Brugada 综合征与致心律失常性右室心肌病的心电图比较.docx

Brugada 综合征与致心律失常性右室心肌病的心电图比较 作者:刘文玲 日期:6/2/2010 9:49:00 AM点击:5727国际循环网版权所有，谢绝任何形式转载，侵犯版权者必予法律追究。Brugada 综合征(BRS)和致心律失常性右室心肌病（ARVC）同属遗传性猝死综合征的范畴，两种疾病的心电图改变均表现在右心导联，从病理机制上看均与右心室有关。而且，有15%患者发生重叠。因此，引起某些临床医生困惑。但是，从临床表现和遗传基础上看，这是两种不同的疾病，心电图特征也不一样。下面就两种疾病的心电图改变进行比较。 Brugada 综合征(BRS)和致心律失常性右室心肌病（ARVC）同属遗传性猝死综合征的范畴，两种疾病的心电图改变均表现在右心导联，从病理机制上看均与右心室有关。而且，有15%患者发生重叠。因此，引起某些临床医生困惑。但是，从临床表现和遗传基础上看，这是两种不同的疾病，心电图特征也不一样。下面就两种疾病的心电图改变进行比较。ARVC与BRS心电图的不同点BRS心电图特征 BRS心电图改变表现为V1，V2导联ST段下斜形或马鞍形抬高，具有多样性、多变性、隐匿性的特点。1.多样性 Brugada 综合征的心电图表现有三型如图1：I型（穹隆型）:下斜型ST段抬高2 mm，T波负向；II型：马鞍型ST段抬高，起始部分抬高2 mm，下凹部分抬高1 mm ，T波正向或双向；III型：马鞍型或下斜型ST段抬高1 mm。2.多变性 Brugada 综合征的心电图ST 段形态呈动态改变，同一患者有时表现为 I 型，有时表现为 II 型，甚至表现为正常。其机制可能是交感神经和副交感神经影响的结果。病例1，男，35岁，阵发性心悸，先兆晕厥2年。超声心动图正常，心电图见图2。2005年9月心电图表现为典型 I 型改变（A），而2005年10月就表现为马鞍型改变（B )。3. 隐匿性 有些BRS患者心电图可能正常，但可以应用钠通道阻滞剂揭示心电图改变，如阿义马林、氟卡尼、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮等如图3。发热和迷走神经兴奋剂也可以使心电图表现出来，某些抗抑郁药物、抗菌素、酒精等均对BRS的心电图有影响。4高位肋间心电图更敏感 胸前导联第二肋间心电图更明显，如图4。正常肋间V1，V2改变不典型，第三肋间和第二肋间呈典型的 I 型改变。ARVC的心电图特征 ARVC的心电图改变包括 Epsilon 波、右胸导联QRS 延长、右胸导联 S 波升支 55 ms 及 V1-V3 T 波倒置。1Epsilon 波（如图5）：2右胸导联QRS 延长: QRS 时程 (V1 + V2 + V3) / (V4 + V5 + V6) 1.2（如图6）。3 V1-V3 T 波倒置（如图7）。ARVC 与 Brugada 综合征的相似点 ARVC 与 Brugada 综合征心电图改变均表现在右心导联，即V1和V2。据病例报道、 Brugada 综合征尸检的病理研究和阿乙马林诱发试验的结果显示，有 15% 的 ARVC 与 Brugada 综合征相重叠。阿乙马林能够诱发BRS的心电图改变，并可使右胸到联 QTc 延长。 阿乙马林也能诱发 ARVC 右胸导联ST段抬高，但右胸导联和左胸导联的 QTc 相当，用药后在 50% 的患者可诱发出 epsilon 电位、典型的右束支阻滞和典型的 QRS 形态改变。 有些ARVC 患者V1-V3 ST 段也可出现自发性抬高，但不同于 Brugada 综合征穹窿样改变。 总之，尽管有些研究者认为BRS属于ARVC，认为是ARVC的早期表现，理由是发现某些BRS患者有右室形态学和组织学改变，并且二者心电图均表现为右心导联的改变，都可发生室性心动过速和室颤。但目前大多数学者认为，BRS患者为原发性心电疾病，是一种心脏结构正常的钠通道疾病。而ARVC有其独特的右室形态学特征，为细胞连接蛋白疾病，因此，二者为不同的两个疾病。心电图也不相同。BRS主要表现为复极异常，而ARVC既有除极异常也有复极异常。 BRS主要表现为V1和V2导联ST抬高，一般不累及V3；ARVC的心电图改变包括V1-V3 T 波倒置、Epsilon波、右胸导联QRS 延长及右胸导联S 波升支 55 ms。从ACC最新研究看钙拮抗剂在糖尿病患者中血压管理的获益 中国高血压患者心血管危险因素调查（CONSIDER研究）初步分析表明，2009年我国门诊高血压患者中15.1%伴有1个危险因素（吸烟、脂代谢异 常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动），34%伴有2个危险因素，48.8%伴有3个以上危险因素。其中，65.5%的患者伴有血脂异常，62.1%伴有糖代谢异常，38.1%的患者吸烟以及21.4%的患者缺少体力活动。然而，这些危险因素在高血压患者中的知晓率低，特别是糖代谢异常，73%的伴有糖代谢异常的患者是在此次研究中被检查发现。因此合并糖代谢异常的高血压患者的综合管理尤为重要。我们从2010年ACC年会公布的几个大型研究来分析一下钙拮抗剂（CCB）在糖尿病患者中血压管理的获益Brugada综合症百科名片 Brugada综合症发现者Brugada 综合症是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重。本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。Brugada综合征多见于男性。Brugada 综合症在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成立，立即植入ICD是防止患者猝死的唯一有效的办法。Brugada综合症是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。病人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的 三联征：右束支阻滞、右胸导联（V1V3） ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合症。Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在3040岁之间。主要分布于亚洲，尤以东南亚国家发生率最高，故有东南亚夜猝死综合症（SUNDS）之称。近年来世界各地均有报道。Brugada综合症的准确发病率尚不清楚 编辑本段发现历史1992年Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出而引起临床注意，在特发性室 Brugada综合症速或猝死中，部分患者心电图可表现为右束支传导阻滞和V1V3导联ST段抬高，但其临床检查均末发现有器质性心脏病，西班牙著名学者Brugada认为这是一种新的特殊类型特发性室速，它不但是中青年患者猝死的主要原因之一，而且是许多过去认为原因不明的特发性室速或室颤的又一重要病因。 1996年日本Miyazaki等将此独特的临床电生理病症命名为Brugada综合征。此后，世界各地报道陆续增多，国内最近亦有零星报道。准确发病率尚不清楚，文献认为占特发性室颤中的4060%。Brugada等认为该综合症的异常心电图及多形性室速的发生与心脏器质性疾病无关。“M细胞”的功能异常、缺如或数目减少可能促使心肌去极、复极的异常，从而产生异常心电图。但Martini3在尸检发现，Brugada综合征虽然没有器质性心脏病的存在，但可能会有隐匿的右室心肌病的存在。故所谓正常心脏性猝死者，其实心脏并不正常，只要有更好的检测手段或方法终究会发现心脏结。 编辑本段临床表现症状表现Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者 Brugada综合症心电图到猝死生还者，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。 美国疾病控制预防中心的回顾分析表明，与冠心病患者的猝死不同，具有Brugada综合征心电图特征的患者，其猝死大多发生在10PM至8AM之间，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，有时心脏病突发或晕厥，发作时心电图监护几乎均为室颤。 心电图表现2002年8月欧洲心脏病协会总结了Brugada综合征的心电特征并将其分为三型： I型：以突出的穹隆型ST 段抬高为特征，表现为J 波或抬高的ST 段顶点2 mm，伴随T 波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离； 型：J 波幅度（2 mm) 引起ST 段下斜型抬高（在基线上方并1 mm) ，紧随正向或双向T 波，形成马鞍型ST 段图型； 型：右胸前导联ST 段抬高 1 mm ，可以表现为马鞍型或穹隆型，或两者兼有。 Brugada 综合征心电图的ST 段改变是动态的，不同的心电图图型可以在同一个患者身上先后观察到，三种类型心电图之间可以自发或通过药物试验而发生改变。Brugada 综合征心电图的ST 段改变具有隐匿性、间歇性和多变性。 编辑本段疾病诊断一般诊断详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。如患者出现典型的I型心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，可诊断Brugada综合征：记录到室颤； 自行终止的多形性室速； 家族心脏猝死史（45岁）；家族成员有典型的I型心电图改变；电生理诱发室颤；晕厥或夜间濒死状的呼吸。 对于和型心电图者，经药物激发试验阳性，如有上述临床表现可诊断Brugada综合征。如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为Brugada综合征，只能称为特发Brugada征样心电图改变。 鉴别诊断下列情况均可引起Brugada 综合征样心电图改变，临床中应加以鉴别。 急性前间壁心肌梗死；右或左束支阻滞；左心室肥厚；右心室梗死左心室室壁瘤；主动脉夹层动脉瘤；急性肺栓塞；Duchenne 肌营养不良；遗传性运动失调；纵隔转移瘤压迫右心室流出道；可卡因中毒；杂环类抗抑郁药过量；高钙血症；高钾血症；维生素B1 缺乏等。在考虑作出Brugada 综合征的临床诊断时必须排除以上情况。 危险分层Silvia等基于心脏骤停的危险提出了以下将Brugada综合征患者分为三组的危险分层策略： A组：高危组，基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史。该组患者应置入ICD。 B组：中危组，基础状态下ST段抬高2 mm，但无晕厥发作史。对该组病人的治疗尚未确定。 C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性（静息基因携带者）或经药物激发试验才出现阳性ECG表现者。该组患者一旦出现晕厥、心悸等症状，就应立即对其重新评估。 编辑本段发病机制遗传学机制Brugada综合征为常染色体显性遗传性疾病。研究认为编码钠电流、瞬时外向钾电流（Ito）、ATP依赖的钾电流、钙-钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础。 1998年Chen等最早证实了编码心脏钠通道基因(SCN5A）的亚单位突变是Brugada综合征的遗传学基础之一。在心室复极早期，由于SCN5A基因突变导致内向钠电流（INa）减少和Ito明显增加，心室外膜与内膜之间Ito的电位差明显增加，从而产生J点的抬高和ST段的抬高。由于右室的心外膜Ito电流比左室心外膜的Ito电流更具优势，因此，心电图表现也特征性的定位在V1V3的右胸导联。2相折返是Brugada综合征发生VT和VF的电生理原因，它与跨壁的复机离散度增大有关，同时也与过早活动触发机制有关。当心室局部某一处内外膜离子流和电位差明显增大时，可引起相邻部位的2相折返，从而诱发VT和VF。 快速心律失常的机制Brugada综合征ST段抬高及诱发室速/室颤的原因尚不清楚。右室心外膜动作电位形成过程中，一过性外向电流似能说明有关机制。细胞电生理研究表明，心内膜和心外膜动作电位（AP）的形态截然不同，即心外膜动作电位复极过程表现为特殊的显著的“尖峰-圆隆形状”，这一变化至少与3种离子流有关，即钠离子内向电位（INa），一过性外向电流（Ito）和L型钙离子流（ICa），心外膜存在Ito而心内膜则无，这种差异使动作电位I相出现切迹，反映在心电图呈J波和J点抬高，而外膜细胞动作电位圆隆消失，动作电位时程缩短，造成心内膜向心外膜方向形成跨壁电流，反映在心电图上则为ST段抬高。由于右心室壁较薄，右心室心外膜AP对心电图的影响较左心室明显，因此往往在V1、V2导联出现ST段的改变。如上述，AP复极状况由多种离子决定，这些离子流的改变可以引起心肌不同部位的电位差，引起复极的明显离散，产生局部再兴奋，这种复极过程中的再兴奋是产生快速心律失常的发生机制或触发因素。 自主神经的兴奋或抑制对ST段下降也有影响，如受体兴奋后L型LCa离子流加大，心外膜AP圆隆恢复，使与心内膜时限相近，内外膜动作电位差异变小，故ST段下降，而受体阻滞剂的作用则相反，使ST段抬高，受体的兴奋与抑制也有相似的作用。另有学者通过晚电位和体表心电图研究提出，右室流出道处心室前壁与间隔区域存在传导延搁，迷走神经兴奋时这种延搁更为明显，这可能与Brugada综合征患者易于在夜间出现室颤有关。 分子生物学机制分子生物学研究已经发现Brugada综合症的发生与钠通道基因突变有关，其发生部位在LQTS3型SCN5A基因位置上，但与长QT间期致尖端扭转性室速的基因缺陷不同，在R/W+T/W通道没有观察到持续的抗失活电流。因此，Brugada综合症与LQT诱发的室速具有不同的分子生物学基础。另据推测，除SCN5A外，还可能存在有其它基因突变，导致动作电位早期Ito活性增加或Ica活性降低，从而引起这种特异的心电图改变和心律失常发生，可见，Brugada综合症的基因具有多态性。不同患者基因突变类型可能不同，但都涉及Ito和Ica的活性改变。 编辑本段治疗治疗策略Brugada综合症的治疗目的在于防止室颤的发生，减少这部分患者的猝死率。理论上，任何基因或药物的干预，只要能减少显著的Ito电流，即能改变心电图异常，但临床研究表明，目前尚缺乏这种理想的有效药物，IA类中普鲁卡因胺、缓脉灵，IC类氟卡胺只阻滞INa+，不改善Ito离子，可重现Brugada综合征心电图特征，甚至诱发室颤，应避免使用。受体阻滞剂也有可能是反指征药物。奎尼丁由于具有抑制迷走神经兴奋的作用，应能阻滞一过性外向电流发生，纠正心电图异常，防止室颤出现，但临床价值尚待研究。实际上，目前唯一有效的办法只有安置植入型心脏除颤仪(ICD）。ICD能及时消除出现的室速或/和室颤，防止猝死发生。 非药物治疗植入型心脏复律除颤器（ICD）：ICD是目前惟一已证实对Brugada综合征治疗有效的方法。国际第2届Bmgada综合征专家共识会议推荐：对有I型Brugada ECG表现的症状性患者如果曾有过心脏猝死发作史，无需再做电生理检查，应接受ICD治疗。患者如果出现相关的症状如晕厥、抽搐或夜间濒死性呼吸，在排除非心脏原因后，可接受ICD治疗。无症状患者有I型 Brugada ECG表现时如