新生儿最常用的无创通气方式 是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体 由于呼气末增加了气体存留 功能残气量增加 防止了呼气末肺泡萎陷 从而提高肺氧合及减少肺内分流 CPAP可通过鼻塞 鼻罩 鼻咽管 面罩等方式进行辅助呼吸 1 应用指征 1 有自主呼吸的极早产儿 出生胎龄25 28周 产房早期预防性应用 2 可能发生呼吸窘迫综合征 respiratorydistresssyndrome RDS 的高危早产儿 如胎龄0 3时 动脉血氧分压 arterialoxygentension PaO2 50mmHg 1mmHg 0 133kPa 或经皮血氧饱和度TcSO2 90 4 早产儿呼吸暂停 5 RDS患儿使用PS后病情稳定 拨出气管导管后 6 常频或高频机械通气撤机后 出现明显的三凹征和 或 呼吸窘迫 2 禁忌证 1 呼吸窘迫进行性加重 不能维持氧合 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 60mmHg pH 7 25 2 先天畸形 包括先天性膈疝 气管 食管漏 后鼻道闭锁 腭裂等 3 心血管系统不稳定 如低血压 心功能不全等 4 无自主呼吸者 此外 肺气肿 气胸 严重腹胀 局部损伤 包括鼻黏膜 口腔 面部 也不主张使用 3 参数设定及调节 CPAP压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置 通常为3 8 呼吸暂停 无肺部疾病 为3 4cmH2O RDS至少保证6cmH2O 但一般不超过8 10cmH2O 气体流量最低为患儿3 5倍的每分通气量或5L min FiO2则根据TcSO2进行设置和调整 4 CPAP撤离 尚无统一标准 但在FiO2 0 4或临床情况尚未稳定时 很难成功撤离CPAP 患儿病情稳定 可逐渐降低压力 当压力 4 5cmH2O时 无呼吸暂停及心动过缓 无TcSO2下降 呼吸做功未增加时可考虑撤离 5 注意事项 1 经气管插管CPAP不推荐使用 特别是早产儿 因产生较高气道阻力而增加呼吸功 2 产房内极早产儿 若心率 100次 min 或自主呼吸功能不足 或有明显的呼吸困难 不宜CPAP 3 CPAP联合PS是RDS更优化管理方案 4 CPAP可吞入较多空气 导致胃扩张 但不能因此而停止喂养 可留置胃管 定时抽出残留气体 必要时可保持胃管持续开放 5 经鼻塞CPAP通气的患儿 若病情允许 应每4 6小时休息15 20min 以避免局部组织受压或变形 二 常频机械通气 conventionalmechanicalventilation CMV 近年来 NICU中早产儿使用CMV的频率虽有所降低 但压力限制 时间转换 持续气流作为CMV的主导模式 仍是抢救危重新生儿的重要治疗手段之一 CMV的吸气峰压 peakinspiratorypressure PIP 呼气末正压 positiveendexpiratorypressure PEEP 吸气时间 呼吸频率 潮气量等参数值可根据病情需要设置和调节 1 应用指征 1 频繁的呼吸暂停 经药物或CPAP干预无效 2 RDS患儿需使用PS治疗时 3 FiO2 0 6 0 7 PaO260 65mmHg 伴有持续性酸中毒 pH值 7 20 5 全身麻醉的新生儿 2 呼吸机模式 由于NICU条件 设备和患儿疾病的程度 病程不同 呼吸机模式选择会有一定的差异 但同步间歇指令通气 SIMV 使用频率还是较高 常用模式 IMV IPPV SIMV A C PSV VG PRVC等模式 1 间歇指令通气 intermittentmandatoryventilation IMV 又称间歇正压通气 intermittentpositivepressureventilation IPPV 是指呼吸机以预设的频率 压力和吸气时间对患儿施以正压通气 在两次正压通气之间则允许患儿在PEEP的水平上进行自主呼吸 该模式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突 即人机不同步 故可导致通气不足或增加肺气漏的危险 2 同步间歇指令通气 SIMV 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化 触发呼吸机以预设的参数进行机械通气 即与患儿吸气同步 SIMV解决了IMV的人机不同步现象 从而避免其不良反应 3 辅助 控制通气 assist controlledventilation A C 也称为同步间歇正压通气 是一种辅助通气与控制通气相结合的通气模式 当患儿无自主呼吸时 将完全依赖控制通气 有自主呼吸时 机械通气辅助的频率与自主呼吸的频率相同 若自主呼吸较快时可发生过度通气 故应及时调低压力或更改通气模式 A C模式所递送的压力或潮气量由医生预设 所设置的频率作为在呼吸暂停或患儿不能触发呼吸机时的支持和保障 该模式在撤机时不能以降低频率实现 而只能逐渐降低PIP 或降低潮气量实现 4 压力支持 pressuresupport PSV 是一种压力限制 流量切换 患儿自主呼吸触发的通气模式 在患儿自主呼吸时给予压力辅助 当吸气流量降至25 时 吸气终止转为呼气 PSV辅助患儿呼吸肌的活动 减少呼吸功 有助于呼吸机撤离 多数情况下 PSV多与SIMV联合应用 仅在患儿自主呼吸能力足够强时可单独使用 其他模式 容量保证 volumeguarantee VG 压力调节的容量控制模式 pressureregulatedvolumecontrol PRVC 等模式 在VG和PRVC模式 通过设定目标潮气量 呼吸机在一定范围内自动调节压力 以满足设定的潮气量 从而避免容量损伤 3 初调参数 初调参数因人 因病而异 各种疾病的初始参数有所差异 但尚无统一的标准去借鉴 参数设定是否适宜 应密切观察患儿皮肤颜色 胸廓起伏及血氧饱和度情况 动脉血气分析是评价参数是否适宜的金标准 新生儿常见疾病的初调参数 4 呼吸机撤离 1 当患儿原发病好转 感染基本控制 一般状况较好 血气分析正常时应逐渐降低呼吸机参数 锻炼和增强自主呼吸 一般先降低FiO2和PIP 然后再降低呼吸频率 同时应观察胸廓起伏 监测SaO2及动脉血气结果 2 当PIP 18cmH2O PEEP2 4cmH2O 频率 10次 min FiO2 0 4时 动脉血气结果正常 可考虑撤机 5 相关药物应用 1 镇静药 当患儿哭闹或烦躁引起氧合不稳定时 可以使用镇静药物 急性期可使用吗啡 0 05 0 10mg kg 或芬太尼 1 3 g kg 慢性期可使用劳拉西泮 0 05 0 10mg kg 或咪达唑仑 0 05 0 10mg kg 对于早产儿 尽量采用降低周围环境光度 避免噪音及减少疼痛刺激等非药物性作用 2 肌松剂 对自主呼吸过强且镇静无效的患儿 可考虑使用泮库溴铵 0 1mg kg 次 或维库溴铵 0 1mg kg 次 3 糖皮质激素 一般不推荐对早产儿常规使用糖皮质激素 对于日龄 12 14d FiO2 0 6 且有呼吸机依赖的早产儿 可考虑使用短疗程 7d 小剂量地塞米松 0 25mg kg 每12小时1次 共4d 然后以0 05mg kg 每12小时1次 共3d 地塞米松也用于拔管后的气道水肿 共3次 首剂可在拔管前8 12h给予0 25mg kg 然后间隔12h1次 4 甲基黄嘌呤 咖啡因可显著降低拔管失败的概率 枸橼酸咖啡因剂量为 负荷量20mg kg 24h后给予维持量5 8mg kg 每天1次 5 利尿剂 目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机 6 注意事项 1 尽量缩短CMV时间 以减少并发症及减轻肺损伤发生 2 使用目标潮气量通气 可缩短CMV时间 3 患RDS早产儿 尤其是极低出生体重儿 拔管后会发生肺萎陷 撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP 可减少撤机后的再插管率 三 高频通气 high frequencyventilation HFV 近年来 HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭 已逐渐被应用于临床 特别是对极低和超低出生体重儿 其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视 1 应用指征 尚无统一标准 常用于CMV失败后补救性治疗 如下情况下可考虑使用HFV 1 肺气漏综合征 如气胸 间质性肺气肿 支气管胸膜瘘等 2 某些先天性疾病 如膈疝 肺发育不良 严重胸廓畸形 3 持续性肺动脉高压 特别是需联合吸入NO者 4 严重的非均匀性改变的肺部疾病 如胎粪吸入综合征 重症肺炎 5 足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合 ECMO 前最后尝试 6 早产儿RDS 在CMV失败后可作为选择性应用 也可作为首选 2 呼吸机模式 HFV使用及模式的选择需要一定的临床经验 其工作原理不同 但均以快速频率送气 小潮气量快速叠加 提供持续张力维持肺容积增加 主要包括如下3种类型 1 高频喷射通气 highfrequencyjetventilation HFJV 是高压气源通过小孔射气管 以高频率提供潮气量而实现 所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔 呼气模式是被动的 HFJV可与CMV模式同时使用 2 高频气流阻断通气 highfrequencyflowinterrupterventilation HFFIV 是通过间歇阻断高压气源 以高频率提供较小潮气量而实现 所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔 呼气模式也是被动的 3 高频振荡通气 highfrequencyoscillationventilation HFOV 在目前新生儿HFV中使用频率最高 与其他高频呼吸机不同的是 HFOV呼气模式是主动的 所提供的潮气量一般小于解剖无效腔 3 初调参数 1 HFOV 平均气道压力 MAP 如插管后直接HFV 先选择较低MAP 6 8cmH2O 当FiO2 0 4时 逐步缓慢增加 每次1 2cmH2O 以达到持续肺扩张 TcSO2 95 所需压力 如从CMV过渡到HFV MAP应高于CMV时2 3cmH2O 肺气漏综合征患儿 MAP设置与CMV相同 吸气时间百分比 33 频率 10 15Hz 一般体重越小 设置频率越高 振幅 根据胸廓起伏及PCO2而调定 初调值可设为MAP数值的2倍 通过FiO2 MAP调控氧合 通过振幅调控PaCO2 2 HFJV PEEP MAP 低于CMV时20 一般为8 10cmH2O 吸气时间 0 02s 频率 7Hz 振幅 根据胸廓起伏及PaCO2而调定 HFJV时背景CMV参数设置 吸气时间 0 4 0 5s 频率 2 10次 min PIP 与CMV时相同 4 肺充气的评估 精确地测量肺容积较为困难 一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过度进行评估 理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘 不超过第9 10肋间隙 如有肺气漏 应较无并发症者高一肋间隙 5 呼吸机撤离 尚无统一的HFV撤离标准 可选择直接拔管脱机或CPAP 也可过渡到CMV再撤离 撤离前先下调FiO2 然后降低MAP 振幅根据PaCO2调节 呼吸频率一般不需调节 对于极低出生体重儿 当MAP 6 8cmH2O FiO2 0 25 0 30 即可考虑撤机 对于体重较大新生儿 即使参数高于此值 也可撤机 如果过渡到CMV 一般PEEP 5cmH2O PIP 20cmH2O 潮气量5 7ml kg 6 注意事项 1 由于潜在并发症 尤其是当临床医生不太熟练掌握HFV时 不建议将其作为新生儿机械通气支持的首选方法 2 理想的振幅是以达到胸部的振动为宜 并同时通过胸片了解肺扩张状态 右横膈顶位于第8肋下缘 不超过第9 10肋之间 3 HFV时允许患儿自主呼吸的存在 四 机械通气的目标血气维持 1 氧合增加FiO2或MAP 可提高PaO2和TcSO2 FiO2是改善肺氧合的最简单而直接的方法 提高PIP PEEP 吸气时间 呼吸频率及潮气量可增加MAP 目标PaO250 80mmHg 早产儿50 70mmHg 或TcSO290 95 为宜 2 通气 CO2的排出取决于每分钟肺泡通气量 增加潮气量或提高呼吸频率 可降低PaCO2 潮气量增加可通过提高PIP或降低PEEP获得 最佳PaCO2取决于疾病种类及病情程度 对于极不成熟儿或肺气漏患儿 PaCO2可允许为50 60mmHg 但pH 7 20 7 25 结语 在NICU 无创通气支持模式的使用频率将逐渐增加 除CPAP外 还包括经鼻间歇正压通气 nasalintermittentpositivepressureventilation NIPPV 高流量鼻导管吸氧 highflownasalcannulae HFNC 特别是早产儿 对减少有创呼吸支持的使用 降低拔管的失败率 甚至减少BPD发生 均有一定益处 对于有创通气CMV和HFV 各有其优缺点 尚没有明确的临床证据表明哪一种模式更具有优势 因此 选择自己最擅长的模式可能就是最好的模式 2015新生儿机械通气常规2015新生儿机械通气常规解读 一 持续气道正压 CPAP CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术 由于其非侵人性 创伤小 操作简单并容易撤离等优势 已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段 大量临床研究表明 CPAP使用越早 越可能避免气管插管 机械通气 减少肺表面活性物质 PS 的应用 甚至可能降低支气管肺发育不良 BPD 的发生率 因此 本常规补充了CPAP的应用指征 参数调节及撤离条件等 3 tePas和WaltherMl将产房中207例极早早产儿随机分为两组 一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气 NCPAP 另一组先经面罩一气囊反复通气后再进行NCPAP 比较两组需气管插管 气管插管天数 NCPAP时间 肺气漏及中重度BPD发生率 结果前者各指标均明显低于后者 4 一项回顾性综述显示 多数极早早产儿能接受CPAP治疗 50 出生体重 750g的患儿早期接受NCPAP 即使未补充Ps 也获得治疗成功 1 有关CPAP的应用指征 首先包括极早早产儿在产房早期使用 目前在大多数发达国家已被普及 2 有学者建议 CPAP于复苏一开始若被使用 更有助于功能残气量的早期形成 提高肺氧合 5 2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南 通过CPAP荟萃分析得出结论 早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率 对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿 即使PS给药被推迟或未给予 患儿不良转归的风险并不会增加 早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间 减少出生后糖皮质激素应用 6 其他类似随机对照研究 RCT 和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益 有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物 7 早期使用CPAP是否能降低BPD发生率 尚缺乏足够的证据 8 如产房中患儿心率没有上升到 100次 分 或持续 频繁的呼吸暂停 或显著增加的呼吸困难 均应气管插管 不适合用CPAP 9 CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗 通过增加肺功能残气量 维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率 因此CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率 而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效 10 RDS也是CPAP应用指征之一越来越多证据注重早期预防的重要性 2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐 RDS高危早产儿 如胎龄 30周不需要机械通气者 出生后均应使用CPAP 直到临床状态被进一步评估一旦发生RDS CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案 11 近年来气管插管 使用PS 拔管使用CPAP通气 INSURE 技术备受临床关注 甚至认为 对有RDS风险的早产儿 早期给予INSURE技术 能降低机械通气 减少肺气漏和BPD的发生 因为需要气管插管 该技术并非没有风险 有研究显示 NSURE会导致一段时间的脑电活动抑制 那么是早期就使用INSURE 还是当单纯CPAP不奏效时再插管补救PS 目前研究显示 两者在对机械通气需求 病死率 BPD发生率差异并无统计学意义 因此 多数学者还是支持后者 12 有关CPAP撤离尚无统一的标准 CPAP压力 使用时间选择都应根据病情及医生经验而定 当患儿没有呼吸暂停及心率下降 需要吸人氧气分数 Fi02 较低 0 4或临床情况尚未稳定时 很难成功撤离CPAP 二 常频机械通气 CMV 由于CMV具有双刃剑的作用 高浓度氧气 过高气道压力 过大潮气量 以及长时间机械通气 不仅导致CMV相关的并发症 特别是极低和超低出生体重儿 更增加了BPD的风险 因此 不同疾病以及疾病的不同阶段 选择适宜的参数 并允许一定范围内的高碳酸血症 可能会避免高参数设置的需求 甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸 神经系统不良结局的发生 1 CMV是新生儿重症监护室 NICU 危重新生儿救治的重要支持手段 2 CMV的应用指征与2004年版相比 主要补充了 RDS患儿需使用PS治疗 3 此类早产儿补充PS后 若病情稳定 要尽早撤离呼吸机 并给予NCPAP 因拔管后会发生肺萎陷 撤离呼吸机后给以NCPAP 可减少撤机后的再插管率 4 2011年美国 新生儿诊疗手册 推荐 对于RDS患儿当CPAP的FiO 0 35 0 40时 应予以气管插管机械通气 并给予PS 5 应用哪种CMV呼吸模式更合适 在疾病的急性期差别不大 最好选择自己擅长的模式 但同步间歇指令通气 SIMV 使用频率还是相对较高 6 有研究显示 容量保证同步通气会缩短机械通气时间 降低病死率和减少BPD发生的可能 7 在撤离呼吸机之前 SIMV联合压力支持 PSV 与单纯SIMV相比 能更快脱机 8 在该常规中 不再推荐撤机前先转为CPAP 因为气管导管细 阻力大 可增加患儿呼吸功 9 近年来 采用NCPAP NIPPV等无创通气的序贯支持 可提高呼吸机撤离的成功 如一项纳入8个研究的荟萃分析表明 机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低 RR 0 62 95 CI 0 49 0 77 需要额外治疗的临床不良事件发生 包括呼吸暂停 呼吸性酸中毒 对氧需求增加 另一项RCT表明 拔管后的CPAP能很好的保证氧合 但并不能显著增加拔管的成功率 与CPAP相比 NIPPV预防拔管失败可能更有效 如Bhandari等报道 每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败 Moretti等证实在63例早产儿 出生体重 1251g 中 应用NIPPV后拔管成功率达94 而NCPAP仅为61 但该研究的样本量较小 还有待于进一步研究证实 10 理想的呼吸支持应为获得可接受的血气结果 尽量采用低参数设置 尽可能缩短插管通气的时间 最大限度地减少并发症的发生 11 CMV时的初调参数 应因病 因人而设定 本常规有关新生儿常见疾病的初调参数 与以往不同 主要是吸入时间缩短 早期新生儿机械通气主张应用长吸人时间 但通过长吸入时间 0 66 1 00s 与短吸气时间 0 33 0 50s 临床对照实验 发现了短Ti的优点 包括病死率下降及肺气漏发生明显降低 尤其是RDS患儿 如RDS一般初始参数为气道峰压 PIP 20 25cmH20 呼吸末正压 PEEP 4 6cmH20 呼吸频率25 30次 分 吸气时间O 3 0 4s 但由于RDS早期肺的时间常数较短 有时可能需要更快的频率 40 60次 min 及更短吸气时间 0 2s 因此 有学者推荐吸人时间范围 足月儿是O 4 0 6s 早产儿是0 25 0 40s 当有明显肺不张时 则需要更长的吸气时间 三 高频通气 HFV 1 HFv是新生儿CMV的重要辅助措施 高频振荡通气 HFOV 作为HFV通气模式之一 由于操作方法 适用于呼吸疾病及不同体重的新生儿 故是目前NICU使用频率最高的通气模式 特别是作为CMV失败后补救性治疗 取得了肯定的效果 2 有关HFV的应用指征 尚无统一的标准 3 由于HFV优势 其一是在尽可能低的MAP条件下提供足够的通气而避免CMV所致的肺容积波动过大及相关肺损伤 故适用于肺气漏综合征 胎粪吸人综合征 MAS