痛风的规范治疗.ppt

痛风与高尿酸血症的规范诊疗 痛风是人类最古老的代谢性疾病之一 早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载 多见于社会上层人士 如达官贵族 才子佳人 因此又称之为 富贵病 由于病因和发病机制不清 直到13世纪人们对痛风仍然束手无策 甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致 痛风 最早的描述和化石 1500B C 最早描述了痛风石 公元1679年 荷兰著名生物学家列文 霍克 Leeuwenhoek 用显微镜观察痛风患者关节腔积液时 发现了大量针样的结晶体 后来科学家证实为尿酸钠结晶 概述 代谢性疾病 风湿性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风 占90 继发性痛风 占10 男女之比为10 20 140 50岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女少有发生 20 1 哪些人容易患痛风 肥胖 应酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度 经济收入 社会地位呈明显正相关高血压 动脉硬化 冠心病或脑血管病 糖尿病 尤其是2型 与高尿酸血症有相近的易感基因 病因 原发性 90 特发性酶代谢异常继发性 10 遗传性 Lesch Nyhan综合征 疾病 血液 肾脏病 药物 利尿剂 小剂量水杨酸 化疗药 尿酸在人体的转运 11 遗传因素 酶异常致尿酸合成增加肾小管分泌尿酸减少小管吸收增多肾小球滤过减少后天因素 饮食 嗜食酒肉 生活习性 体力活动过少 发病机制 先决条件和标志 高尿酸血症高尿酸血症成因 高尿酸血症 血尿酸正常范围 男性 150 350 mol L更年期前女性 100 300 mol L高尿酸血症男性 420 mol L 7mg dl 女性 357 mol L 6mg dl 高尿酸血症是痛风的重要生化基础和最直接原因尿酸盐结晶的沉积是高尿酸血症的结果痛风的发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症是引起痛风的危险因素 当血尿酸 10mg dl者 痛风的发病率增加到30 50 但高尿酸血症者仅一部分 15 发展为临床痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症患者只有出现尿酸盐 尿酸钠 结晶沉积 关节炎和 或 肾病 肾结石等时 才能称之为 痛风 高尿酸血症 痛风 同志 高尿酸血症可不等同于痛风哦 三大主要临床表现 急性痛风性关节炎痛风石痛风性肾病 急性痛风性关节炎 痛风的象征 15 夜间或清晨起病 其快如风 其痛如割60 70 首发于第一跖趾关节皮肤发红 发亮 并可导致脱屑 瘙痒发作呈自限性 多于数天后自行缓解全身症状 发热 WBC ESR升高发作诱因 高嘌呤饮食 饮酒 受冷 劳累创伤 手术 精神刺激 表现1 16 受累关节的分布 第一跖趾关节60 70 跖趾关节11 7 掌指 指间关节8 9 踝关节8 7 膝关节3 9 腕关节2 8 其他 表现1 何以第一跖趾关节好发 关节周围血管少承受的压力大局部温度低 何以酒后易发 啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸 何以男性多见 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性 雌激素正好相反 促进肾脏排泄尿酸 痛风石 18 形成因素 血尿酸 600umol L 病程 10年 未治疗 50年代前多见 好发部位 耳轮 关节软骨及其周围特征 淡黄或白色圆形结节 小米 鸡蛋 质地与大小有关 表现2 痛风性肾病 临床20 40 尸检100 20 1 慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润 间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症 表现早期肾小管损害晚期肾小球损害 表现3 2 急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻血尿酸水平更高 多 640 mol L 表现3 3 尿石症 尿路结石正常人发生率 0 01 原发痛风 20 25 继发痛风 35 40 纯尿酸结石 可摄X片可有血尿 绞痛 表现3 少见类型 血尿酸正常性 痛风患者不是痛风 而是假性痛风是高尿酸血症 但检查时正常女性痛风 5 年龄晚 约60岁 男49岁 利尿剂应用 95 高血压 73 肾功能不全 50 可能存在遗传性疾病 表现4 2014年ACR新的痛风性关节炎分类标准 总分 8分可诊断痛风 敏感性92 特异性89 鉴别诊断 化脓性关节炎外伤性关节炎丹毒 淋巴管炎假性痛风银屑病性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎 遗传因素 家族易感性 不可控 环境因素 生活方式相关 可控 最佳治疗方案非药物治疗 药物治疗非药物治疗是基础 贯彻于痛风治疗的全程可能不用降尿酸药物 即使用药也可减少剂量 痛风的治疗 非药物治疗 病人教育 是长期治疗的关键目标 生活方式 保持理想体重 肥胖患者 达到健康的BMI 低嘌呤饮食减少酒精摄入 戒烟戒酒 多饮水 保持尿量避免危险因素 如脱水 摄入过多高嘌呤饮食 特别是白酒 啤酒 红肉和海鲜 及利尿剂的使用 治疗伴发的相关疾病 如高血压 糖尿病 肥胖症等 痛风患者饮食建议 药物治疗目标 迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发纠正高尿酸血症 阻止新的尿酸晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解 逆转和治愈痛风按照痛风自然病程 分期进行药物治疗 急性发作期的治疗 目的 控制急性炎症普通规律 早期 时机比种类更重要 越早越好 发作24小时内 非甾类抗炎药要早期足量使用 首日加倍 本期不宜降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重尿酸突然下降 导致尿酸盐结晶表面溶解 释放 引起二次痛风 转移性关节炎 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 急性发作期的治疗 非甾体抗炎药 NSAID 是急性痛风发作的一线用药 特别是肾功能正常者 服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局 EMA 批准的剂量足量服用 对于有胃肠道禁忌证者 可以选用COX 2抑制剂 如塞来昔布 患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解 同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量或禁用 药物 安康信 2012ACR首选的NSAIDs 消炎痛 布洛芬 扶他林等 急性发作期的治疗 秋水仙碱可作为合并心血管疾病 既往有消化道出血史或正在NSAIDS治疗患者的另一选择 推荐发作后36小时内服用秋水仙碱 目前倾向于小剂量治疗 即起始剂量为1 0mg 1小时后再服用0 5mg 12小时后按预防性抗炎治疗剂量 0 5mgqd或0 5mgbid 直至症状完全缓解 中 重度肾功能不全患者须减量 急性发作期的治疗 糖皮质激素 可有效控制急性痛风性关节炎症状1 2个大关节受累者可予关节腔内注射多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松 0 5mg kg d 不能口服泼尼松者可予静脉DXM或肌肉注射得保松 急性发作期的治疗 初始治疗无效 当初始单药无效 即治疗24小时内疼痛改善 20 或者治疗24小时后疼痛改善 50 换用另外一种药物 或采用联合治疗仍然无效者 可用IL 1拮抗剂 间歇期及慢性期的治疗 治疗目标1 控制尿酸在正常水平所有痛风患者 血尿酸应 360umol l 有痛风石患者 血尿酸应 控制在300umol l 有助于尿酸石的溶解 2 降尿酸治疗应该是终生的 间歇治疗或停止治疗会导致反复发作3 防治 保护已损害的脏器功能 间歇期及慢性期的治疗 降尿酸治疗的时机 经饮食控制血尿酸仍大于9mg dl 每年急性发作在2次以上 有痛风石或有肾功能损害者 间歇期及慢性期的治疗 降尿酸药物的选择 排尿酸药 适用于肾功能正常或有轻度损害 GFR 30ml min 及尿尿酸排出量3 57mmol 24h 不适合使用排尿酸药物者排尿酸药 抑制尿酸生成药 血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类 别嘌醇 奥昔嘌醇 非嘌呤类 Febuxostat 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆 促尿酸肠道排泄药 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 降尿酸药物 抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶 E6 抑制剂 别嘌醇 用法 每次100mg 每日2 4次 最大剂量每日可至600mg 可与排尿酸药合用效果更好不良反应 胃肠道反应 皮疹 发热 肝肾损害 骨髓抑制等 切记有0 1 患者 黄种人 HLA B5801或合用利尿剂者 可发生致死性过敏综合症 致命 死亡率20 剂量大小与风险无相关性 抑制尿酸合成药 黄嘌呤氧化酶 E6 抑制剂 2 非布司他 febuxostat FEB 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂 最近被FDA批准主要经肝脏代谢 极少以原形经肾脏排泄对轻中度CKD GFR30 90mL min 1 73m2 2期和3期 不需调整剂量 对严重CKD 4期和5期 还没有研究对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值用法 40mg qd 国人可从20mg qd起至80mg qd 促进尿酸排泄药 苯溴马隆 立加利仙 用法 常用量25mgqdpo 逐渐增加至50 100mg qdpo不良反应 少见且轻微 少数有胃肠道反应 过敏性皮炎 发热少见丙磺舒 用法 初始剂量为0 25g 每日2次 两周后可逐渐增加剂量 每日最大剂量不超过2g注意事项 大量饮水 4000ml d 碱性药物 小苏打0 5 1天3次 禁用噻嗪类利尿剂 阿司匹林 酒未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药肾结石禁用 促进尿酸分解的药物 尿酸酶 uricase 起效迅速 作用显著适应症 肿瘤溶解综合征 难治性痛风raburicase重组A黄曲霉菌尿酸酶PEG uricase重组聚乙二醇尿酸酶 TNF 拮抗剂etanerceptinfliximabIL 1受体拮抗剂anakinrarilonacept皮下注射全人源IL 1 单克隆抗体canakinumab ACZ885 治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内