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法院调解申请书范本 欢迎来到，下面是给大家收集的法院调解申请书范本，仅供参考。 请人：姓名(或用人单位名称)性别xxx 地址职务(岗位) 法定代表人职务 委托代理人 被申请人：姓名性别 地址职务(岗位) 法定代表人职务 委托代理人 事由：因(事由)产生争议，申请调解。 调解请求： 事实与理由： 为此，向法院申请调解，请依法调解 (申请人签名或盖章) 年月日 上诉人(原审原告)李xx，男，20XX年生，汉族，农民，住xx县xx镇孔湾村三组。 上诉人(原审原告)李xx，男，20XX年出生，汉族，学生，住址同上。 法定代理人李xx(李xx之父)。 上列当事人的委托代理人李xx，xxxx律师事务所律师。 上列两当事人的委托代理人袁xx，男，教师，住xx县xx中学宿舍。 被上诉人(原审被告)xx县xx镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地xx县xx镇街道。 法定代表人朱xx，商业总店经理。 委托代理人陈xx，江苏xx律师事务所律师。 委托代理人祝xx，男，xx县xx合作社科长，住xx县xx合作社宿舍。 案由：人身损害赔偿 上诉人李xx、李xx不服xx县人民法院(20XX)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。 20XX年10月12日李xx从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李xx、李xx父子被烧伤。经医院诊断：李xx为左上肢、右下肢10%面积烧伤;李xx头、颈、胸、双上肢13%面积烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李xx面部损伤属五级伤残。李xx父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。 尔后，双方就赔偿问题协商未果，李xx、李xx于20XX年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李xx、李xx的诉讼请求后，李xx、李xx不服，向本院提起上诉。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议： 一、商业总店赔偿李xx、李xx经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20XX年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20XX年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。 二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李xx负担50元。 上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 审判长：沈xx 审判员： 在填写下面的申请表前，本人保证已认真阅读并理解了东莞市人民法院庭外和解制度告知书的内容，并对自己的申请承担责任。 我申请第种和
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