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临床医生 CT读片 第 23 讲 急诊 CT 检查与诊断 谢宝 北京结核病胸部肿瘤研究所 北京 101149 中图分类号 R814 3 文献标识码 C 文章编号 1008 1070 2004 12 0051 05 在急救医学中 CT 诊断占有重要地位 特别是近代螺旋 CT 的普及应用 它具有快速扫描 三维多层面图像重建 对急诊的 各种疾病 可以提供大量而重要的信息 不仅对诊断 而且还可 以通过 CT 引导做介入治疗 因而 CT 检查被广泛地应用于急诊 检查 除 CT 外由于MRI 技术的进步 成像时间的缩短 也为急 诊提供一种新的检查方法 而且具有对中枢神经系统及软组织 的成像优点 多种方向 平面成像 大大补充了 CT 的不足 可以 认为急救医学中 CT 与MRI 占有重要地位 应加以广泛应用 1 颅脑急症的 CT 诊断 主要观察脑实质有无出血或急性脑梗死以及颅骨有无骨 折等 患者可有剧烈的头痛 抽搐或肢体突发性运动障碍 均 应及时进行 CT 检查加以确诊 并应争取最短时间完成扫描 以 便及时得到急救与处置 一般脑梗死应在 4 6 小时内进行处 理 1 1 脑血管障碍的分类 按 NINDS III National institute of neu rological disorders and stroke III 的分类 CT 检查 从影像表现均 可以获得确诊 1 2 脑出血 CT 对脑出血的检查快捷而准确 过去鉴别脑梗 死多凭借临床症状或脑脊液检查来间接判断 自从 CT 问世以 来 诊断准确并且快速 是诊断脑血管意外的首选方法 在脑 出血中的基底节出血 皮质下出血 小脑出血 颞叶出血 压迫 侧脑室等均可清晰显示 上述出血需要手术者可在 CT 诊断 后 争取早期手术治疗 可取得较好疗效 图 1 5 1 2 1 脑出血在 50ml 以上 出血穿破脑室或推压松果体移位 3mm以上时 均为预后不良因素 CT 可以做出判断 然而只有 尾状核的出血量多 且波及脑室 但预后仍较好 1 2 2 当出现有瞳孔异常 发现脑瘫 肢体瘫痪以及眼球头向 反射者均无生存的可能性 赵 我们今天这个会谈是想让大家建立一种精神 科 心理科 心身医学科看病人的一种思路 看问题的 入口 正如许教授所说的一样 应该多花一些时间在 病人身上 新的医学模式提倡在临床思维的时候不要 把器质性和精神性疾病当作非黑即白 非此即彼 互相 排斥的两个问题去考虑 可能在不同的对象上他们各 自占的比例不一样 决不能说排除了器质性疾病就交 给精神科了 如果精神科遇到一个病人 有心脏问题就 说他有心脏问题 我们不要沾 这都不是正确的态度 既考虑躯体 又考虑精神 这样才是全面的 人道的 方 这个病人有抑郁 但是神经症性的抑郁 他总 是在埋怨别人 是别人不好 他是个老大哥 后来又当 了厂长 他内心中认为自己是个有力量的男子汉 能掌 控一切 我们知道他是高中毕业 公司是家电子公司 可以想像他在技术方面是落伍的 在管理当中 他会 把老大哥的态度带进去 把那些老工人当成家里人一 样去保护他们 来抵抗这个社会的发展 当一个人不 再感觉到自己的力量时 他应该怎么办 于是他就只 能生病了 我有病 并不是我不能干0 还用这个病来 和妻子理论 因为我有病 所以您不能跟我争吵 0 所以我认为他的抑郁不是光靠药物能够解决的 吴 好 谢谢三位教授的分析 收稿日期 2004 11 15 51 总 755 5中国医刊6 2004 年 第 39卷 第 12 期 继续教育园地 52 总 756 5中国医刊6 2004 年 第 39卷 第 12 期 继续教育园地 1 3 颅骨外伤或骨损伤 颅骨骨折 开放性骨折 其他部位骨 损伤 CT 检查时应注意受伤部位 以免漏扫 延误诊断 如观察 骨折及骨质改变则需采取骨窗观察 图 4 5 1 3 1 脑外伤的 CT 检查法 由于近代 CT 及 MRI 技术的进 步 如螺旋 CT Helical CT 可连续扫描人体某一部位 高速摄影 层厚距 0 5 1 0mm 并且通过高速处理 3D CT 影像重建 可 对颅骨或其他部骨骼做立体观察 特别对颅骨的凹陷骨折显示 良好 为外科手术提供了极为重要的信息 除此之外 观察脑 动脉瘤及脑血管损伤的情况也可以采取 3D CT angiograph 也是 有极大的意义的 1 3 2 MRI 的检查 由于 MRI 的技术改进 成像时间缩短 也 被应用到急诊医学中来 其空间分辨率高 对脑水肿 脑神经疾 病的诊断优于 CT 在头部外伤中 CT 检查效果不佳者可以采用 MRI 脑挫伤MRI 显示比 CT 好 可采用T1及T2及 PDW1 Proton 均可明确挫伤的部位及形状 外伤急救中采取 echo planar imaging EPI 法 现已应于临床 1 4 脑梗死 脑梗死与脑出血相鉴别 CT 为首选的检查方法 然近年来高速 MRI 成像技术的发展 也应用于急救医疗之中 即或一过性脑缺血 TIA 亦需 CT 观察其脑实质改变 扫描图像 可以明确其梗死的部位 大小 与脑室等的关系 这对临床治疗 极为重要 然而脑梗死后根据脑实质缺血性变化需要经过 4 6 小时后方可在影像上显示 因此需做不同时间的跟踪扫描 否 则也容易漏诊 图 6 2 胸部 CT 在急救领域的应用 在胸部疾病的急救中要区别外伤性与非外伤性 一定要注 意有无出血性休克 呼吸功能不全 必要时采用 CT 检查 2 1 胸部外伤 胸部 CT 可确定有无气胸 血胸 肺损伤 优于 胸部摄影 但不一定全部病例做 CT 检查 依病情而定 此外对 胸部大出血损伤 以及放入胸腔引流管后仍有漏气时 气管及 食管损伤 是否合并呼吸障碍 吸入血液的肺不张等则 CT 检查 是必要的 图 7 8 53 总 757 5中国医刊6 2004 年 第 39卷 第 12 期 继续教育园地 此外对外伤性胸腔脓肿 胸水 纵隔脓肿等引流可以应用 CT 做导向引流 效果极好 2 2 胸部非外伤性疾患 2 2 1 急性低氧血症可因下列各疾病引起 如呼吸道 肺泡 心 血管 胸廓等病变 2 2 2 急性支气管炎 细支气管炎 间质性肺炎初期 急性肺 栓塞 肺水肿 肺不张等做 CT 检查 可能做出诊断 而胸平片则 缺乏所见 2 2 3 CT 检查可以确定肺炎的范围 但对肺炎的性质不能做 出判断 2 2 4 肺真菌病 致泡性蠹虫肺炎等疾病 CT 检查影像有特异 性 容易诊断 2 2 5 血管性疾病 如肺动脉梗死 急性剥离性动脉瘤 CT 可 以做出早期诊断 由于 3D CT 可为手术作参考 减少术前血管 造影 2 2 6 对大咯血 CT 可检索肺部引起咯血的原发病变 如支气 管扩张 肺癌等 2 2 7 胸痛 常因肺部肿瘤 纵隔肿瘤或胸膜病变 CT 可以做 出精确诊断 从上述胸部疾病看来 CT 应用的原则是以解决问题的途径 和方法 来确定诊断及临床治疗的方案 显示普通胸片所不能 显示的影像 发挥其对急症诊断 治疗的效果 3 胸部急救 CT 摄影法 3 1 采用密集扫描 cluster scan 即在 10 秒 做连续 5 次扫描 屏气一次 连续扫描 25 30 层面 则需 80 180 秒 如应用螺旋 CT 扫描 helical scan 则不需屏气进行扫描 或 屏气一次扫完 Collimation 5 10mm 床面移动 5 10mm s 3 2 造影 CT 适用于诊断动脉瘤 肺梗死 手动注射造影剂 应用三通活塞 静注 60ml 碘水造影剂 边注入边扫描 余 40ml 造影剂在扫描中静脉滴入 层厚 层距 10mm 如应用自动注射 器时则 100ml造影剂于每秒2 3ml速度注入 同时扫描 4 胸部 CT 观察条件 4 1 肺野观察 WW 1600 1700HU WL 600 700HU 4 2 纵隔观察 WW 350 400HU WL30 35HU 4 3 骨观察 WW 1400 1500HU WL200 300HU 5 腹部急症的 CT 检查 5 1 CT 检查极有价值 腹部外伤 黄疸 绞窄性肠梗阻 腹水 腹部肿瘤 消化管穿孔 动脉瘤破裂 肾出血 肾动脉栓塞 下腔 静脉栓塞 肿瘤破裂 剥离动脉瘤 卵巢囊肿扭转 子宫外孕等 5 2 CT检查有价值 胆囊结石 胆管结石 胆囊炎 急性胰腺 炎 CT 可确定重症程度 上述疾病超声波 US 检查亦有一定 意义 腹部急症 CT 检查中 需把握患者症状及重度 决定是否应 用造影剂 尽量采用螺旋扫描 以及必要时做 3D 重建 以利诊 断 图 9 11 54 总 758 5中国医刊6 2004 年 第 39卷 第 12 期 继续教育园地 5 3 急腹症的影像诊断程序 对腹部诊断可进行 XP 平片 US CT 的综合应用 表 1 2 表 2 急腹症的影像检查适应证 疾病名称单纯 XPUSCTMRI血管造影 脏器穿孔 o 脏器血行障碍oo 重度炎症o 腹腔出血o 注 o 效果一般 效果最佳 6 急诊 CT的配置 6 1 急诊设备 我国的医疗机构中大部分省 市 县医疗机构 均有 CT 机 而各个急救中心也装备了 CT 机 因此 CT 检查除满 足一般临床检查外 还可以及时完成急救医学中的 CT 检查 国 外的较大医院为急救医疗单独设置 CT 机及设备 则更加完备 6 2 急救医疗中 CT 室 应具备氧气 吸引器 血压计 输液 架 为急救扫描中使用 6 3 CT 机房 应设置夜间指示灯 以便于患者检查 6 4 CT室 应有值班医师 技师或护理人员 CT 检查时 对 病人应及时护理 处置 以保证病人安全检查 6 5 应用 CT 应根据急诊需要加以制定 原则是快速 准确 高质量 6 6 CT 造影 则需做好碘过敏试验 避免发生造影意外 6 7