厦门市中医院医疗缺陷标准.doc

厦门市中医院医疗缺陷标准1、科室管理工作：在医疗活动中，医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果；病人住院常规检查入院后3日内未完成者；普通病例未做到3日内确诊者；一般病例未由主治医师确诊者；疑难病例未由副主任医师或主任医师确诊者；重大疾病或特殊病人未进行会诊讨论确诊者；残废手术未报告医务科、主管院领导审批者；危重病人缺书面交接班者；归档病案排列顺序错误；辅助检查报告单粘贴不规范或粘贴顺序错误；病人住院期间缺科主任查房者（24小时内入出院或死亡的除外）；病人住院7天未明确诊断或实施重大诊疗措施未组织科内或全院会诊讨论者；非本专科疾病诊断不明时，未请相关专科医师会诊者。非本专科疾病诊断不明时，未请相关专科医师会诊并造成延误诊治者；擅自实施非本专科手术者；住院病人病案管理不善，被盗或遗失造成病案不完整者；科室每月未进行质量自评；科室每月未进行医疗差错自查；有效投诉。 2、 辅助检查：申请单书写有缺陷的，遗漏项目者；异常辅助检查结果未在病程记录中分析讨论者。极危值分析与处理不力，没有向上级医师报告，没有书面告知病人详细。3、知情同意：病重病人缺病重书面通知单；病情较重、估计预后可能不佳、情况特殊而未进行告知者；自动出院缺患者签字者。知情同意书不完整缺项较多；告知不及时，造成病人不满。病危抢救病人缺书面病（重）危通知单者；特殊检查、治疗缺病人同意签字者；麻醉病人缺麻醉同意书者；病人手术缺手术同意书者。4、病程记录：缺上级医师查房记录者；新入院病人缺连续3天病程记录者；危重病人24小时内无病程记录者；病重病人2天无病程记录者；有抢救医嘱，病程缺抢救记录者；危重病人缺副主任医师查房记录者；疑难病人缺副主任医师查房记录者；手术病人缺术前小结者；手术病人术前缺上级医师查房者；手术病人缺术后连续3天病程记录者；有输血，病程缺输血记录者；连续住院30天病人缺阶段小结者；转科病人缺转出记录者；转科病人缺转入记录者；死亡病例缺死亡抢救记录者；死亡病例缺死亡讨论者。病程记录未在查房后12小时内完成者；诊疗操作后12小时内未完成记录者；病例讨论后24小时内未完成讨论记录者；抢救记录未于病人抢救后6小时内完成者；重要检查治疗、更改治疗方案未在病程记录中记录分析者；使用贵重药物未告知病人者；修正诊断缺上级医师查房认定签名者；疑难病例未及时邀请会诊，但未影响治疗者；病人会诊，病程缺会诊记录及执行会诊情况者；转科记录缺副主任医师签名者；缺出院前一天病程记录者；出院前一天病程记录缺上级医师签名者。5、临床科室：应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内，急诊会诊10分钟内未到申请科室者；未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗影响者；体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对必要的辅助检查不及时而导致误诊者；未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，导致误用过敏药物；申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；检查治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；伤口、体腔内引流条（管）未适时取出者。拒收、推委病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺，内窥镜检查等），未按常见疾病基本诊疗规范进行，发生感染等并发症；各种检查或术中误伤重要组织、器官者；因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准确，而轻率地实施手术者；外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；体腔或软组织内滞留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者；病理标本丢失，影响诊断治疗者；错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、病床号、药名、剂量、用法、部位）已执行；对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知或电话不及时参加会诊、抢救者。6、麻醉科：麻醉医师术前一日未查看病人者；大中型手术未实施术中监护者；术后12小时未完成麻醉记录者；麻醉不全，严重影响手术进行者；急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者；术后麻醉医师未访视病人者。手术后病人生命体征不稳定，未在手术室稳定生命体征即送回病房者；低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房者；因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤者。麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；麻醉科医师因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；因麻醉科医师穿刺未按正规操作造成气胸者；麻醉科医师不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者；麻醉科值班人员无故停止、拖延或推委手术，或擅离职守影响手术按时进行者。7、医技科（包括放射、超声、心电图、脑电图、乳透）：检查报告书写不规范的，遗漏项目者；检查报告遗漏检查者签名者；检查报告遗漏诊断者；出具假检查报告者；危重病人放射检查20分钟内未出结果者；危重病人B超检查未在现场出结果者；危重病人心电图检查未在现场出结果者。放射科未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；放射科错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需重新检查者；X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料者；因技术原因致使重要特殊检查失败者；诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。功能检查科因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出错误报告者；检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者；未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者。放射科因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；X光显示不清楚，因责任或技术水平导致重大病情遗漏、误诊；配错显影液、定影液造成废片者；因责任心不强，对机械设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；不按操作规程导致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。功能检查科错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；图象与诊断不一致者，且发出了错误报告；诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。8、检验科（包括检验、病理、血库）：标本编号错误或错写姓名，并已发出报告者；收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者；排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本者；标本丢失或干腐，影响诊断，发错血而未输入病人体中者；收到危重、抢救病人的输血申请单后，30分钟内无故未供血而影响抢救者；因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200ml以上者。危重病人常规化验未在30分钟内出结果者；检验科普通检验无故未按规定时间发出报告者；使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。病理科切片染色不良造成无法诊断者。血库损失血标本需重新抽血者；血瓶（袋）上标签填写错误（姓名、血型）或贴错标签，已发出但未使用者。检验科所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本者；贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，造成部件损坏者；急诊检验无故未按时报告影响诊断治疗者；因污染造成假阳性，影响诊断和治疗者；病理科因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断者；主要诊断错误导致临床诊断延误者；快速冰冻切片术前提前一天通知后，因准备不周，影响诊断治疗者。血库血交叉试验错误已发出报告者；错发血并已输入病人，但及时发现处理者。所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误、治疗者；因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；病理报告发出前，遗弃病理标本，致无法作出诊断结论，但对诊断治疗无影响者；病理科因校对不仔细，出现包埋蜡块错误而延误诊断，影响治疗者；血库因全血、血液成份的储存不符合要求，影响质量而导致严重输血反应者；交叉试验错误导致错输血型者；错发血型并已输入病人者。9、药剂科：处方未经执业医师签名而调剂者；未对处方合法性进行审核者；未对处方用药适宜性进行审核者；未在已调配的处方签药师姓名者；发出药品未注明病人姓名、药品名称、用法、用量者；发出药品时未对病人交待与指导者；发现不规范处方或不能判定其合法性而擅自调剂者；不合格处方药房发出药者；发现严重药品滥用和用药失误未按规定报告者；调配非当日开具的处方，未经医师再次签名者；膏、粉、片剂药物制作不符合要求，或药物发霉变质者；自制注射剂混有杂质，或有输液反应，但未引起严重后果者；未审核处方用药与临床诊断的相符性、剂量、用法、剂型、给药途径、重复给药与否者；对存在安全问题时未进行记录及签名者。未进行“四查十对”者；擅自更改或者配发代用药品者；毒麻精神药品未按规定管理或帐物不符者；药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签者；因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者；处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；临床供药不及时而影响诊断治疗者。急救处方未立即配发而影响抢救治疗者；配制大输液含有杂质，致病人使用后有严重输液反应者；毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效；投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者；麻醉精神药品建立“五专”管理不到位；建立药物不良反应监测制度不到位；普通处方、急诊处方、儿科处方保存未满1年者；医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存未满2年者；麻醉药品处方未满3年者；处方保存期满后，未经院主管领导批准、备案销毁者。注有“急”字的危重病人的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；凡配制大输液含有杂质，致病人使用后有严重输液反应者；毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；因保管不善，造成药品或中药饮片发霉、变质、过期和失效；投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者；临床药师审发不慎，造成不良反应。10、护理工作（包括手术室、产房、供应室）：护理违章操作而增加病人痛苦者；查对医嘱时及时发现，尚未执行者；停止医嘱漏执行，无不良后果者；漏注射、漏发口服被发现者；各种记录不准确，但未影响诊断治疗者；标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；无菌技术操作不熟练，造成病人轻度感染者；病危病人无护理计划者。器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染者；手术室因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者；手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡者。护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者；擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果者；违反无菌技术操作，造成病人严重感染者；静脉输液外漏造成组织坏死33cm以上者；护理不当发生坠床、窒息、昏倒者；因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果者。手术室因交接班不严而误用未消毒物品者；手术室接送病人或手术前、后坠车、坠床者。错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者；错服、多服或少服药物、延后或提前两小时服药者；漏做皮试或观察结果，需再做者；错做或漏做各种临床处置者；采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或错加抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重采血者；发生二度以下褥疮、烫伤，经治疗痊愈，未造成不良后果者；错发、漏发各种饮食，对病情有一定影响者；术前应禁食而未向病人交代，延误手术者；未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查者；手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊断者；由于手术物品准备不全，影响手术，未造成不良后果者；供应室错治疗包或包内遗漏主要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良者；损坏或丢失重要标本，需重新采集者。手术室主要器械、药品准备不全，影响手术进行者；护理不当发生窒息、晕倒，造成不良后果者。体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）；手术病人因体位或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡者；因责任心不强，用热水袋造成轻度灼伤者。未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者；错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者；将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者；血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者；静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，而面积小于33cm；发生二度以上褥疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者；错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致新生儿错抱者；接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者；无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者；擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者；错用、漏用关键性药物，造成明显后果者；对生活不能自理的病人，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者；手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者；未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响诊疗工作者。手术室因未严格查对，术中输错血或用错药者；接送病人或手术前、后坠车、坠床者；因交接班不严而误用未消毒物品者；病理标本丢失，影响诊断治疗者；值班人员无故停止、拖延或推委手术，影响手术按时进行者。11、诊疗工作：主要疾病诊断错误，导致延误治疗；疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；未及时实施关键性检查措施而延误诊断；治疗原则和关键治疗措施错误者；处置失误或用药不当造成病人严重痛苦或损害者；重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加病人痛苦者；住院过程中病人病情恶化，医师未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果者；抢救不及时导致延误抢救时机者；错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误者；需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果者；抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果者；抢救过程中操作不当造成重要脏器损害者；无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染者；因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染者；违反手术分级管理制度，越级手术造成不良影