医院工作制度.doc

医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加技师管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次慢性患者可3天记录一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。医 嘱 制 度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚。医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。查 房 制 度一、科主任、主任医师查房每周l2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 以纠正，听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周12次，由各科主任、护士长安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。值班、交接班、听班制度一、医师值班交接班制度（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。（二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。（三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。（四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。（五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。（七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。（八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。（九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（十）值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（十一）值班医师负责值班室的清扫。二、听班制度（一）各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。（二）听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。（三）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。（四）听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。三、有关科室值班交接班制度（一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗坚守岗位，不得擅离职守。（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。查 对 制 度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。二、有关科室查对制度（一）检查科室查对制度1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。（二）放射线科查对制度1检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。（三）理疗科及针灸室查对制度1各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。（四）药房查对制度1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3发药时，实行“四查、一交代”：（l）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；（2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4） 查对姓名年龄；（5） 交待用法及注意事项。处 方 制 度一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。 新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。差错、事故登记报告处理制度一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。出、入院制度一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。四、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。转院、转科制度一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理， 待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。业务学习制度一、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查落实。二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。三、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。四、业务学习要实行签到制度。五、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩年终考核予以参考，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。各级医疗人员去向报告制度一、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。二、分管门诊主任（诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其它门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。氧气瓶管理规定一、氧气瓶属于医疗器械固定资产范围，发放及使用均按照固定资产管理的有关规定进行。二、使用氧气瓶的科室应按照实际需要领取氧气瓶，并按使用规定进行妥善保管及存放。三、氧气瓶作为使用科室的固定资产，记入该科室的固定资产帐，医疗设备管理科每半年与使用科室进行一次对帐。四、使用科室根据需要增减氧气瓶数量时，必须先到器械仓库办理出入库手续。五、使用科室如因管理不善而丢失氧气瓶，责任者必须按照有关固定资产赔偿制度进行赔偿。保健科工作制度一、负责医院职工的体检、保健工作。医院职工疾病的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由保健医师根据病情和有关规定处理。二、负责检查督促全院职工严格执行公费医疗制度。三、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。四、积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常开展宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。五、承担和指导本院和地段的多发病、传染病的预防工作，做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离工作，定期下科室进行检查督促。六、做好地段妇幼保健工作和计划生育宣传、技术指导和妇女病的普查、普治工作。七、搞好本院职工门诊病历和住院病历工作，完善职工病案管理。计划免疫工作制度一、凡参加预防接种的工作人员要明确目的，具有高度的责任心、严格的科学态度，掌握免疫程序、制品性质、接种方法、途径和禁忌证以及反应的观察、处理方法，以确保工作质量。二、接种前详细询问病史，凡有禁忌证者一律不得接种。三、接种对象、部位、方法、剂量、次数、间隔时间应严格按有关说明或上级主管部门规定执行。四、接种时要严格执行无菌操作，实行一人一针一管。卡介苗接种器具专用。五、生物制品的运输和保存应按说明执行，凡不符合要求的生物制品一律不准使用。安瓿启开后应按规定在允许的期限内用完。六、做好登记、统计、总结工作，及时报区防疫站计免科。七、每年组织本辖区计划免疫工作的检查评比工作。孕产妇围生期产后家庭访视制度一、根据产后访视卡要求，定期到产妇家中进行访视。二、接卡后于二十四小时内进行第一次访视，一周后及分娩后第二十八天分别再访视一次。三、访视内容：产妇：观察体温、血压、乳腺、子宫复旧、会阴、恶露、大便等情况是否正常。婴儿：观察体温、体重、喂养、吃奶、口腔、皮肤、脐部、大便等有无异常变化。四、医务人员应认真负责，细致观察产妇及婴儿围产期内的变化情况，发现异常应及时处理。必要时嘱其到医院检查治疗。五、注意消毒隔离，防止交叉感染，检查所用的医疗器械和物品，要定期进行严格的消毒处理。六、认真填写产妇及婴儿访视记录报表，按时参加县妇幼保健站例会。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换用具应消毒。九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。病房消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒12次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。注射室消毒隔离制度一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个每平方厘米。四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个每立方米。五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次细菌总数不得超过200个每立方米。四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1223处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg（）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品应符合无菌操作要求。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个每立方米。手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面12次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过 500个m3，以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于 75酒精中，30分钟后使用。七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100。八、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。 特殊感染病人手术间的处理规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标记。二、工作人员进人手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后， 再高压灭菌。五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培养，细菌总数5个/每平方厘米 。 产房消毒隔离制度一、分娩室要求无尘，环境清洁、空气新鲜。每周大扫除，室内空气、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于5/每平方厘米，空气培养应少于 200个每立方米。二、每日通风两次，每日紫外线照射一小时，紫外线强度每季度监测一次，有记录。三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把，擦地面1一2次。四、拖把、抹布分区专用，设有标志。五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗凉干再用。七、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手捅等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。八、持物筒、持物镊、敷料缸。器械盘冲洗用品，每周进行二次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。九、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须具有灭菌日期。十一、餐具每次使用后应清洗、消毒，方可再用。十二、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。十三、病人便器应固定使用，用后刷净、消毒。新生儿室消毒隔离制度一、新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标志、室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。二、正常新生儿室每日通风 2次每次 152O分钟，保持空气新鲜，室温应保持在2426，湿度为5566之间。三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒（婴儿抱出喂奶时照射），每月进行空气培养，细菌总数不超过200个每立方米。四、新生儿被服、尿布、洗澡手巾等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格消毒处理后方可使用。五、新生儿床套，每周更换二次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次喂奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手，喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。七、新生儿室注射器，宜推广用一次性注射器。八、新生儿暖箱每周二次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃面一次。九、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不应有眼炎、脐炎、脓疮等。门诊消毒隔离制度一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液每日更换一次。二、门诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。口腔科消毒隔离制度一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行煮沸消毒或高压消毒，未经消毒的器械，不准给第二个人使用。二、污染的敷料、棉球、每日进行焚烧处理。三、病人用的漱口杯每用一人次后，要用1：200的“84”消毒溶液，浸泡30分钟后方可再用。放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。脏物焚烧消毒隔离制度一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧处理。二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧。三、保待焚烧点环境卫生，送去脏物污物，要及时进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧点进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。四、焚烧人员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。垃圾污物处理消毒隔离制度一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有