化脑、结核性脑膜炎讲稿.doc

第十章 感染性疾病第三节 结核病四结核性脑膜炎(tuberculous，pleurisy)结核性脑膜炎多发生于3岁以内婴幼儿，常在原发感染结核后一年以内发生，尤其是初次得结核3-6个月最易发生结脑。结脑是小儿结核病最严重的一种类型，不经治疗，100%死亡。若不早期诊断和早期合理治疗，发生后遗症和死亡率高。一发病机理： 1.多由结核菌血行播散所致，是全身粟粒性结核的脑部病变。2.脑实质或脑膜内结核病灶液化溃破，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起。3.极少数可由脊柱、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜所致。二.病理1.脑膜病变：以脑底部最明显。可见脑底部血管多浸泡于渗出物之中，蛛网膜下腔有大量炎性渗出物易在脑底诸池聚集，主要为上皮样细胞、郎格汉斯细胞及干酪性坏死，围绕小血管的细胞漫润尤明显。2颅神经损害：浓稠的渗出物及脑水肿可挤压脑神经引起相应损害，常见、对颅神经障碍的临床表现。3脑部血管病变：早期主要为急性动脉炎，病程长可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。4脑实质病变：结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿，脑回显著变干。炎性病变可从脑膜蔓延到脑实质引起结核性脑膜脑炎。5脑积水及室管炎：室管膜炎或脉络丛炎性病变可使一侧或双侧室间孔狭窄粘连，出现一侧或两侧脑室扩大；导水管狭窄或阻塞可引起第三脑室以上诸室扩张；若纤维粘连阻塞第四脑室的正中孔或外侧孔，可并发不同程度的脑积水。6脊髓病变：炎性病变亦可蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。三.诊断1临床表现及临床分期：结脑起病多较缓慢，但也有骤起以惊厥和意识障碍为首诊的暴发型结脑者。根据临床表现，病程分为三期：(1)早期(前驱期)：约12周，主要症状为小儿性情改变，如原来比较安静的小儿变得烦躁好哭，或以往活泼的孩子变得懒动、少言、易怒等。有结核中毒症状，年长儿可诉头痛，婴幼儿则显示表情痛苦、蹙眉皱额，或双目凝视、嗜睡等。(2)中期(脑膜刺激期)：约12周，因颅内压增高致头痛加剧和喷射性呕吐，嗜睡、烦曝不安或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈强直、克氏征和布氏征阳性、巴氏征亦常阳性。婴幼儿常以前囟膨隆、张力增高为特征。脑神经损伤以面神经瘫痪最常见，其次为动眼神经和外展神经瘫痪，多为单侧受累。尚可出现肢体瘫痪等。(3)晚期(昏迷期)：约13周，以上症状逐渐加重，由意识模糊、半昏迷而进入昏迷状态。或频发阵挛性或强直性惊厩，出现角弓反张或去大脑强直。常有水、盐代谢紊乱。最后终因颅内压急剧增高，导致脑疝死亡。以上分期临床上无明显界限，部分小婴儿可骤起发病，呈暴发型结核性脑膜炎表现，主要特点：起病年龄小，多见于营养不良或急性传染病后；起病急，惊厥及意识障碍为主要首发症状；多有肺部结核病或粟粒性结核病存在；预后不良，病死率高。 小儿结脑的病理变化病情轻重及临床表现分四型：浆液型；脑底脑膜炎型；脑膜脑炎型；脊髓型。2诊断(1)病史：包括结核接触史，既往结核病史，卡介苗接种史，近期传染病史及近期是否有性格改变等。(2)临床表现：凡有结核中毒症状的患儿出现中枢神经系统感染的症状：头痛、呕吐、惊厥、神志改变和眼底改变等，均应疑诊结脑。(3)脑脊液检查：脑脊液压力增高；外观呈清彻透明或呈典型毛玻璃状。生化改变为两高两低：细胞数稍高(50500106L，以淋巴细胞为主)，蛋白量增高，糖和氯化物降低。脑脊液静置1224小时后，可见蜘蛛膜形成，留膜作抗酸染色找结核菌阳性率较高。(4)胸部X线检童：胸片证实有血行播散性结核病，对诊断结脑很有帮助。(5)脑部CT：对于揭示病变部位，观察疗效和评估预后有一定意义。(6)PPD：50%的患儿可呈阴性反应。3鉴别诊断：(1) 化脓性脑膜炎：化脑病变主要在脑顶部，起病较急，脑神经损伤少见，脑脊液检查涂片或培养找到化脓性细菌是重要的鉴别点。(2)病毒性脑膜炎：发病较急，早期脑膜刺激征明显，脑脊液呈无色透明，细胞数和蛋白轻度升高，糖和氯化物正常，脑脊液免疫球蛋白测定及病毒分离有助诊断。(3)新型隐球菌脑膜炎：起病比结脑更缓慢，病程更长，有长期使用抗生素或免疫抑制剂史，颅内压异常升高，头痛剧烈与其他表现不平行，常有视力障碍及视神经乳头水肿，症状有时可自行缓解，脑脊液呈蛋白、细胞分离，糖量显著降低，墨汁染色可找到隐球菌孢体或沙氏培养有隐球菌生长。并发症及后遗症：脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经障碍四.治疗1一般治疗：卧床休息，精心护理，给予营养丰富易消化的饮食。昏迷者给予鼻饲，定时翻身、拍背，预防坠积性肺炎和褥疮，注意眼、口、鼻和皮肤的清洁。2抗结核药物：联合应用易透过血脑屏障的杀菌药，分两阶段治疗。(1)强化阶段：联用INH、RFP、PZA和SM，共3个月。其中INH l525mgkgd，开始12周，INH全日剂量的一半加入10葡萄糖中静滴或缓慢静脉推注，余量口服。(2)巩固阶段：继用INH和RFP或EMB。总疗程：INH 1.52年，RFP 912个月。如不用RFP，则改用EMB，疗程9-12个月。应定期复查脑脊液，待脑脊液正常后继续治疗6个月。3控制颅内压，减轻脑水肿(1)肾上腺皮质激素：能迅速减轻中毒症状，抑制炎症渗出，防止粘连，促进脑脊液循环。早期使用，效果良好，在足量抗结核药的基础上，泼尼松12mgkg(日剂量不超过30mg)，1个月后逐渐减量停药，疗程812周。(2)脱水剂：临床上首选20甘露醇，每次0.5一1.5gkg，快速滴入或静推，每4-8小时一次，2-3天后逐渐减少次数，710日停用。(3)利尿剂：速尿12mgKg静脉滴注，每日2-3次。减少脑脊液生成。(4)侧脑室引流：(5)腰穿放脑脊液减压及鞘内注药，腰穿放液减压对控制颅内压有一定疗效，但目前多不主张鞘内注药，对晚期结脑、治疗效果不佳或脑脊液蛋白3.0g/L考虑有椎管内阻塞者仍可考虑鞘内用药：3岁，INH25mg，地塞米松1mg；3岁，INH 50mg，地塞米松2mg；可酌情每周12次，1020次为1疗程。(6)对症治疗：包括止惊，纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。 思考题：结脑的临床表现、脑脊液特点？1、结核性脑膜炎的病理改变最明显处在：E A、大脑 B、小脑 C、桥脑 D、脑顶 E、脑底2、结核性脑膜炎最常见的类型是：B A、浆液型 B、脑底脑膜炎型 C、脑膜脑炎型 D、脊髓型 E、高颅压型3、确诊结核性脑膜炎最可靠的依据为：E A、PPD试验阳性 B、脑膜刺激征阳性 C、胸部X线有原发结核病灶 D、脑脊液糖和氯化物含量同时减低 E、脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成取其涂片 检菌阳性4、肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的疗程是：D A、2-3周 B、3-6周 C、6-8周 D、8-12周 E、3-6个月第十六章 神经肌肉系统疾病 第三节 化脓性脑膜炎是小儿、婴儿常见中枢神经系统感染，由各种化脓性细菌引起，其临床特征为发热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、前胸隆起、颈项强直，并有化脓性脑脊液变化，病死率5-15%，约1/3幸存留有NS后遗症。6月以下婴幼儿预后严重。一、 病因：1.病原菌：A：新生儿：G杆菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌B族流血性链球菌（我国很少）、肺炎链球菌等。B：婴幼儿：流行性脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。C：儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。2.机体免疫状态：A：新生儿、婴幼儿：机体免疫力低，血脑功能屏障差，患病率高。B：营养不良、恶性肿瘤、白血病、先天性免疫缺陷病者用激素继发感染，这些患儿平常不致病的低致病细菌，也可成为脑膜炎的主要病因。3.先天性畸形：脑脊髓膨大，髓部及脑部皮肤窦边与蛛网膜下腔通连等先天性畸形，各种细菌已进入脑髓而致病。二、发病机理：细菌入血细菌（鼻咽部） 上呼吸道炎、中耳炎、鼻窦炎、肺炎、皮肤脓肿脑部的血管 血脑屏障 病原菌（中耳炎、乳突炎、鼻窦炎）脑膜 脑脓肿、溃破细菌性脑血管血栓形成 发炎 颅脑外伤，脑室分流术（细菌） 三、病理：蛛网膜和软脑膜普遍感染，现有充血、水肿，随后急性渗出，在整个脑组织的表层和顶部都覆盖一层脓性液体。不同病原菌所引起的脑膜改变部位不同。（一般了解）四、临床表现：不同病原菌所致的脑膜炎，临床表现大致相似。轻：高热、头痛、呕吐、烦躁、神萎、症状 重：谵忘、昏迷、惊厥、呼吸困难、也可急骤起病。体征：颈项强直、克氏症、布氏症、巴症（+），前囟饱满、隆起，严重中枢性神经麻痹和肢体瘫痪，有脑病发生时，心率下降，血压升高，瞳孔两侧不等大，对光反射迟钝，呼吸不规则呼衰。新生儿和幼婴儿骨缝未闭，颅高压症状可不明显，又因机体反应差，表现为体温不升，神萎不食，面色灰白，并发败血症时，并有黄疸存在。典型临床表现可简单概括为三个方面： 1.感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意 识障碍。随病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。 2.颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前卤饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。 3.脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。五、实验室检查 1.脑脊液：压力升高，外观混浊，脓样（米汤状）。常规：wbc升高，大于1000106/L以上，也可高达数万，以N为主。生化结果：蛋白升高，糖含量降低，氯化物降低，涂片找到病原菌，细菌培养（+）。2.其它培养：（）血培养：不一定取得阳性结果，但对每一侧脑膜炎患儿，尤其是新生儿、婴幼儿，血培养是确诊病症的主要检查。 （二）血象：wbc升高，2040109/L N为主，80-90%，严 重感染wbc降低（三）皮肤淤斑、淤点找菌：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法 六、影像学检查：头颅超声波： 脑室扩大，硬膜下积液。CT 核磁共振：脑水肿、脑膜炎 脑室扩大，脑室管膜炎、硬膜下积液、脑梗塞等。七、并发症和后遗症： （）硬脑膜下积液： 机理略1长期发热，脑脊液检查为正常而体温持续不退，或 体温下降后再升高者 2前囟持续隆起，或前囟转为正常后复又隆起者。 3症状好转后，又重复出现惊厥等症状 有人认为，新生儿和婴幼儿并发本症多见，常规作硬膜下穿 刺，涂片找细菌，对明确脑膜炎病原有帮助。（二）脑室管膜炎 （三）脑积水 （四）脑性低钠血症：水中毒，意识障碍加重，昏迷，惊厥。（五）其它神经系统损害：失明、失听，继发性癫痫和智能障碍。八、诊断：早期诊断，及时有效记录对发热，具有任何神经系统症状和体征的病人，及早进行脑脊液检查，以明确诊断。1. 早期：脑脊液完全正常，细菌培养：阳性，怀疑此病，在12-24小时，再次复查脑脊液。2. 有颅高压的患者，先给甘露醇减压后1小时在行腰椎穿刺，以免发生 脑疝。 3. 用抗生素治疗后的化脑，脑脊液检查不典型：wbc不高， 以淋巴细胞为主，糖含量正常，涂片及培养（-），应结 合病史、临床综合考虑。九、鉴别诊断： 1.流脑：虽于化脑相似，但本病有流行性，法定为传染病，主要靠流行病学资料和细菌学检查结果，如病人表现有瘀斑，则流脑可能性大，瘀斑涂片查细菌有助于明确诊断。2.病毒性脑炎：感染中毒症状不重，脑脊液细胞数不多，除早 期中性粒细胞升高外，以淋巴升高为主，糖正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查（-），脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。3.结核性脑膜炎：除婴儿外，起病慢，有结核接触史及其它部位结核病灶，脑脊液中细胞数不多，且以淋巴细胞为主，糖含量降低，蛋白质升高，普通细菌检查（-），TB菌检查阳性。十、治疗（一）抗生素治疗：1用药原则：静脉用药，药早、剂量足、疗程够2病原菌未明确的抗生素选择：应选择对肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌都有效的抗生素第三代头孢菌素：头孢噻肟200mg/kg.d, 头孢三嗪100mg/kg.d,疗效不理想可联合使用万古霉素40mg/kg.d,对内酰胺类药物过敏的患儿，改用氯霉素100mg/kg.d。3已知病原菌明确的抗生素： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌：第三代头孢菌素+氨苄青霉素等； 第三代头孢菌素或氨苄青霉素+氯霉素 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌：氨苄青霉素+庆大霉素； 第三代头孢菌素+新青霉素。4用药治疗时间：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天，脑膜炎 链球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌脑膜炎应21天以上。（二）肾上腺皮质激素使用激素对脑水肿和脑膜粘连有一定作用，急性期给于，一般多用静脉滴注地塞米松0.6mg/.d，分四次，2-3天（三）并发症治疗：1.硬脑膜下积液：积液多时应反复穿刺放液，一般一侧每次不超过30ml，双侧小于50-60ml，以免颅压骤降引起休克，多次穿刺手术摘除束膜，硬脑膜下积液，局部冲洗，注入适量抗生素，PC 0.5-2万单位，新青霉素50mg，氨苄青霉素50-100mg，庆大霉素0.1-0.3万U。