南京市生育保险报销流程.doc

南京市生育保险报销流程灵活就业人员2010年09月30日前以城镇职工身份参加生育保险和(或)以灵活就业人员身份参加医疗保险的连续缴费年限视同为生育保险缴费年限，单位参保和灵活就业参保两种身份转接，且连续缴费的，两种缴费期互认。?从灵活就业人员转为城镇职工，凡是分娩前10个月连续缴费的，按照城镇职工生育保险待遇享受; ?从城镇职工转为灵活就业人员，凡是分娩前10个月连续缴费的，按照灵活就业人员生育保险待遇享受。 第四条 就医流程 1、产前检查、产前并发症、中期妊娠流(引)产、分娩或产后4个月内并发症的就医流程 符合享受生育保险待遇的女参保人员首次建孕产妇保健册(卡)时，应按以下步骤进行: 第一步:生育保险登记 办理地点:具备建孕产妇保健册(卡)资格的生育保险定点医疗机构携带材料:?社会保障卡或市民卡;?结婚证;?社区居民委会出具的符合计划生育的相关证明;?如生育第二胎的还需提供批准再生育一个孩子生育证。 办理流程:由首次建孕产妇保健册的生育保险定点医疗机构审核其享受条件及携带材料，确认符合享受生育保险待遇的，在生育保险系统中进行生育保险登记，并确定2家生育保险定点医疗机构作为本人的生育定点医疗机构。1家为孕前期建孕产妇保健册(卡)进行早期产前检查的医院(须为登记医院)，另1家为孕后期建孕产妇保健册(卡)进行晚期产前检查并分娩的医院。注意事项:?女参保人员首次建孕产妇保健册(卡)时可根据自身情况及“生育保险定点医疗机构”(见“生育保险定点医疗机构一览表”)的服务范围选择2家作为本人的生育定点医院，定点医院一经登记确定不得随意更改。?建孕产妇保健册(卡)后的相关产前检查费由生育保险基金按规定支付。第二步:孕前期产前检查 就诊地点:本人登记的孕前期产前检查生育保险定点医疗机构携带材料:社会保障卡或市民卡、孕产妇保健册(卡)结算流程:孕前期产前检查费中需个人自付自理部分，由个人承担;需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。注意事项:?女参保人员在选定的生育保险定点医疗机构挂号时，须主动出示本人社会保障卡或市民卡、孕产妇保健册(卡)。?在孕前期产前检查期间发生产前生育并发症或流(引)产的，须在本人登记的2家生育定点医院中任选1家进行治疗或手术，发生的费用中需个人自付自理部分，由个人承担;需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。?当月需处于正常缴费状态。?如建孕产妇保健册(卡)时未做生育保险登记的，需在进行产前检查之前挂号时告之医院，并补做生育保险登记，未登记前发生的费用由个人自理。 第三步:孕后期产前检查(同第二步:孕前期产前检查)第四步:分娩及产后4个月内并发症(同第二步:孕前期产前检查)2、早期妊娠流产(自然流产)、放置(取出)宫内节育器、输卵(精)管绝育及复通的就医流程 女参保人员持本人社会保障卡或市民卡、结婚证，选择1家生育保险定点医疗机构就诊，同时进行生育保险登记。定点医疗机构对参保人员是否享受生育保险待遇资格进行确认。参保人员完成手术结帐时，只需向定点医疗机构支付自费费用，其余符合规定的计划生育手术费用，由市医保中心与定点医疗机构按规定结付。 注意事项:参保人员计划生育手术后并发症所发生的医疗费用，以及计划生育手术外的妇科和其它疾病的治疗费用，按基本医疗保险规定结付。第五条 生育津贴、一次性营养补助费申领流程 携带材料:申领生育津贴的:?填写南京市生育保险待遇申报表;?结婚证原件;?独生子女证原件或当地计划生育部门出具的初婚初育证明(生育第二胎的需提供批准再生育一个孩子生育证原件及复印件);?出院小结复印件;?本人的市民卡复印件(需先开通银行帐户功能)。 申领流(引)产津贴的:?填写南京市生育保险待遇申报表;?结婚证原件;?出院小结复印件或病假条复印件或疾病诊断证明复印件;?本人的市民卡复印件(需先开通银行帐户功能)。 办理流程:女参保人员在分娩或流(引)产后一年内(分娩的需在产假结束后)，携带以上材料，每月1-10日(遇节日顺延)到市医保中心办理生育津贴、一次性营养补助费的申领手续。医保中心审核材料后，确认符合享受生育保险待遇的，按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入本人的市民卡。生育津贴按月发放，分娩或流(引)产当月开始享受。 第六条 异地分娩或异地实施计划生育手术的备案 女参保人员或男参保人员配偶(无业)需在异地分娩或异地实施计划生育手术的，应在分娩或实施计划生育手术前申请，填写南京市生育保险异地就医审批表到市医保中心备案，经审核批准后方可在异地就医。 按规定在当地选择一家生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构，其发生的费用，按照相关规定作零星报销处理。第七条 零星报销的项目及报销流程 符合下列情形时，采取零星报销方式按定额结算: 1、男参保人员配偶(无业)的产前检查、分娩及流(引)产;2、中断或未足额缴费、参保人员劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，并补足欠费及滞纳金的，中断期间的产前检查及分娩、流(引)产;3、女参保人员在领取失业救济金期间(以就业登记证核定时间为准)的分娩及计划生育手术; 4、异地分娩及计划生育手术; 5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施的计划生育手术;6、以灵活就业人员身份退休的女参保人员实施取出宫内节育器或流(引)产手术。 就医流程:以上情况发生的相关费用全部由个人现金结算。携带材料:申领生育津贴的:?填写南京市生育保险待遇申报表;?结婚证原件;?独生子女证原件或当地计划生育部门出具的初婚初育证明(生育第二胎的需提供批准再生育一个孩子生育证原件及复印件);?出院小结复印件;?住院票据或门诊票据原件;?本人的市民卡复印件(需先开通银行帐户功能)。 申领流(引)产津贴的:?填写南京市生育保险待遇申报表;?结婚证原件;?出院小结复印件或病假条复印件或疾病诊断证明复印件;?住院票据或门诊票据原件;?本人的市民卡复印件(需先开通银行帐户功能)。办理流程同第五条。 注意事项: 1、男参保人员配偶(无)报销还需提供街道(乡镇村)出具的无业证明;2、女参保人员在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手术的，报销时还需提供本人就业登记证原件及复印件; 3、参保职工到异地分娩或实施计划生育手术的,还需提供已备案的南京市生育保险异地就医审批表。 生育保险零星报销待遇表 单位:元三级 二级 一级 医院等级 女 男 女 男 女 男 生育项目 顺产 2600 1300 2200 1100 1700 850 分助娩产 3000 1500 2500 1250 2000 1000 娩 剖宫产 4200 2100 3700 1850 2900 1450 早期妊娠流产 300 150 300 150 300 150 中期妊娠流产 1500 750 1200 600 1000 500 计宫内节育器放置术 200 200 200 划生宫内节育器取出术 160 160 160 育 定宫腔镜取环 480 440 额支皮下植埋(取出)术 200 200 200 付标准?24周 400 200 400 200 400 200 产前检查 ,24周 600 300 600 300 600 300 女职工非分娩当次住院发生并发症时(参照结算办法附表一)，费用达到或高于定额标准的，按定额800 600 600 结算，患两种及两种以上并发症的，再增加一个并发症定额。费用不足定额的，按实结算。 第八条 转院转诊流程 女参保人员如因病情需要或生育保险定点医疗机构条件所限，需转院治疗的，须由转出定点医疗机构副主任以上医师或科主任签署转院意见，经转出定点医疗机构医保办审核同意并盖章后在医院生育保险系统中予以调整，转院证明由转出定点医疗机构医保办留存备查。 第九条 生育保险基金不予支付的项目 (一)下列情形发生的医疗费用，基金不予支付: 1、就医时未按规定使用社会保险卡或市民卡; 2、非本市生育保险定点医疗机构就诊(抢救除外); 3、在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术; 4、治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等; 5、计划生育手术并发症; 6、新生儿的医疗费用。 (二)下列情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费，基金不予支付: 1、违反国家、省、市计划生育政策规定; 2、非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的; 3、异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的; 4、交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止，有第三方赔偿责任的;5、不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。 女方无生育保险异地分娩 生育保险本属于典型的地方险种，各地差异很大。虽然 2011年7月施行的社会保险法第六章第54条规定:用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。 具体