常用抗心律失常药物的合理应用课件.ppt

利多卡因 Lidocaine Lignocaione Xylocaine 1 药理作用 抗心律失常属 B类 抑制Purkinje纤维的舒张期除极电位 并缩短其动作电位时间 血钾正常时 对O相电位上升速度抑制作用弱 对传导系统作用较安全 对已延长的动作电位时间 有缩短作用 可减少折返激动条件 防止折返心律失常发生 治疗剂量对窦房结和房室结影响小 治疗剂量的利多卡因极少引起症状性或临床主要的血流动力学异常 可安全用于已洋地黄化的心衰患者 利多卡因可影响中枢神经系统 小剂量具有镇静 中枢镇痛及抗惊厥作用 过大剂量则引起惊厥及呼吸停止 2 药代学利多卡因口服虽可吸收 但因其高度的肝清除率 故只宜静脉或肌注给药 静脉入壶 3min内即达峰浓度 持续10 20min 呈二室模型分布 消除半减期1 2h 利多卡因抗心律失常有效治疗血浓度为1 5 5 g ml 即6 5 21 mol L 浓度为3 5 g ml时治疗作用与致毒作用交叉 大于6 g ml 25 26 mol L 常出现中枢神经中毒症状 心力衰竭 活动性肝病时利多卡因清除率降低 半减期延长 易出现中毒症状 利多卡因静滴24h 半减期也延长 可达4h 故宜减量使用 3 适应证 各种室性早搏 特别是频发 5次 min以上 成联律或多源性 发生于T波顶峰 各种急诊情况 如急性心肌梗死 心导管检查或心外科手术时 疗效佳 室性心动过速 效佳 洋地黄中毒或电复律后的室性快速性心律失常 室颤引起的心脏停止 效佳 4 禁忌证 对胺类麻醉药过敏者 高度窦房 房室或心室内阻滞 窦性心动过缓伴室性 或房室交界性 逸搏 除非预先用异丙肾上腺素使心率增快 否则利多卡因可增加逸搏频率 或出现更严重的室性心律失常 房颤伴差异性传导 QRS畸形 误给利多卡因可增加房室传导而增快心室率 5 剂量用法针刺 每支0 2g 10ml 或0 4g 20ml 可由小壶入 静滴剂量为先50 100mg 小壶入 不稀释 或每15min50mg 必要时重复1 2次 同时静滴 速率1 3mg min 即100 300mg利多卡因加入5 葡萄糖液100ml中 每分钟1ml或用恒速输液泵调节 6 不良反应与剂量有关 通常发生于剂量在200 300mg h以上时 局部可发生血栓静脉炎 神经系统可有头晕 激动或欣快 倦睡 耳鸣或听力减退 视物模糊或复视 呼吸 说话或吞咽困难 热 冷或发麻感觉 呕吐 肌肉震颤 局部或全身抽搐或发生惊厥 神志不清 呼吸抑制甚至呼吸停止 心血管系统通常不受影响 但过量时可产生低血压 休克 心动过缓 完全性房室阻滞 窦房阻滞或心脏停顿 如发生严重反应 应即中止给药 如有搐搦 可用超短作用的巴比妥盐 如硫贲妥钠0 1 0 2g或安定10mg静注 7 药物相互作用利多卡因与普鲁卡因酰胺间或利多卡因与奎尼丁间的交叉敏感罕见 但可发生 利多卡因与普鲁卡因同用 可增加中枢神经敏感性 产生烦躁不安 幻视或其他症状 心得安可增加利多卡因毒性 甲氰咪胍也可增加利多卡因毒性 丙胺苯丙酮 心律平 普罗帕酮Profafenone Rytmonorn 1 药理作用 属 C类 为表面麻醉药 降低细胞O相上升速度 Vmax 轻度延长动作电位时间和有效不应期 一次静脉给药 A H H V 心房 心室有效不应期 A V传导时间均延长 QRS波群 P R间期增宽 但多在正常范围内 超过正常者与剂量过大 本身有器质性心脏病有关 QT间期延长20 左右 说明对整个传导系统均有抑制作用 也延长旁路传导 有轻度抑制心肌作用 增加舒张末期压 减少搏出量 作用依赖剂量 2 药代学口服后吸收良好 2 3h达高峰血浓度 呈二室模型 半减期平均3h 但在体内代谢有强弱之分 T1 2长于10h者为弱代谢型 大部分为强代谢型 治疗血药浓度个体差异大 增加剂量 血浓度呈非线性上升 3 适应证对室上性和室性心律失常均有较好疗效 室早有80 以上病例完全抑制 室性心动过速控制率90 以上 对抑返性室上性心动过速效果比房性心动过速为好 至少可减慢心室率 对阵发性房颤 房扑 半数可转复 尤其WPW综合征伴房颤时 可明显减慢心室率 并可预防再发 4 禁忌证严重心力衰竭 心源性休克 严重窦缓 病窦综合征 明显电解质失调 严重阻塞性肺病患者 明显低血压禁用 5 剂量 用法静注 必要时在ECG监护下进行 70mg 每支70mg 20ml 于3 5min内注入 间隔10 20min可再给一次 最大量不超过350mg 也可按0 5 1mg kg静注后 改口服 口服首次量300 600mg 以后600 900mg d 分2 3次服用 片剂每片为50mg或150mg 胺碘酮 乙胺碘呋酮Amiodarone Cordarone 1 药理作用属 类抗心律失常药 胺碘酮延长动作电位时间 对整个传导系统 包括旁路均有抑制作用 一次静脉注射 5mg kg 减慢房室传导 延长A H间期 增加房室不应期 并轻度延长窦房结复律时间 但不延长H V间期和心房不应期 长期口服胺碘酮减慢窦率及A V传导 也减慢希 浦纤维传导 心房 心室及A V结不应期延长 心电图表现窦缓 不被阿托品拮抗 QT延长 胺碘酮对血管平滑肌有松弛作用 可降低冠状及周围血管阻力 增加冠状动脉血流 静脉注射过快或量大可明显扩张血管 使血压下降 本品为含碘化合物 0 2g含碘75mg 可干扰体内碘代谢及甲状腺功能 2 药代学吸收不完全 生物利用度20 40 口服后达高峰血浓度约4 7h 静注后作用出现快 15s至51min 最大作用为15min 3h 2 6h作用消失 本品为高度亲脂性 体内分布可能为三房室模型 口服4 5天已完成对心肌的分布 浅周边室达相对稳定 即可进行血浓度监测 消除缓慢 T1 2长达15天 3周甚至更长 有效治疗血浓度0 5 2 g ml 谷值 不良反应与血浓度无直接关系 主要代谢产物为去乙基胺碘酮 其血浓度也随药物剂量而变化 小部分经肝或肾排泄 3 适应证对室上性和室性快速性心律失常均有效 阵发性房颤 房扑的预防 房颤转复 未复律者多数心室率明显降低 房室交界性折返性心动过速 伴随WPW的室上速或房颤 对反覆发作室速效果也较好 各种早搏有效 由于室颤 猝死存活者 4 禁忌证不宜用于原有重度阻滞或症状性心动过缓 未装起搏器者 甲状腺功能失调者 低心排血量性心力衰竭慎用 5 用法 剂量静注 一次量不超过5mg kg 每支150mg 3ml 以5 葡萄糖液稀释成20ml 缓慢静注5min以上 再次注射间隔15min以上 口服 国内主张负荷量较小 第1周每次0 2g 每日3次 第2周每次0 2g 每日2次 以后维持量为每日0 2g 0 1g 也可初两周负荷量较大 1 2g d 分3次给 用2天 以后1g d 8天 0 6g d 4天 一日量分次给 再后维持量0 2g d 每片0 2g 6 不良反应长程口服病例不良反应发生率约30 50 严重反应有甲状腺功能亢进或低下 需及时停药 肺纤维化 肝功能损害 SGPT增高 心血管方面有低血压 静脉注射过快 心衰可诱发 QT延长 QTC 0 6s需停药 窦缓 传导阻滞 色素沉着 光敏感 恶心 便秘 视力障碍等 应定期查肝功能 甲状腺功能及X线胸片 7 药物相互作用胺碘酮增高地高辛血浓度 合用时应减少地高辛用量 胺碘酮与华法令等口服抗凝药合用时 可延长凝血酶原时间 应减少抗凝药剂量 维拉帕米 异搏定 戊脉安 Verapamile Isoptin 1 药理作用属 类抗心律失常药 特异性抑制慢通道钙 可能还有钠 的内流进入传导或收缩时的心肌细胞和血管平滑肌 窦房结和房室结的电活动取决通过慢通道的钙内流 因而维拉帕米对室上性快速性心律失常非常有效 类似洋地黄 维拉帕米对伴房颤的WPW综合征病人可缩短不应期和增加心室反应 甚至产生室颤 因而不应给予此类病人 有扩血管作用 并降低左心室心肌代谢需要 有抗心绞痛作用 2 药代学口服吸收良好 近90 但生物利用度仅10 22 说明有明显肝 首过 代谢 呈二房室模型分布 T1 2 为18 35min 消除T1 2170 440min 70 经尿排泄 16 粪排出 90 与蛋白结合 口服后电生理作用出现于2h 5h达高峰 静注维拉帕米 1 2min内出现效应 10 15min达高峰 维持6h 3 适应证静注用于阵发性室上性心动过速 伴或不伴结外途径 房颤或房扑伴快速心室率 由于冠状动脉痉挛引起的室性心率失常 口服用于与洋地黄合用 控制房颤或房扑的快速室率 肥厚性心肌病 如伴左心功能不全 病窦 显着房室结病变者不用 4 禁忌证病窦综合征 度或 度房室阻滞 心源性休克 低血压 非心动过速所致 与心率无关的心力衰竭 疑洋地黄中毒 避免用于正在服用 阻滞剂 双异丙吡胺 利血平病人 也不用于WPW综合征伴房颤或房扑病人 5 用法 剂量静注首剂0 075mg kg 总量不超过5 0mg 用5 葡萄糖20ml释稀 注射2min以上 如无效或无不良反应 10min后可重复1次上述剂量 仍无效 30min后可给0 15mg kg一剂 针剂为每支5mg 2ml 口服为每次40mg 每6h一次 2 3天后 需要时渐增量至每次120mg 每6h一次 片剂为40mg 片 6 不良反应低血压 有时需用10 葡萄糖酸钙或氯化钙逆转 甚至需用儿茶酚胺 严重心动过缓 重度房室传导阻滞 有时需用异丙肾上腺素 阿托品 起搏器等 心力衰竭 诱发或加重 可有眩晕 恶心 呕吐 便秘等 7 药物相互作用维拉帕米可减少地高辛肾清除 增高其血浓度 合用时地高辛应减量 不宜与 受体阻滞剂合用 特别在充血性心肌病 心力衰竭 新鲜心肌梗死时 以防加重心肌抑制 应用维拉帕米前48h和以后24h内不宜与双异丙吡胺合用 9 可编辑 异丙肾上腺素 喘息定 异丙肾 Isoproterenol Isoprenaline Isuprel 1 药理作用为一种强的合成拟交感胺的非选择性 受体激动剂 表22 5 增快心率及心肌收缩性 扩张肾及肠系膜血管 此外 也降低周围血管阻力 增加心排血量 轻度增加收缩压 但降低平均动脉压 对心脏组织的兴奋性和传导性一般增加 增加心肌氧耗量 松弛平滑肌 使变态反应性刺激后的组胺释放减少 松弛妊娠子宫 在人体的主要代谢作用为使游离脂酸稀放 临床作为支管扩张剂 心脏刺激剂以增加房室传导和抗休克药用 2 药代学口服吸收完全 但有明显的 首过 代谢 在小肠经硫化作用 T1 2为2 5h 静脉给药的代谢情况不同于口服或吸入 静脉注射后 66 以原形排出 其余游离或结合为3 间 甲基代谢物 口服后 排出的原形占6 10 3 11 以主要结合型3 间 甲基异丙肾排出 其余80 为与硫酸结合的异丙肾形式 3 间 甲基异丙肾为一种非常弱的 肾上腺受体拮抗剂 舌下给药 于15 30min开始作用 持续45min至2h 3 适应证抗休克 特别当感染性休克伴有周围血管收缩时 度房室传导阻滞 包括在急性心肌梗死时 治疗哮喘 4 禁忌证急性心肌梗死心源性休克时因本品有增加心肌氧耗量作用 一般主张不用 伴血容量不足情况应先扩张血容量 再用异丙肾 5 剂量 用法抗休克 在初步扩张血容量后 用0 2 0 4mg异丙肾加入200ml溶液 静滴 每支1mg 2ml 根据心率反应调整速率 高度房室传导阻滞 心率低于40次 min 0 5 1mg加入5 葡萄糖液200 300ml 静滴 轻者可10mg舌下含服 每日3次 每片10mg 6 不良反应心动过速 心律失常 室早 室性心动过速 心悸 头痛 头晕 面部潮红 肌肉震颤 恐惧等 为控制毒性必要时可用 受体阻滞剂 7 药物相互作用与其他拟交感胺药物 如肾上腺素等 氨茶碱等合用可能增加其毒性 钾盐1 药理作用体内钾大部分集中细胞内 是细胞内主要阳离子 参与细胞内渗透压和酸碱平衡调节 糖及蛋白质合成和能量代谢 神经冲动传导以及心肌和骨骼肌收缩等 心肌细胞内 外钾浓度对心肌的自律性 传导性和兴奋性都有影响 低血钾增加浦肯野纤维自律性 增加静止膜电位和复极速率 使机体对洋地黄敏感性也增加 可诱发多种心律失常 高血钾抑制心肌自律性 传导性和兴奋性 2 药代学正常成人自食物摄取钾 每日约2 4g 大部分自肠吸收 正常血钾浓度3 5 5mmol L 钾离子很快进入细胞内 细胞外液中过量的钾离子迅速经肾由尿排出 3 适应证洋地黄中毒引起的阵发性心动过速 如房性心动过速伴房室传导阻滞 交界性心动过速和频发室性早搏 防治低血钾 补充电解质以维持平衡 4 禁忌证无尿 高血钾忌用 肾功能严重减退尿少时慎用 除洋地黄中毒外 传导阻滞者慎用 5 用法 剂量急诊常用的钾盐制剂有二 氯化钾或门冬氨酸钾镁 氯化钾常用10 氯化钾溶液 每支1g 10ml 含钾20mmol 静滴一般每次用10 15 溶液10ml 加入5 10 葡萄糖液500ml稀释 慢滴 溶液浓度一般不超过0 2 0 4 为治疗心律失常必要时浓度可加至0 6 0 7 即10 氯化钾10ml 或15 7ml 加入葡萄糖溶液200 300ml 在心电图监护下缓慢静滴 多数病例滴注1 2g可见效 滴注过程如心房率开始减慢 预示有效剂量已接近 心律失常控制后改口服制剂 门冬氨酸钾镁注射液 Potassiummagnesiumaspartateinjection 为10 溶液 每支10ml含钾2 9mmol 还含镁1 75mmol 门冬氨酸参与柠檬酸循环和鸟氨酸循环 对细胞亲和力强 可作为钾离子载体而使钾离子重返细胞内 相当氯化钾1 4量的门冬氨酸钾 即可充分起治疗作用 10 20ml 加入5 或10 葡萄糖液250 500ml缓慢静滴 6 不良反应静滴过量时可出现疲乏 肌张力减低 反射消失 周围循环衰竭 心率减慢甚至心脏停搏 溶液浓度过大可引起局部剧痛 静脉炎 镁盐1 药理作用镁和钾一样同是细胞内最主要的阳离子 人体镁47 分布细胞内 仅0 4 分布于血浆 在各种与能量有关的活动中 镁是ATP的一种辅因子 也是细胞膜Na K ATP酶的辅因子 低血钾时此酶活性降低 除非也补充镁 钾返回细胞内也受到限制 硫酸镁注射后可抑制中枢神经系统 松弛骨骼肌 有解痉 镇静 降颅内压作用 可用于惊厥 子痫 尿毒症 破伤风及高血压脑病等 失钾利尿药过分应用 吸收不良综合征 慢性酒精中毒或其他产生低血钾条件 可致镁缺乏 一般为慢性和发展缓慢 血镁急剧下降